李艷 劉杰 劉艷春 王士娥 王雪哲 張顯英

隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）的建立和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)及新生兒急救技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒搶救成功率與存活率明顯提高，但由于早產(chǎn)兒全身組織器官功能發(fā)育尚未成熟，隨之而來早產(chǎn)兒追趕期生長面臨生長發(fā)育偏離的情況，如姿勢異常、語言、運(yùn)動功能落后，精神發(fā)育滯后等，已成為備受關(guān)注的焦點(diǎn)。延續(xù)性護(hù)理(continuing nursing care or transitional nursing)是為患者提供一種延續(xù)性、質(zhì)量保證的治療性服務(wù)，是一種從醫(yī)院到家庭/社區(qū)不間斷地提供治療性護(hù)理服務(wù)，是住院護(hù)理服務(wù)的延伸，應(yīng)對的核心是患者在轉(zhuǎn)移期的健康問題和健康需求[1-2]。因此對早產(chǎn)兒住院期間實(shí)施早期發(fā)育支持護(hù)理[3]，出院后及時(shí)給予延續(xù)護(hù)理，是改善預(yù)后、提高其生存質(zhì)量的先決條件。本研究旨在探討優(yōu)化延續(xù)性早期發(fā)育支持護(hù)理對早產(chǎn)兒生長發(fā)育的影響，現(xiàn)報(bào)告如下 。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年1 月—2020 年1 月收住滕州市中心人民醫(yī)院NICU 的早產(chǎn)兒143 例，按照組間基線資料可比的原則， 分為觀察組72 例和對照組71 例。納入條件:均符合早產(chǎn)兒診斷標(biāo)準(zhǔn)；胎齡29～37 周，且出生體質(zhì)量1500～2500 g 的早產(chǎn)兒；無窒息史；主要監(jiān)護(hù)人為母親，精神正常，有溝通交流能力。排除條件:合并先天畸形或遺傳代謝性疾??；重度新生兒缺血缺氧性腦病；新生兒出生1 min Apgar 評分＜ 6 分；母親妊娠期合并重度貧血、重度子?jì)够蚱渌囟燃膊?；家長拒絕合作；腦室內(nèi)出血Ⅲ～Ⅳ級；早產(chǎn)兒無法參與整個(gè)過程的研究。觀察組中男37 例，女35 例；胎齡31.35±2.15 周；出生體質(zhì)量1865.36±136.23 g；Apgar 評分8.73±1.22 分。對照組男36 例，女35 例；胎齡31.36±2.17 周；出生體質(zhì)量1865.35±136.22 g；Apgar 評分8.74±1.24 分。兩組性別、胎齡、出生體質(zhì)量及Apgar 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得本院倫理委員會論證批準(zhǔn)，且早產(chǎn)兒母親知情同意參加本次研究。

1.2 方法

對照組給予早產(chǎn)兒常規(guī)治療護(hù)理。觀察組在早產(chǎn)兒常規(guī)治療護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施優(yōu)化延續(xù)性早期育支持護(hù)理。首先組建延續(xù)發(fā)育支持護(hù)理小組,由8 名成員組成，包括 ：護(hù)士長副主任護(hù)師擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)發(fā)育支持護(hù)理專題培訓(xùn)及方案構(gòu)建，新生兒科主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)診療評估，副主任護(hù)師4 名負(fù)責(zé)全程督導(dǎo)實(shí)施，康復(fù)師、心理咨詢師負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施及資料收集。入院24 h 內(nèi)實(shí)施早期發(fā)育支持護(hù)理至出院前2～3 d，建立延續(xù)性早期發(fā)育支持護(hù)理方案[4]。每月門診隨訪1 次，進(jìn)行現(xiàn)場評估和干預(yù)。具體工作內(nèi)容如下：

