沈薦 李敏哲 杜燕夫

胃癌的發(fā)病率連年增長，給全球公共衛(wèi)生體系帶來了巨大的沖擊[1]。目前，手術切除仍是治療非轉移性胃癌的標準方案[2]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡遠端胃癌D2根治手術的臨床療效已經不劣于傳統(tǒng)的開腹手術[3]。肥胖是妨礙腹腔鏡手術順利完成的的重要因素[4-5]，本研究收集行腹腔鏡遠端胃癌D2根治術病人的臨床及病理資料，評估中心型肥胖對腹腔鏡手術療效的影響。

對象與方法

一、對象

2013年4月～2021年1月間，于首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院完成的腹腔鏡遠端胃癌D2根治手術的病人。納入標準：(1)年齡≥20歲；(2)腫瘤位于胃下1/3；(3)病理為腺癌；(4)行腹腔鏡遠端胃癌D2根治術。排除標準：美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉危險度評分Ⅳ、Ⅴ級；殘胃癌及胃癌復發(fā)；因胃穿孔行急診手術治療；胃癌遠處轉移；胃癌侵犯鄰近器官，聯(lián)合臟器切除；腹腔內廣泛粘連；術后病理淋巴結檢出少于15枚；術后病理分期為TisN0M0；圍手術期化療方案非SOX方案(替吉奧聯(lián)合奧沙利鉑)及未行規(guī)范化療。按以上標準共收集168例病例，依據(jù)衛(wèi)健委頒布的《中國成年人超重和肥胖癥預防控制指南》[6]，選擇男性腰圍≥85 cm、女性腰圍≥80 cm為中心型肥胖進行分組。肥胖組共64例；非肥胖組共104例。本研究方案通過首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院倫理委員會審批，倫理批號：2021-科-278。所有病人均知情同意，并簽署相關協(xié)議。

二、方法

1.手術方法：由同一組醫(yī)生團隊實施腹腔鏡遠端胃癌D2根治術。病人平臥分腿，采用五孔法置入Trocar，術者站于病人左側，助手站于病人右側，扶鏡手站于病人兩腿間；按中華醫(yī)學會外科學分會制訂的《腹腔鏡胃癌手術操作指南(2016版)》進行手術[7]，廓清第1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a組淋巴結；以腔鏡下切割閉合器于幽門遠端3 cm切斷十二指腸球部；取上腹部正中輔助小切口，距腫瘤近端5cm離斷胃，取出標本；采用Roux-en-Y方式重建消化道。

術前曾行SOX方案新輔助化療者，術后繼續(xù)原方案化療，圍手術期共8療程；術前未行新輔助化療者，除ⅠA期外，術后予SOX方案化療8療程。

2.觀察指標：手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、術后胃腸功能恢復時間及術后住院時間；術后并發(fā)癥發(fā)生情況，診斷及分級依據(jù)Clavien-Dindo評分系統(tǒng)[8]；術后病理指標，包括淋巴結清掃數(shù)、淋巴結轉移率、陽性淋巴結數(shù)及術后pTNM分期；預后生存指標。

3.術后隨訪：兩組病人出院后門診隨訪至術后5年，術后未滿5年者，隨訪至2021年4月(3～60個月)。隨訪時間為術后1個月第一次；術后1年內，每3個月一次；術后1～5年，每6個月一次。隨訪內容包括病史和體格檢查，血常規(guī)、肝腎功能和腫瘤標志物，胸、腹影像學檢查，胃鏡。

三、統(tǒng)計學方法

結果

1.匹配前后兩組基礎資料比較見表1。匹配前肥胖組64例與非肥胖組104例基礎資料(除BMI及腰圍)比較，年齡和ASA評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。1∶1匹配后，肥胖組與非肥胖組各有61例病例匹配成功，兩組基礎資料比較(除BMI及腰圍)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 匹配前后兩組病人基礎資料比較

2.兩組手術相關指標比較見表2。肥胖組手術時間、術中出血量及術后住院時間均長于多于非肥胖組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術后胃腸功能恢復時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組病人手術相關指標比較

