高士欣，宋 冰，施克新

(1. 錦州醫(yī)科大學研究生培養(yǎng)基地葫蘆島市中心醫(yī)院 遼寧 葫蘆島 125000； 2.錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌與代謝性疾病科，遼寧 錦州 121000； 3.葫蘆島市中心醫(yī)院 內(nèi)分泌科, 遼寧 葫蘆島 125000)

隨著人們生活水平的提高，2型糖尿病(T2DM)的發(fā)病率逐年提高，調(diào)查顯示，糖尿病發(fā)病率呈增高趨勢，據(jù)估計糖尿病患者的數(shù)量將從2015年的41.5億增加到2040年的64.2億[1]，包括糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病腎病 (DN) 以及心血管疾病[2]。DN是最令人擔憂的糖尿病慢性微血管并發(fā)癥之一，也是終末期腎病(ESRD)的主要原因之一[3]，早期診斷、早期治療臨床意義重大。它的特點是出現(xiàn)蛋白尿，隨后腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)下降，這種情況會持續(xù)很長一段時間，通常持續(xù)10～20年。臨床常用尿白蛋白肌酐比值(UACR)來診斷DN，推薦采用隨機尿，雖然可以預測24 h尿白蛋白定量，但無法準確替代，且采集過程仍會存在尿液污染、送檢不及時等外界因素干擾，當然還有其他輔助指標如血肌酐(SCr)、估算腎小球濾過率(eGFR)等[4]，都與腎小球病變的嚴重程度、糖尿病病程、血糖控制和遺傳因素相關(guān)，指標的升高往往已經(jīng)提示發(fā)生DN了。DN是一項全球性挑戰(zhàn)和重大的社會和經(jīng)濟負擔；研究應著眼于開發(fā)新的想法來應對這種破壞性狀況[3]。理想情況下，若發(fā)現(xiàn)某些特異度指標能夠在DN發(fā)生之前被預測，這將是非常有用的。不幸的是，目前缺乏可以明確識別此類患者的精確診斷工具[5]。因此，臨床上亟需一種可以早期、有效、便捷評價DN的新型生物標志物[6]。本研究通過檢測不同UACR水平糖尿病患者脂蛋白α[LP(α)]，胱抑素C (Cys-C)和尿酸(UA)水平及其與腎功能的關(guān)系，進一步探討了各單項指標和聯(lián)合檢測在DN早期診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1病例選擇 回顧性分析2020年1月-2021年8月在葫蘆島市中心醫(yī)院進行治療的T2DM患者150例，根據(jù)UACR分為正常白蛋白尿(NA)組50例，UACR 0～3 mg/mmol；微量白蛋白尿(MA)組51例，UACR 3～29 mg/mmol和臨床白蛋白尿(CA)組49例，UACR>30 mg/mmol。3組性別、年齡、身高、體重、糖尿病病程、高血壓病程及身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，收縮壓、舒張壓的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組臨床資料比較

1.2納入及排除標準 納入標準：所有患者均符合國際上通用的WHO糖尿病專家委員會1999年提出的診斷標準，主要是依據(jù)空腹血糖(FPG)、隨機血糖和糖耐量試驗中的血糖值來判斷。此次，又將“糖化血紅蛋白(HbA1c)”納入到了糖尿病的補充診斷標準，標準定為≥6.5%。

排除標準：①特殊類型糖尿病，1型糖尿病，糖尿病急性并發(fā)癥患者；②明顯缺氧、心肺功能不全，處于應激狀態(tài)的患者(嚴重創(chuàng)傷、手術(shù)、心血管事件等)；③合并自身免疫性疾病及其他系統(tǒng)性、活動性疾病患者以及患甲亢、垂體瘤疾病的患者；④肝功能異常、嚴重急慢性感染、發(fā)熱、腦梗死的患者；⑤腫瘤性疾病、營養(yǎng)不良、貧血者；⑥其他因素引起的腎臟疾病。本研究通過葫蘆島市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.3指標與檢驗方法 留取所有符合標準的患者的隨機中段尿測定UACR反映尿白蛋白排泄情況。抽取入院次日空腹靜脈血測定血清Cys-C、UA、LP(α)、SCr、FPG、HbA1c、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等指標，均使用全自動生化分析儀進行檢測。采用2006年中國人改良的簡化 MDRD 公式計算eGFR=175×SCr-1.234×年齡-0.179×(女性×0.79)。

