曲軍民，楊麗敏，原風(fēng)英

(1.煙臺(tái)市萊州榮軍醫(yī)院 精神科，山東 萊州 261400；2.山東省精神衛(wèi)生中心，山東 濟(jì)南 250014)

精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第5版)(Diagnostic Statistical Manual Mental Disorders，DSM-5)將DSM-Ⅳ中的軀體化障礙、未分化型軀體形式障礙、疼痛障礙等以軀體癥狀為主要表現(xiàn)形式、具有相對(duì)共同臨床特征的異質(zhì)性精神障礙進(jìn)行了重組，命名為軀體癥狀障礙(somatic symptom disorder, SSD)。這類患者往往多次就診于綜合醫(yī)院臨床各科，較少到精神心理科就診?？挂钟羲幬飳?duì)軀體癥狀障礙療效顯著，但依從性差[1]。因此研究分析影響抗抑郁藥物治療依從性的相關(guān)因素有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1病例選擇 前瞻性納入2019年1月至2020年12月期間在我院精神科就診且符合入選標(biāo)準(zhǔn)的所有患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合DSM-5中SSD診斷標(biāo)準(zhǔn)且同意接受抗抑郁藥物治療；(2)年齡為≥18歲的成年人；(3)首次就診于本科室，既往未曾接受過任何有關(guān)精神疾病的診斷和治療；(4)患者及家屬簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)器質(zhì)性疾病或其他功能性精神疾病所致的軀體化癥狀者；(2)嚴(yán)重的軀體疾病。本研究獲煙臺(tái)市萊州榮軍醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。共入選SSD患者184例，其中147例(79.46%)完成6個(gè)月的觀察，資料完整。

1.2方法

1.2.1分組方案 對(duì)完成觀察的147例患者于第6個(gè)月末進(jìn)行Morisky用藥依從性問卷(MMAS-8)評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果分為3組[2]：(1)依從性好組(41例，27.89%)：MMAS-8評(píng)分為8分；(2)依從性中等組(64例，43.54%)：MMAS-8評(píng)分≥6分且<8分；(3)依從性差組(42例，28.57%)：MMAS-8評(píng)分<6分。

1.2.2影響因素 (1)一般因素：包括性別、年齡、文化程度、居住地、生活滿意度、經(jīng)濟(jì)狀況和社會(huì)支持度。其中文化程度分：小學(xué)及以下、初中、高中/中專、大學(xué)及以上。居住地分：農(nóng)村、城鎮(zhèn)。生活滿意度根據(jù)生活滿意度量表測(cè)查結(jié)果分：滿意、基本滿意、不滿意。經(jīng)濟(jì)狀況根據(jù)患者家庭收入與當(dāng)?shù)仄骄杖氲谋戎捣郑焊辉?、中等、一般收入、貧困。社?huì)支持度根據(jù)社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)[3]評(píng)分分為：高、中等、低。(2)病情因素：包括自知力、發(fā)病時(shí)間、癥狀嚴(yán)重程度、共病情況及合并癥情況。自知力根據(jù)患者對(duì)自身癥狀及疾病的認(rèn)知程度分為：完全自知力、部分自知力、無(wú)自知力。發(fā)病時(shí)間分為：較長(zhǎng)>5年；中等1～5年；較短<1年。癥狀嚴(yán)重程度根據(jù)患者對(duì)癥狀的主觀感受程度分為：偏重、中等、偏輕。共病情況根據(jù)是否共病其他精神心理疾病以及嚴(yán)重程度分為：偏重、中等、偏輕、無(wú)。合并癥情況根據(jù)是否合并其他系統(tǒng)的軀體疾病分為有、無(wú)。(3)治療情況：包括治療效果、不良反應(yīng)、醫(yī)患關(guān)系。治療效果根據(jù)患者對(duì)癥狀的主觀感受程度與治療前進(jìn)行比較分為：基本改善，基本滿意；部分改善，不太滿意；基本無(wú)改善，不滿意。不良反應(yīng)根據(jù)藥物不良反應(yīng)程度分為：重度，不能耐受，需要終止治療及相應(yīng)的處理；中度，勉強(qiáng)耐受，調(diào)整治療方案后無(wú)需相應(yīng)的處理；輕度，可以耐受，無(wú)需調(diào)整治療方案及相應(yīng)的處理；無(wú)不良反應(yīng)。醫(yī)患關(guān)系分為：融洽，完全相信醫(yī)生；良好，基本相信醫(yī)生；一般，談不上信任，試試看；差，明顯的抗拒或被家屬?gòu)?qiáng)制。

2 結(jié) 果

2.13組一般因素比較 一般因素中， 3組年齡、居住地、生活滿意度、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)支持度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組一般因素比較

2.23組病情因素比較 病情因素中， 3組自知力、癥狀嚴(yán)重程度、共病情況和合并癥情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

2.33組治療因素比較 治療因素中，3組治療效果、不良反應(yīng)、醫(yī)患關(guān)系間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 3組病情因素比較[例(%)]

表3 3組治療因素比較[例(%)]

2.4SSD患者治療依從性的相關(guān)因素分析 多因素logistic回歸分析顯示，生活滿意度高、社會(huì)支持度良好、有自知力、癥狀嚴(yán)重程度較重、治療效果良好是影響治療依從性的保護(hù)因素，有合并癥、不良反應(yīng)較重是治療依從性的危險(xiǎn)因素，見表4～5。