（1）全面評估早產(chǎn)兒生長發(fā)育需求：根據(jù)患兒的胎齡、出生體質(zhì)量、分娩方式、Apgar 評分、有無窒息、顱內(nèi)出血、黃疸、低血糖、新生兒主要并發(fā)癥以及母孕期疾病、父母年齡、文化程度、職業(yè)等進(jìn)行全面評估［5］，根據(jù)母親角色適應(yīng)度、早產(chǎn)兒發(fā)育的需求，制定個(gè)性化延續(xù)發(fā)育支持護(hù)理目標(biāo)并列出相應(yīng)計(jì)劃執(zhí)行單，包括母乳喂養(yǎng)方案，輔食添加原則等。

（2）優(yōu)化延續(xù)早期發(fā)育支持護(hù)理技術(shù)：由康復(fù)師和心理咨詢師共同完成，采用0～6 歲神經(jīng)心理發(fā)育量表、患兒及其父母詳細(xì)情況核查表核實(shí)患兒出生時(shí)的Apgar 評分情況、當(dāng)前智力發(fā)育情況，根據(jù)個(gè)體情況給予針對性護(hù)理干預(yù)，即包含大運(yùn)動、精細(xì)動作、認(rèn)知能力、語言、社交行為和情感領(lǐng)域的0、1～3、4～6、7～12 個(gè)月齡神經(jīng)心理發(fā)育策略。依據(jù)患兒神經(jīng)心理發(fā)育測試結(jié)果和生長規(guī)律，分階段實(shí)施干預(yù)，例如聽力篩查，據(jù)矯正月齡進(jìn)行聽力和言語刺激，根據(jù)患兒大運(yùn)動與精細(xì)動作時(shí)段對應(yīng)的發(fā)育月齡與接受能力進(jìn)行俯臥、抬頭、拉伸、翻身、坐位、抓握、爬行等訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行視嗅聽觸味覺刺激及撫觸、推拿等康復(fù)護(hù)理。建立微信群，以電子圖文視頻的方式在線發(fā)放給父母，每天1～2 次，每次訓(xùn)練20～30 min。

（3）優(yōu)化早產(chǎn)兒連續(xù)性生長發(fā)育心理支持：由心理咨詢師和負(fù)責(zé)潛能開發(fā)的副主任護(hù)師執(zhí)行,督導(dǎo)在兒科保健門診或家庭分階段實(shí)施：如0 個(gè)月齡給早產(chǎn)兒可通過識別音樂, 尋聲訓(xùn)練以及追視訓(xùn)練[6]，1～3 個(gè)月齡進(jìn)行仰臥拉坐、握握手；4～6個(gè)月齡照鏡子、藏貓貓、看色彩鮮艷的畫片；7～9個(gè)月齡爬行、找玩具；10～12 個(gè)月齡玩玩具，講故事、圖畫等親子游戲，培養(yǎng)早產(chǎn)兒的自信與安全感以及良好的情商,指導(dǎo)家長轉(zhuǎn)變角色，進(jìn)行親子交流，每天2～3 次,每次30～40 min。

（4）優(yōu)化母親教育體系，豐富知識內(nèi)涵：由主管醫(yī)師、護(hù)士長及營養(yǎng)師執(zhí)行，首先了解母親育兒知識掌握情況，找出薄弱環(huán)節(jié)，有針對性地進(jìn)行知識優(yōu)化，包括母乳喂養(yǎng)的意義與技巧，輔食添加原則，預(yù)防接種注意事項(xiàng)，常見疾病的預(yù)防與處理，誤吸等急救處理，生長發(fā)育監(jiān)護(hù)與評分，早產(chǎn)兒的睡眠周期、時(shí)長等，主要采取集中授課，一對一講授，現(xiàn)場示范，電話隨訪，網(wǎng)絡(luò)答疑，發(fā)放《早產(chǎn)兒延續(xù)性早期發(fā)育支持護(hù)理健康教育手冊》，實(shí)施微信群內(nèi)簽到，督促家長及時(shí)進(jìn)行親子交流，填寫隨訪調(diào)查表等。

