黃云， 王洪， 葉安娜， 于健， 朱敏， 徐晶晶

胰島素治療是臨床上治療糖尿病的有效方法之一，國內92%的胰島素使用患者應用胰島素注射筆[1-2]。錯誤的胰島素注射方法會導致一系列的并發(fā)癥，其中皮下脂肪增生最多見。皮下脂肪增生(Lipohypertrophy，LH)為胰島素注射局部脂肪細胞增大和脂肪組織腫脹和(或)硬結[3]。在脂肪增生處注射胰島素，會使胰島素吸收不穩(wěn)定，胰島素峰值水平降低，血糖控制效果下降。因此臨床應早期正確地診斷脂肪增生。目前臨床篩查脂肪增生的方法主要為視診+觸診，2021年《胰島素注射相關皮下脂肪增生防治中國專家共識》[3]規(guī)范了具體操作步驟及注意事項，但在實踐過程中由于信息傳遞、培訓不足、醫(yī)護本身能力差異等原因，導致臨床篩查不到位、診斷結果誤差現(xiàn)象普遍存在。醫(yī)護人員對脂肪增生的重視度輕，知識相對缺乏，大多數(shù)未能正確掌握胰島素注射皮下脂肪增生識別技能，常規(guī)注射胰島素時未能避開脂肪增生部位，會使胰島素注射量、注射次數(shù)、醫(yī)療費用等增加。CDIO模式是基于能力為教育目標的經典教育模式，分為構思(Conceive)、設計(Design)、實現(xiàn)(Implement)、運作(Operate)4個步驟，此教育模式提倡關注實踐，在團隊合作中，通過自我實踐尋求真相[4]。本研究將CDIO模式應用于提高護士胰島素注射部位皮下脂肪增生的識別能力(及時發(fā)現(xiàn)率和正確識別率)中，取得了一定的成效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2020年南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院內分泌科2個病區(qū)共60名護士為研究對象，均為女性，年齡23～42歲；學歷：本科46名，大專14名；職稱：主管護師15名，護師32名，護士13名；工作年限：20年以上5名，10～20年24名，5～10年21名，5年以下10名。其中內分泌科一病區(qū)30名護士為對照組，二病區(qū)護士30名為觀察組。兩組護士在年齡、學歷、職稱、工作年限方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 培訓方法

對照組護士采用傳統(tǒng)集中授課為主的教育方法，培訓教師PPT講解相關理論知識，觀看操作視頻等。觀察組護士采用CDIO教育模式，具體如下。

1.2.1 組建教學團隊 按能力嚴格選拔3名培訓教師，其中副主任護師1名(護士長)，主管護師2名(糖尿病專職?？谱o士)。3名教師均經過統(tǒng)一正規(guī)的LH培訓并掌握相關理論知識及實踐技能。開始前，組織教學團隊成員學習CDIO教學模式理念、教學過程及課程設計。

1.2.2 制定教學方案 教學團隊參考CDIO模式大綱的解讀等文獻[5]，列出培訓目標和大綱，構思并設計護理創(chuàng)新培訓課程，培訓時間共3個月。前1個月為理論培訓，內容包括胰島素注射部位脂肪增生的現(xiàn)狀和危害、如何發(fā)現(xiàn)胰島素注射部位脂肪增生、如何正確識別胰島素注射部位脂肪增生。后2個月為實踐培訓，在培訓教師帶領下，進行臨床實踐觀察(表1)。

表1 觀察組CDIO教育模式教學計劃表

1.2.3 教學方案的實施 ①項目構思：根據(jù)皮下脂肪增生查檢具體內容、方法和難點，結合實際情況，制定胰島素注射皮下脂肪增生及時發(fā)現(xiàn)率和正確識別率的培訓方法和計劃。選擇實踐性、綜合性、吸引性強的皮下脂肪增生臨床案例進行示范性教學，搜索相關資料，尋求解決問題的理論依據(jù)；注重挖掘被培訓者的主動性及評判性思維。②項目設計：前1個月為理論培訓，培訓教師通過多媒體課件，采用案例教學法、小組討論法等，傳授胰島素注射部位脂肪增生相關知識，提高學員知識目標、素質目標和能力目標：掌握皮下脂肪增生相關概念、病理生理、危險因素、臨床表現(xiàn)、超聲影像學表現(xiàn)(必要時)；能通過問診、視診、觸診、超聲檢查(必要時)進行LH識別與診斷；熟悉LH預防及干預技術。后2個月為實踐培訓，培訓教師組織帶領護士在臨床實境中接診患者：通過查檢表每日實踐小結，由培訓教師判定正確率，遇特殊案例或結果有誤的情形，引導學員自行查閱資料，尋找到理論答案。教學組長采用引導教學法，切不可直接告知答案；學員通過自己反思后重新構建LH識別流程，規(guī)避已有錯誤。啟發(fā)護士發(fā)現(xiàn)問題，引導護士思考并最終正確識別。③項目實現(xiàn)：護士在培訓教師的指導下，通過頭腦風暴，分析胰島素注射部位脂肪增生及時發(fā)現(xiàn)率和正確識別率低的原因，制定了胰島素注射部位臨床檢查簡表床尾單。入院評估責任護士視診、觸診快速識別胰島素注射部位皮膚脂肪增生情況：針眼、硬結、皮膚增厚、突出皮膚表面、大小等；培訓教師(復檢者)根據(jù)入院評估者評估情況進行二次審核，脂肪增生判斷是否及時且正確，并記錄(必要時床邊B超評估脂肪增生的類別鑒別診斷)。④項目運作：培訓后收集胰島素注射部位脂肪增生及時發(fā)現(xiàn)率(及時發(fā)現(xiàn)率=入院24 h內胰島素注射部位評估存在脂肪增生的患者數(shù)/入院24 h內胰島素注射治療>1個月的所有患者數(shù)×100%)和正確識別率(正確識別率=復檢胰島素注射皮下脂肪增生陽性患者數(shù)/入院24 h內胰島素注射部位評估存在脂肪增生的患者數(shù)×100%)，進行前后對比。每月反饋監(jiān)測數(shù)據(jù)指標結果，發(fā)現(xiàn)及時發(fā)現(xiàn)率和正確識別率指標波動尤其是下降時及時查找分析原因并優(yōu)化：對光照角度選擇、患者體位選擇、捏觸手法選擇等不易掌握的難點，通過明細步驟、視頻演示，理論聯(lián)系實際，讓護士知其然并知其所以然地應用篩查技術，保證項目質量；針對人力資源變動、輪轉年輕護士管組時正確率下降情況，及時加強理論及操作培訓，實施專科護士1對1帶教；對正確率提高明顯的護士給予適當獎勵，提高護士對新技術的接受度及積極性。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理。計量資料用n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組護士對胰島素注射皮下脂肪增生及時發(fā)現(xiàn)率比較

