湯加家,劉希光,倫志剛,李?lèi)?ài)民
1996 年,Bouthillier 等人按照顱內(nèi)血流方向,將頸內(nèi)動(dòng)脈分為C1—C7段。其中C7段也叫做頸內(nèi)動(dòng)脈交通段,起于后交通動(dòng)脈起始部,止于頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處[1]。頸內(nèi)動(dòng)脈交通段是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤好發(fā)位置,該位置包含后交通動(dòng)脈瘤以及脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤,發(fā)病率分別占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤25%和2%~5%[2-3]。頸內(nèi)動(dòng)脈交通段血管變異性大,供應(yīng)顱內(nèi)重要組織區(qū)域,此處動(dòng)脈瘤破裂后,產(chǎn)生的眾多臨床癥狀,嚴(yán)重威脅病人生命。為探討顯微夾閉治療頸內(nèi)動(dòng)脈交通段破裂動(dòng)脈瘤的臨床效果,我們回顧性地分析了163 例破裂動(dòng)脈瘤病人,分析影響病人預(yù)后的危險(xiǎn)因素,為動(dòng)脈瘤的臨床治療提供參考。
1.1 一般資料選取2016年1月至2019年9月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院神經(jīng)外科接受開(kāi)顱顯微夾閉治療的163例頸內(nèi)動(dòng)脈交通段破裂動(dòng)脈瘤病人為研究對(duì)象。男27例,女136例,年齡范圍34~80歲,平均年齡57歲;后交通動(dòng)脈瘤154例,脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤9例,其中多發(fā)動(dòng)脈瘤(責(zé)任動(dòng)脈瘤為頸內(nèi)動(dòng)脈交通段動(dòng)脈瘤)15 例;手術(shù)時(shí)機(jī):超早期(<24 h)36 例,次早期(24~72 h)70 例,間期(4~11 d)52 例,晚期(≥11 d)5例;既往高血壓病史85例,糖尿病病史13例;動(dòng)脈瘤瘤頸大小中位數(shù)為5.1(7~4)mm,血紅蛋白(Hb)中位數(shù)為128(136.5~120.5)g/L,紅細(xì)胞比容(HCT)中位數(shù)為38.3(40.75~36.1)%,白細(xì)胞(WBC)中位數(shù)為10.6(13.51~8.59)×109L,中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)中位數(shù)為9.95(16.83~5.28),凝血酶原時(shí)間(PT)中位數(shù)為11.7(12.4~11.1)秒,活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)中位數(shù)為28.6(31~26.25)秒,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)中位數(shù)為1.06(1.12~1.01),D-二聚體(DD)中位數(shù)為428(805~240.5)ng/mL,血漿纖維蛋白原(Fib)中位數(shù)為3.11(3.54~2.67)g/L,術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂21例,未破裂142例,預(yù)后良好組122例(74.85%),預(yù)后不良組41例(25.15%)。
1.2 臨床表現(xiàn)163例病人均為自發(fā)性動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血,臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛、惡心嘔吐、偏癱、肢體抽搐、意識(shí)障礙等。其中合并動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀5例,合并癲癇發(fā)作4例。將Hunt-HessⅠ~Ⅱ定義為低分級(jí)組,Hunt-HessⅢ~Ⅳ定義為高分級(jí)組,Hunt-Hess低分級(jí)病人109例,Hunt-Hess高分級(jí)病人43例。
1.3 影像學(xué)檢查經(jīng)頭顱CT確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血后進(jìn)一步行CTA(CT血管造影)和(或)DSA(數(shù)字減影腦血管造影)檢查,診斷為頸內(nèi)動(dòng)脈交通段動(dòng)脈瘤,責(zé)任動(dòng)脈瘤不清病人行DSA檢查,予以進(jìn)一步確診。