（5）優(yōu)化心理素質(zhì)，促進(jìn)母親的角色轉(zhuǎn)變：由心理咨詢師負(fù)責(zé)執(zhí)行，首先評估母親心理狀態(tài)，重點(diǎn)干預(yù)存在焦慮、抑郁、睡眠障礙、親子互動無效等的母親[7]，指導(dǎo)其進(jìn)行自我放松訓(xùn)練,如聽音樂,深呼吸，積極自我暗示等。還可以利用共情技術(shù)和合理情緒療法，對其處境感同身受，建立相互信賴的合作關(guān)系，盡快幫助其完成母親角色轉(zhuǎn)換，徹底消除焦慮和抑郁情緒[7-8]。

（6）優(yōu)化早產(chǎn)兒生長發(fā)育信息督導(dǎo)：根據(jù)早產(chǎn)兒生長發(fā)育需求評估資料，對早產(chǎn)兒家屬進(jìn)行出院前后專題知識技能培訓(xùn)，編制圖文式視聽教材，住院期間每周1 次，出院后利用微信平臺定期播放，傳遞優(yōu)化科學(xué)育兒健康教育知識,形成正確的育兒觀。邀請育兒成功的家長分享經(jīng)驗(yàn)，給予支持與鼓勵(lì)，利用QQ 及微信群、網(wǎng)絡(luò)平臺隨時(shí)與家長互動。

（7）優(yōu)化早產(chǎn)兒階段性生長發(fā)育康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)早產(chǎn)兒生長發(fā)育特點(diǎn)，實(shí)施家庭階段性發(fā)育支持護(hù)理與定期復(fù)診相結(jié)合，在新生兒期給予早期視覺、聽覺、前庭運(yùn)動，盡可能豐富的育兒刺激，每天1～2 次，每次10～20 min/次。嬰幼兒期注重感官刺激，語言、運(yùn)動訓(xùn)練、認(rèn)知能力和社交能力培養(yǎng)等，每天2～3 次，每次20～30 min/次。針對早產(chǎn)兒生長發(fā)育偏離的情況，如姿勢異常、語言、運(yùn)動功能落后的早產(chǎn)兒，督導(dǎo)在兒童保健康復(fù)中心訓(xùn)練，療程結(jié)束后繼續(xù)家庭康復(fù)訓(xùn)練，每月兒童保健門診復(fù)診評估，隨時(shí)家庭隨訪督導(dǎo)，直至神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動功能恢復(fù)正常。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）智能發(fā)育評分：采用Gesell 嬰幼兒職能發(fā)育量表評估患兒智能發(fā)育情況，該量表含適應(yīng)性、大運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動、語言、社交等5 個(gè)評價(jià)維度，用發(fā)育商(Developmental quotient，DQ)綜合評定患兒智能發(fā)育水平，DQ 二各維度評分之和÷5÷實(shí)際月齡×100%。DQ ≥130 超常，120～129 優(yōu)秀，110～119 聰明，86～109 中等，76～85 臨界，≤75 智能低下[9]。觀察兩組早產(chǎn)兒在3、12 個(gè)月監(jiān)測的各項(xiàng)參數(shù)，評估實(shí)施效果。

（2）體格發(fā)育指標(biāo)：測量患兒身高、體重、頭圍等主要體格指標(biāo)，由兒童保健門診護(hù)士使用統(tǒng)一的測量工具測量，取3 次測量的平均值。

（3）腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《實(shí)用兒科學(xué)》[10]診斷標(biāo)準(zhǔn)，患兒智力測查運(yùn)動發(fā)育低于70 者 ，經(jīng)早產(chǎn)兒發(fā)育支持小組主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師隨診至1.5～2 歲 ，依據(jù)臨床神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征確診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒3、12 個(gè)月發(fā)育商的比較

觀察組早產(chǎn)兒 3，12 個(gè)月發(fā)育商均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒3、12 個(gè)月DQ 值比較

2.2 兩組患兒出院后不同時(shí)點(diǎn)頭圍指標(biāo)比較

觀察組早產(chǎn)兒 3 個(gè)月頭圍指標(biāo)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；12 個(gè)月時(shí)，觀察組早產(chǎn)兒頭圍仍高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組患兒出院后不同時(shí)點(diǎn)頭圍指標(biāo)比較（cm）