觀察組護士對胰島素注射皮下脂肪增生及時發(fā)現(xiàn)率為86.8%，對照組護士為27.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=93.364，P<0.05)，見表2。

表2 兩組護士對胰島素注射皮下脂肪增生及時發(fā)現(xiàn)率比較

2.2 兩組護士對胰島素注射皮下脂肪增生正確識別率比較

觀察組護士對胰島素注射部位皮下脂肪增生正確識別率為23.1%，對照組護士為10.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.668，P<0.05)，見表3。

表3 兩組護士對胰島素注射皮下脂肪增生正確識別率比較

3 討論

3.1 胰島素注射皮下脂肪增生篩查技能亟需專業(yè)培訓

皮下脂肪增生是近幾年胰島素注射并發(fā)癥的研究熱點，越來越受到專業(yè)人士的重視；但大多數(shù)研究集中在診斷標準及影響因素方面，僅有少部分國外報道采用標準法培訓護士該項技能[6]。2021年版《胰島素注射相關皮下脂肪增生防治中國專家共識》首次明確提出LH護理的相關技術培訓及任務，但國內無相關借鑒經驗，護士該項專業(yè)技能亟需提高。

3.2 CDIO模式教育可有效提高護士胰島素注射部位皮下脂肪增生識別技能

2016年對全國糖尿病胰島素注射患者普查結果比表明，許多糖尿病患者不清楚胰島素注射的正確方式，注射時不記得部位輪換，總在同一部位進行多次注射，從而出現(xiàn)皮下脂肪增生[7-8]?；颊呖赡軙驗槠は轮驹錾课惶弁锤袦p弱，從而繼續(xù)在同一部位注射，使得皮下脂肪增生現(xiàn)象變得更加嚴重。護士是患者教育的第一人，針對LH護理這一相對新的技術理應首先理解并規(guī)范自身行為，知其然并知其所以然掌握后，才能正確落實并教育傳遞給患者。護理是一門實踐性很強的學科，對護士的要求不僅要掌握理論知識，更重要的是解決問題的能力，CDIO教學模式徹底打破了傳統(tǒng)的以教師“教”、學生“學”的教學模式，而是以教師為引導，學生為主導，學生和教師根據(jù)課本、臨床經驗自發(fā)構思全新的教學思路，設計全新的教學模塊，并在實施和運作中不斷改良的一種全新的教學模式。以LH觸診培訓為例，對于一些早期的、扁平相對柔軟不易被察覺的LH，責任護士通過理論學習和實踐操作仍無法準確感受到LH。CDIO模式鼓勵臨床護士自行查閱文獻資料結合臨床實踐，找到解決問題的方法：使用超聲凝膠或臨床用水溶性潤滑劑輕涂待檢部位，更易觸及；但臨床有時無法及時獲得超聲凝膠等，查閱資料分析凝膠成分及作用，發(fā)現(xiàn)潤膚霜或洗手液也可替代，對臨床或患者居家應用更可及。當然，本項目結果表明CDOI模式對提高護士的意識(及時篩查)有很好的促進效果；但正確率的判斷觀察組護士也僅達到23.1%，與本項目觀察時間短，護士實踐機會相對少，對結果全面判斷掌握仍未全面有關。提示今后應擴大樣本量同時延長培訓觀察時間，給護士足夠的實踐及反思才能最終大幅度提高正確率。

綜上所述，將CDIO模式引入護士在胰島素注射皮下脂肪增生查檢這一相對新而難的技能培訓中，為護士提供了新的思路和方法。通過激發(fā)護士評判性思維和團隊合作意識，從而提高護士對胰島素注射皮下脂肪增生的及時發(fā)現(xiàn)率和正確識別率。后續(xù)可推廣至范圍更廣的非內分泌科護士專業(yè)培訓甚至胰島素注射患者的健康教育中。