表4 變量賦值說明

表5 治療依從性的logistic回歸分析

3 討 論

SSD患者有其特殊性，幾乎所有患者都以軀體主訴首診于綜合醫(yī)院，其中以消化科、心內(nèi)科、中醫(yī)科、神經(jīng)內(nèi)科等科室為主[4-7]。即使數(shù)次就診依舊無(wú)法緩解臨床癥狀，患者也極少到精神?？漆t(yī)院或者心理科就診，其原因主要是患者及家屬、臨床醫(yī)生對(duì)SSD缺乏認(rèn)知。由此導(dǎo)致了SSD患者就診次數(shù)多，就診主觀感受差，生活質(zhì)量差[8]，給醫(yī)療系統(tǒng)和患者家庭都帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[9-10]。近幾年隨著綜合醫(yī)院SSD篩查量表的應(yīng)用及臨床醫(yī)師對(duì)SSD認(rèn)識(shí)的增加，越來(lái)越多的SSD患者被轉(zhuǎn)到精神?？漆t(yī)院或者心理科就診[11-13]。但因?yàn)镾SD患者對(duì)疾病的認(rèn)知存在偏差，造成治療依從性差[14]，嚴(yán)重影響了臨床的治療效果。研究表明：女性、退休、無(wú)職業(yè)、抑郁焦慮情緒、病程與軀體癥狀嚴(yán)重程度等是SSD的重要影響因素[7]，性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、對(duì)疾病的認(rèn)知、定期復(fù)診、病程、家庭收入、藥物不良反應(yīng)、服藥種類、服藥頻次等因素會(huì)影響精神分裂癥、抑郁癥等精神疾病患者的服藥依從性[15-16]。因此分析上述因素對(duì)SSD患者的服藥依從性的影響對(duì)提高SSD的臨床治愈率尤為重要。

為了對(duì)影響SSD抗抑郁藥物治療依從性的因素進(jìn)行有針對(duì)性的研究，本研究參考部分文獻(xiàn)和臨床工作中的經(jīng)驗(yàn)選取了15種因素進(jìn)行分析。結(jié)果表明，在這15種因素中，性別、文化程度、發(fā)病時(shí)間的組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)其余組間比較有明顯差異的12種因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，顯示生活滿意度、社會(huì)支持度、自知力、癥狀嚴(yán)重程度、合并癥情況、治療效果、不良反應(yīng)均與SSD的抗抑郁藥物治療依從性有明顯的相關(guān)性，這與石元洪等[17]有關(guān)軀體形式障礙的研究結(jié)果部分一致。其中，生活滿意度高、社會(huì)支持度良好、有自知力、癥狀嚴(yán)重程度較重、治療效果良好是影響治療依從性的保護(hù)因素，有合并癥、不良反應(yīng)較重是影響治療依從性的危險(xiǎn)因素。楊程惠等[14, 18]的研究結(jié)果證實(shí)，SSD患者對(duì)精神心理疾病的排斥、軀體化程度、對(duì)藥物依賴或成癮的擔(dān)心及沮喪無(wú)助的消極情緒均會(huì)影響患者的抗抑郁藥物治療依從性。本研究結(jié)果與其基本一致，但在軀體癥狀嚴(yán)重程度方面存在差異，本研究認(rèn)為，患者的軀體癥狀越嚴(yán)重，求治欲越強(qiáng)，提高治療依從性。生活滿意度高、社會(huì)支持度良好會(huì)改善患者沮喪無(wú)助的消極情緒，治療效果良好會(huì)增強(qiáng)患者的治療信心，對(duì)治療依從性會(huì)起積極作用。不良反應(yīng)較重則會(huì)降低患者的治療信心，有合并癥則會(huì)加重患者對(duì)精神心理疾病的排斥，對(duì)治療依從性會(huì)起消極作用。研究結(jié)果對(duì)SSD的臨床治療具有更好的指導(dǎo)意義，指導(dǎo)臨床醫(yī)生盡可能的了解患者的生活滿意度、社會(huì)支持度、癥狀嚴(yán)重程度以及合并癥，改善患者的自知力，盡快改善治療效果，避免藥物不良反應(yīng)來(lái)提高患者的治療依從性。結(jié)合針對(duì)性的生物-心理-社會(huì)全面評(píng)估及干預(yù)[19]、認(rèn)知行為干預(yù)[20]等措施，可能會(huì)使抗抑郁藥物治療有更好的結(jié)局。但目前心理治療對(duì)SSD來(lái)說還有一定的困難[21]，臨床主要還是以抗抑郁藥物治療為主且療效肯定[22]。

4 結(jié) 論

生活滿意度高、社會(huì)支持度良好、有自知力、癥狀嚴(yán)重程度較重、治療效果良好會(huì)提高SSD患者的治療依從性，有合并癥、不良反應(yīng)較重則會(huì)降低治療依從性。臨床醫(yī)生應(yīng)更多的關(guān)注相關(guān)因素并盡可能改善，以期得到更好的抗抑郁藥物治療結(jié)局。

本研究的不足之處在于樣本量較小，所選取的因素不夠全面，有可能會(huì)影響研究結(jié)果。因此需要更大的樣本量，更完善的研究設(shè)計(jì)，以獲得更有說服力的試驗(yàn)數(shù)據(jù)。