2.3 兩組患兒出院后不同時(shí)點(diǎn)生長發(fā)育指標(biāo)比較

觀察組早產(chǎn)兒 3，12 個(gè)月時(shí)的身高、體質(zhì)量指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3、表4。

表3 兩組患兒出院后不同時(shí)點(diǎn)身高指標(biāo)比較（cm）

3 討論

3.1 優(yōu)化延續(xù)早期發(fā)育支持護(hù)理對神經(jīng)心理發(fā)育的影響

嬰兒時(shí)期是早產(chǎn)兒神經(jīng)心理發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，也是大腦可塑性最強(qiáng)的時(shí)期[11]，如何幫助早產(chǎn)兒順利度過神經(jīng)心理發(fā)育關(guān)鍵期和追趕期，是兒童保健門診的主要任務(wù)。早產(chǎn)兒的發(fā)育是一個(gè)持續(xù)不斷的過程，通過住院-門診-家庭的互動，及時(shí)發(fā)現(xiàn)語言、運(yùn)動、感覺器官及智力問題，給予個(gè)性化的后期干預(yù)。在追趕期內(nèi)通過對早產(chǎn)兒早期神經(jīng)心理發(fā)育護(hù)理、改善父母的焦慮、抑郁等負(fù)性心理、實(shí)施環(huán)境與感官的良性刺激、運(yùn)動訓(xùn)練、心理撫慰，不僅促進(jìn)了其智能發(fā)育.還使腦功能獲得最大程度的改善[12]。通過親子互動，培養(yǎng)了早產(chǎn)兒的情商，促進(jìn)父母壓力的釋放，緩解了父母的負(fù)性情緒，增強(qiáng)了自信心，母子獲得安全感，又促進(jìn)早產(chǎn)兒腦神經(jīng)元髓鞘化和大腦功能重組[13]。本研究結(jié)果提示，優(yōu)化延續(xù)性早期發(fā)育支持護(hù)理全面提升了家長的育兒知識與技能，使早產(chǎn)兒的發(fā)育得到科學(xué)合理的指導(dǎo)，從而促進(jìn)早產(chǎn)兒的智能發(fā)育。

3.2 優(yōu)化延續(xù)早期發(fā)育支持護(hù)理對體格發(fā)育的影響

延續(xù)性早期發(fā)育支持護(hù)理為早產(chǎn)兒提供了科學(xué)的營養(yǎng)支持及喂養(yǎng)指導(dǎo)方案，滿足了早產(chǎn)兒各發(fā)育階段的營養(yǎng)需求，包括喂養(yǎng)的方法與技巧，對于＜34 周的純母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒要添加強(qiáng)化劑，6 月齡后及時(shí)添加輔食。始終與其父母保持微信或者電話聯(lián)系，一旦發(fā)現(xiàn)存在喂養(yǎng)方面的問題，及時(shí)給予糾正。指導(dǎo)母親喂養(yǎng)，同時(shí)進(jìn)行被動操與呼吸訓(xùn)練操的鍛煉。本研究結(jié)果證實(shí)，優(yōu)化延續(xù)早期發(fā)育支持護(hù)理對身長、頭圍、體質(zhì)量的發(fā)育具有促進(jìn)作用。因?yàn)樵绠a(chǎn)兒需要更豐富的營養(yǎng)，除滿足正常的生理需要外，還要滿足其追趕期生長需要，另外還要注重早產(chǎn)兒的睡眠節(jié)律、時(shí)長、促進(jìn)睡眠的措施，從而促進(jìn)其體格發(fā)育。

綜上所述，優(yōu)化延續(xù)性早期發(fā)育支持護(hù)理促進(jìn)了早產(chǎn)兒生長發(fā)育，有效改善早產(chǎn)兒預(yù)后，從而提高早產(chǎn)兒存活率和生存質(zhì)量。同時(shí)也加強(qiáng)了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)意識，深化了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，提高了護(hù)士延伸服務(wù)的專業(yè)水平，收到了顯著的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。