3.兩組術后并發(fā)癥指標比較見表3。肥胖組術后共有15例病人出現(xiàn)22例次并發(fā)癥，非肥胖組術后共有13例病人出現(xiàn)18例次并發(fā)癥，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.185，P=0.667)。

表3 兩組病人術后并發(fā)癥比較(例，%)

4.兩組術后病理指標比較見表4。兩組淋巴結清掃數(shù)、淋巴結轉移率、陽性淋巴結數(shù)及術后pTNM分期差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表4 兩組病人術后病理指標比較

5.兩組預后生存指標比較：肥胖組術后有16例因腫瘤復發(fā)及轉移死亡，非肥胖組術后有14例因腫瘤復發(fā)及轉移死亡，兩組總體生存期差異無統(tǒng)計學意義(Log-rank χ2=0.074，P=0.786)。見圖1。

圖1 兩組病人術后總生存期比較

討論

腹腔鏡手術通過其視覺放大效應，能更好地暴露手術視野，進行更為精細的操作，較之開放手術有一定優(yōu)勢。經歷三十余年的發(fā)展，腹腔鏡技術在胃腸疾病治療領域取得了長足進步，已廣泛應用于各類手術中[10-11]。關于腹腔鏡胃癌手術的報道最早源于1994年，Kitano等[12]為早期胃癌病人實施了腹腔鏡遠端胃大部切除術，由此拉開了腹腔鏡手術治療胃部腫瘤的序幕。近年來，隨著腹腔鏡相關儀器設備的不斷更新，以及腹腔鏡手術技巧的發(fā)展與完善，越來越多的外科醫(yī)生在努力嘗試進行腹腔鏡胃癌手術的臨床實踐。

近年來，隨著人們飲食結構的改變，肥胖已成為全球性問題。在發(fā)達國家及發(fā)展中國家，肥胖都很普遍，而且無論兒童還是成人，男性還是女性，肥胖率都有所增加[17]。肥胖是是2型糖尿病、血脂異常、高血壓、脂肪肝和心血管疾病等的危險因素[14]，并與癌癥發(fā)病率和死亡率的增加有關[15]。據(jù)估計，在全世界30歲以上的成年人中，3.6%的新診斷癌癥病例可歸因于高BMI[16]。

BMI是最常用的界定肥胖與否的標準，但其僅能反映機體脂肪蓄積的程度，不能明確脂肪在身體內的分布狀況；較之BMI，以腰圍為指標的中心型肥胖更能有效反映腹部脂肪堆積情況[17]。中心型肥胖病人腹腔內脂肪組織過度填充，空間狹小，會增大腹部手術的操作難度，尤其對腹腔鏡手術影響更大[4-5,8]。在本研究中，中心型肥胖的胃癌病人占38.1%(64/168)，由于肥胖組與非肥胖組病人基線資料存在不均衡性，故通過傾向性評分匹配，較大程度消除了相關混雜因素對結果的影響。匹配后進行分析，肥胖組的手術時間及術中出血量明顯長于大于非肥胖組。肥胖病人本身會合并代謝綜合征[18]，對手術的應激反應能力較差，再疊加過度的手術創(chuàng)傷，使得肥胖組病人術后恢復更慢，術后住院時間明顯長于非肥胖組；但兩組術后并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異。術后病理結果顯示，肥胖組病人并沒有因為手術操作難度的增加而減少胃周淋巴結的清掃數(shù)目。術后隨訪，肥胖組病人總體生存期也與非肥胖組無顯著差異。

綜上所述，中心型肥胖增加了腹腔鏡遠端胃癌D2根治術的操作難度，較之非肥胖病人，中心型肥胖病人術后恢復更慢，但預后并不受影響。本研究存在一定的局限性，僅為單中心、小樣本、回顧性研究，研究結果將為后續(xù)進一步開展多中心、大樣本、前瞻性研究奠定前期理論基礎。