1.4 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)CT、CTA和(或)DSA 診斷為頸內(nèi)動(dòng)脈交通段動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血;(2)入院后行顯微夾閉手術(shù)治療;(3)年齡范圍18~80歲;(4)病人或其近親屬知情同意,本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)手術(shù)干預(yù)前動(dòng)脈瘤再次破裂出血;(2)合并有其他腦血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾?。唬?)合并心肺功能不全、肝腎功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病、造血系統(tǒng)疾病、全身感染性疾病等病人;(4)臨床資料缺如。根據(jù)動(dòng)脈瘤大小、術(shù)中是否破裂,動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈解剖位置關(guān)系,術(shù)中決定是否進(jìn)行臨時(shí)阻斷以及動(dòng)脈瘤夾型號(hào)。
1.5 手術(shù)治療方法本組病例均在全麻下采取眶外側(cè)入路或改良翼點(diǎn)入路,顯微鏡下進(jìn)行動(dòng)脈瘤夾閉。進(jìn)入硬腦膜前充分咬除蝶骨脊暴露前顱底,剪開(kāi)硬腦膜后,解剖側(cè)裂池、頸內(nèi)動(dòng)脈池,釋放腦脊液,降低顱內(nèi)壓,使腦組織塌陷。暴露頸內(nèi)動(dòng)脈后,確認(rèn)后交通動(dòng)脈及脈絡(luò)膜前動(dòng)脈。充分暴露瘤頸后,根據(jù)瘤頸大小、與載瘤動(dòng)脈位置關(guān)系,選擇合適動(dòng)脈瘤夾型號(hào)進(jìn)行夾閉,必要時(shí)可采取多瘤夾組合夾閉技術(shù),以期達(dá)到完全夾閉及加固防動(dòng)脈瘤夾滑脫的作用。若動(dòng)脈瘤張力較高,可采取臨時(shí)阻斷供血?jiǎng)用},進(jìn)行夾閉。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂,使用雙吸引器,保持術(shù)野清晰,阻斷供血?jiǎng)用},盡快完成動(dòng)脈瘤夾閉。動(dòng)脈瘤夾閉后,均采取術(shù)中吲哚菁綠熒光造影評(píng)估載瘤動(dòng)脈血流是否通暢、血管狹窄情況、鄰近動(dòng)脈有無(wú)誤夾、動(dòng)脈瘤夾閉是否完全以及瘤頸有無(wú)殘留。確認(rèn)無(wú)誤后,局部應(yīng)用罌粟堿緩解腦血管痙攣,徹底止血后,骨瓣復(fù)位,逐層縫合肌肉、帽狀腱膜及頭皮。若出現(xiàn)顱內(nèi)壓仍高,則考慮去骨瓣減壓。
1.6 預(yù)后評(píng)定及隨訪術(shù)后采用modified Rankin Scale(改良Rankin,mRS)評(píng)分量表評(píng)價(jià)治療效果:0分,完全無(wú)癥狀;1 分,盡管有癥狀,但未見(jiàn)明顯殘障,能完成所有經(jīng)常從事的職責(zé)和活動(dòng);2 分,輕度殘障,不能完成所有以前從事的活動(dòng),但能處理個(gè)人事務(wù)而不需幫助;3 分,中度殘障,需要一些協(xié)助,但行走不需要協(xié)助;4 分,重度殘障,離開(kāi)他人協(xié)助不能行走,以及不能照顧自己的身體需要;5 分,嚴(yán)重殘障,臥床不起、大小便失禁、徐持續(xù)護(hù)理和照顧;6分,死亡。mRS評(píng)分0~2分定義為預(yù)后良好組,3~6分定義為預(yù)后不良組。病人出院后6個(gè)月,根據(jù)病人門(mén)診復(fù)查及電話隨訪進(jìn)行評(píng)估。
1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0 建立臨床數(shù)據(jù)資料庫(kù),將17項(xiàng)因素作為自變量,病人出院后6個(gè)月預(yù)后情況(mRS評(píng)分)作為因變量,計(jì)量資料服從正態(tài)分布使用表示,采用t檢驗(yàn),對(duì)于不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn);采用χ2檢驗(yàn)測(cè)試分類(lèi)變量,如計(jì)數(shù)變量理論頻數(shù)<1,用Fisher確切概率法檢驗(yàn)得出,比較上述指標(biāo)的顯著性。再將單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量輸入logistics回歸分析中進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 頸內(nèi)動(dòng)脈交通段破裂動(dòng)脈瘤顯微夾閉術(shù)后預(yù)后的單因素分析頸內(nèi)動(dòng)脈交通段破裂動(dòng)脈瘤顯微夾閉術(shù)后預(yù)后良好組與預(yù)后不良組的手術(shù)時(shí)機(jī)、Hunt-Hess 分級(jí)、術(shù)中動(dòng)脈瘤是否破裂、白細(xì)胞值、NLR比值、D-二聚體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組的年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、動(dòng)脈瘤大小、入院時(shí)血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間、INR、血漿纖維蛋白原差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。