2 結(jié) 果

2.1臨床生化指標比較 與NA和MA組相比，CA組UACR、SCr、FPG、HbA1c、Cys-C、UA、LP(α)水平明顯升高， eGFR水平下降， 差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與NA組相比，MA組的LP(α)的水平升高最明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組臨床生化指標比較

2.2T2DM患者的Cys-C、LP(α)、UA與腎臟相關(guān)指標的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析顯示，血清Cys-C、UA、LP(α)與UACR、SCr均呈正相關(guān)，與eGFR呈負相關(guān)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 Cys-C、LP(α)、UA與腎臟相關(guān)指標的相關(guān)性[r(P)]

2.3DN影響因素的Logistic回歸分析 以UACR≥3 mg/mmol為界點，將患者分為NA組和早期糖尿病腎病(DN)組(MA組+CA組)，Logistic回歸分析表明，LP(α)和Cys-C是DN發(fā)生的獨立危險因素。經(jīng)多次校正后變化不大，說明LP(α)和Cys-C是早期DN較穩(wěn)定的獨立預測因素(P<0.05)， 見表4。

2.4血清LP(α)、Cys-C、UA及聯(lián)合檢測診斷早期DN的ROC曲線分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示，單項指標檢驗的曲線下面積為LP(α)>Cys-C>UA，兩兩指標聯(lián)合檢驗的曲線下面積均比單項檢驗的曲線下面積要大，三者聯(lián)合檢驗的診斷價值最大(AUC=0.941，95%CI：0.903-0.978)，取值為0.45時，其敏感度、特異度、約登指數(shù)分別為87%、94%、0.81，見圖1和表5。