表1 頸內(nèi)動(dòng)脈交通段破裂動(dòng)脈瘤顯微夾閉163例病人術(shù)后預(yù)后的單因素分析
2.2 頸內(nèi)動(dòng)脈交通段破裂動(dòng)脈瘤顯微夾閉術(shù)后預(yù)后的logistics 回歸分析經(jīng)過(guò)單因素分析,對(duì)C7 段破裂動(dòng)脈瘤預(yù)后良好與預(yù)后不良兩組間經(jīng)單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量:手術(shù)時(shí)機(jī)、Hunt-Hess分級(jí)、白細(xì)胞值、NLR比值、D-二聚體、動(dòng)脈瘤術(shù)中是否破裂共6項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行多因素logistic回歸分析。納入標(biāo)準(zhǔn):?jiǎn)我蛩胤治鼋Y(jié)果P<0.05。回歸分析變量賦值方法:Hunt-Hess 分級(jí)(0=Hunt-Hess 低分級(jí),1=Hunt-Hess高分級(jí));手術(shù)時(shí)機(jī)(1=超早期,2=次早期,3=間期,4=晚期);動(dòng)脈瘤術(shù)中是否破裂(0=未破裂,1=破裂);NLR 比值(原始數(shù)據(jù))。logistic 回歸分析結(jié)果顯示:Hunt-Hess 高分級(jí)組(OR=23.577,95%CI:7.001~79.397)、間期手術(shù)(OR=6.337,95%CI:1.578~25.455)、動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂(OR=7.395,95%CI:1.638~33.390)、NLR(OR=1.103,95%CI:1.010~1.205)與C7段破裂動(dòng)脈瘤預(yù)后顯著相關(guān)。見(jiàn)表2。
表2 頸內(nèi)動(dòng)脈交通段破裂動(dòng)脈瘤顯微夾閉術(shù)后預(yù)后的logistics回歸分析
現(xiàn)在被神經(jīng)外科醫(yī)生廣泛采用的頸內(nèi)動(dòng)脈分段標(biāo)準(zhǔn)是1996 年由Bouthillier 按照血流方向提出的頸內(nèi)動(dòng)脈7 分法,即C1—C7 段,其中C7 段被命名為交通段[1]。C7 段分支血管包括后交通動(dòng)脈和脈絡(luò)膜前動(dòng)脈,后交通動(dòng)脈的主要分支乳頭體動(dòng)脈供應(yīng)顱內(nèi)下丘腦后部、乳頭體丘腦束、丘腦的前端、視束的前內(nèi)側(cè)、內(nèi)囊膝部和內(nèi)囊后肢[4];脈絡(luò)膜前動(dòng)脈及其穿支動(dòng)脈主要供應(yīng)內(nèi)囊后肢、視束、外側(cè)膝狀體、內(nèi)側(cè)顳葉和蒼白球內(nèi)側(cè)區(qū),其中內(nèi)囊后肢缺乏側(cè)支循環(huán),一旦脈絡(luò)膜前動(dòng)脈損傷后,容易出現(xiàn)脈絡(luò)膜前綜合征,臨川表現(xiàn)為偏癱、偏盲、偏身感覺(jué)障礙[5]。C7段血管是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤好發(fā)部位,后交通動(dòng)脈瘤和脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤發(fā)生率分別占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的25%和2%~5%[2-3]。隨著顯微技術(shù)的發(fā)展,開(kāi)顱夾閉動(dòng)脈瘤仍是主要治療之一,所以我們采用了回顧性病例對(duì)照研究。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析后得出術(shù)中手術(shù)時(shí)機(jī)、Hunt-Hess 分級(jí)、NLR 比值、術(shù)中動(dòng)脈瘤再破裂是C7段破裂動(dòng)脈瘤病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,以下分別進(jìn)行討論。