表4 DN影響因素的Logistic回歸分析

圖1 血清LP(α)、Cys-C、UA及聯(lián)合檢測診斷早期DN的ROC曲線

表5 血清LP(α)、Cys-C、UA及聯(lián)合檢測診斷早期DN的ROC曲線下面積

3 討 論

2015-2017年對全國31個省市的流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，我國18歲及以上成人糖尿病患病率為11.2%[7]。目前DN診斷主要靠UACR及eGFR，但二者穩(wěn)定性差，易受外界因素干擾， GFR 被認為是評估腎功能的金標準。然而，GFR評估費時費力，因此在實踐中不常規(guī)使用，常用的SCr和尿素，對于檢測早期腎功能障礙的敏感度或特異度不高[8], 而腎穿刺活檢對于疾病的確診意義重大，但操作屬于有創(chuàng)，存在一定風險，在臨床中對于腎功能正常的早期DN患者來說接受程度較小，且不能成為一種廣泛篩查手段。因此在本研究中，我們主要討論了對于早期DN的新型診斷標志物。LP(α)已被公認為心血管疾病的危險因素，但是，血清LP(α)與T2DM患者的DN之間的關(guān)聯(lián)仍然未知，一項對包括9 304名T2DM患者的11項觀察性研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)：與 Lp(α)最低的患者相比，Lp(α) 水平最高的患者患DN的幾率更高(OR=1.63，95%CI：1.25-2.14,P<0.01)。Lp(α) 作為連續(xù)變量呈現(xiàn)的研究的meta分析顯示一致的結(jié)果[調(diào)整 OR：Lp(α) 增加1 mg/dl為1.13，95%CI：1.03-1.24，I2=36%，P=0.008]。最終提出T2DM患者較高的血清Lp(α)與較高的DN概率獨立相關(guān)[9]。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)血清Lp(α) 濃度受年齡、性別和生活方式因素的影響很小，且與較高的腎功能下降風險相關(guān)[10]，有學者利用大量特征明確的T2DM患者隊列研究首次證明了較高的血漿Lp(α)水平與輕度降低的eGFR之間存在密切關(guān)聯(lián)[11]；Cys-C是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，可能被腎小球過濾，不受炎癥、年齡和性別等非腎臟因素的影響[12]。一項動物實驗的比較研究發(fā)現(xiàn)Cys-C水平是唯一可以指示慢性腎臟病(CKD) 最早階段(IRIS 階段)的生物標志物，與這些結(jié)果類似，與早期CKD犬的其他生物標志物相比，Cys-C水平顯示出更好的敏感度和特異度[13]。UA是嘌呤的代謝產(chǎn)物之一，主要經(jīng)由腎臟排泄[14]，不僅可反映體內(nèi)嘌呤代謝的狀況，還與糖脂代謝密切相關(guān)[15]。UA在近端小管重吸收，傳統(tǒng)上認為高尿酸血癥引起腎臟損傷是由UA晶體的作用引起的，通過在集合管腔內(nèi)沉積晶體，導致腎小管阻塞，誘導炎癥反應，導致進行性腎小管間質(zhì)損傷，導致GFR下降。UA引起腎損傷的另一種可能機制是通過果糖。果糖激酶主要在近端腎小管和肝臟中表達[16]。果糖在被果糖激酶代謝時會產(chǎn)生氧化劑和UA，從而導致近端腎小管損傷[17]。本研究通過把符合納入標準的糖尿病患者分為3組進行比較，NA組和MA組的血SCr和eGFR變化并不明顯，說明糖尿病患者早期出現(xiàn)MA時，血SCr和eGFR敏感度較差；而UA、 Cys-C、 LP(α)的值則成倍變化，說明UA、 Cys-C、 LP(α)的變化對MA的出現(xiàn)呈現(xiàn)出高度敏感度； Pearson相關(guān)性分析表明，UA、 Cys-C、 LP(α)與UACR、SCr和eGFR存在顯著相關(guān)，說明UA、 Cys-C、 LP(α)會隨腎功能的變化而變化； Logistic回歸分析表明，LP(α)和Cys-C是早期DN較穩(wěn)定的獨立預測因素，說明DN的發(fā)生與LP(α)和Cys-C存在一定因果關(guān)系，在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中存在一定的主導作用。最后通過ROC曲線分析UA、 Cys-C、 LP(α)對DN的診斷價值，單指標檢測中LP(α)的曲線下面積最大，且其敏感度及特異度也優(yōu)于UA、 Cys-C；雙指標聯(lián)合檢測中LP(α)分別和UA、 Cys-C的的聯(lián)合檢測的敏感度與特異度相同，但LP(α)與Cys-C的曲線下面積大于LP(α)與UA的曲線下面積；三者聯(lián)合檢測的曲線下面積最大，敏感度最高，但缺乏一定的特異度。

綜上，單指標監(jiān)測中LP(α)的診斷價值優(yōu)于UA、 Cys-C；雙指標聯(lián)合檢測中Cys-C+ LP(α)診斷價值優(yōu)于UA+Cys-C和UA+LP(α)；三者聯(lián)合檢測的診斷準確率最高，對糖尿病患者的腎損傷預測及防治具有重要的臨床參考價值。本研究利用糖尿病患者正常蛋白尿組作為對照，缺乏健康人群的對照，尚不能明確說明三者聯(lián)合診斷可以更早的預測DN，但三者血清水平與DN有密切關(guān)系，對于發(fā)現(xiàn)早期腎臟損傷并進行一定的預防、治療意義重大。糖尿病患者的診治依從性較差，容易并發(fā)各種并發(fā)癥，若能找到更早期的預測生物標志物，并將其作為糖尿病患者的常規(guī)檢查，進行更早期、全面而有力度的宣傳教育，提高患者的警惕性，指導臨床治療，可延緩并發(fā)癥的發(fā)生，大大提高患者生存質(zhì)量，延長患者的生存時間，讓DN成為可防、可控的疾病。