3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī),數(shù)十年來(lái)一直是神經(jīng)外科醫(yī)生所爭(zhēng)論的問(wèn)題。梁華新[6]等回顧性分析了415例動(dòng)脈瘤病人,若僅考慮手術(shù)效果,晚期手術(shù)的近期與遠(yuǎn)期預(yù)后都較早期手術(shù)好;Gans等[7]報(bào)道入院情況較好的病人在早期和間期進(jìn)行手術(shù)效果較好;歐洲卒中聯(lián)盟指南對(duì)于Hunt-Hess Ⅰ~Ⅲ級(jí)的病人,推薦早期手術(shù)[8];Tomasz 等[9]研究報(bào)道對(duì)于Hunt-Hess Ⅳ~Ⅴ級(jí)病人,24 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)比在24 h后進(jìn)行手術(shù)治療,能夠獲得更好的臨床治療效果,且開(kāi)顱顯微夾閉和血管內(nèi)栓塞之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而Chee 等[10]研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)機(jī)、動(dòng)脈瘤大小均與病人預(yù)后沒(méi)有相關(guān)性;Rawal 等[11]發(fā)現(xiàn)超早期手術(shù)較次早期手術(shù)可能對(duì)腦組織產(chǎn)生損傷。
本研究發(fā)現(xiàn)超早期、次早期、晚期手術(shù)比間期手術(shù)良好預(yù)后率高。動(dòng)脈瘤破裂后數(shù)天至2周出現(xiàn)腦血管痙攣,影響相應(yīng)區(qū)域血供,可引起局灶性神經(jīng)功能障礙甚至對(duì)應(yīng)腦組織的不可逆缺血性改變,嚴(yán)重影響病人預(yù)后[12]。動(dòng)脈瘤再破裂主要發(fā)生在首次出血后3 d,尤其是24 h 內(nèi),最高可達(dá)17.3%[13],其次是11~14 d 內(nèi),出血后3~10 d 內(nèi)再破裂可能性最低[6]。所以間期進(jìn)行手術(shù)時(shí),術(shù)中牽拉腦組織及刺激血管會(huì)加重腦血管痙攣,加重顱內(nèi)缺血性改變,尤其是C7段的脈絡(luò)前動(dòng)脈,若痙攣明顯,內(nèi)囊后肢血供不足,病人出現(xiàn)偏癱、偏盲、偏身感覺(jué)障礙,嚴(yán)重病人預(yù)后。且間期動(dòng)脈瘤再破裂可能性最低,所以選擇間期手術(shù)不是明智之舉。晚期手術(shù)會(huì)面臨再破裂出血可能,研究報(bào)道再出血病死率可達(dá)80%[14];再破裂出血是動(dòng)脈瘤病人死亡的主要原因,也是神經(jīng)外科醫(yī)生唯一可以主觀控制的危險(xiǎn)因素。雖然本研究表明超早期、次早期、晚期手術(shù)對(duì)病人預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但仍不推薦晚期手術(shù)治療。早期手術(shù)有利于盡快清除顱內(nèi)血腫,減輕血液代謝物對(duì)血管的刺激,可以緩解腦血管痙攣,通過(guò)夾閉動(dòng)脈瘤降低再破裂致死可能,利于改善病人預(yù)后。對(duì)于超早期和次早期手術(shù)哪個(gè)效果更好,仍需要前瞻性的大樣本隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。
3.2 Hunt-Hess 評(píng)分Hunt-Hess 評(píng)分是神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人臨床狀態(tài)進(jìn)行分級(jí)的常用方法之一,也是預(yù)測(cè)病人預(yù)后的重要指標(biāo)[15],分級(jí)越高,預(yù)后越差。本研究通過(guò)單因素、多因素分析,結(jié)果均表明Hunt-Hess 評(píng)分越高病人預(yù)后越差,二者呈負(fù)相關(guān)。國(guó)外研究表明,Hunt-Hess 評(píng)分與遲發(fā)性腦缺血性改變相關(guān),分級(jí)高者,更容易發(fā)生癥狀性腦缺血性改變[16-17];Petros 等[18]研究發(fā)現(xiàn)Hunt-Hess Ⅳ~Ⅴ級(jí)是動(dòng)脈瘤病人急性期(<3 d)、亞急性期(4~30 d)、晚期(1~12個(gè)月)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;王玉社等[19]研究發(fā)現(xiàn)Bnp(B 型腦鈉肽)水平與Hunt-Hess 分級(jí)呈正相關(guān),發(fā)生機(jī)制可能是蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)腦血管痙攣導(dǎo)致下丘腦發(fā)生缺血性改變,促進(jìn)中樞性Bnp分泌異常,進(jìn)一步釋放入血后引起外周血Bnp 水平升高[20]。而C7 段后交通動(dòng)脈發(fā)出乳頭體動(dòng)脈供應(yīng)下丘腦后部[4],當(dāng)該段動(dòng)脈瘤破裂出血后,會(huì)增加乳頭體動(dòng)脈血管痙攣的發(fā)生,更易損傷下丘腦。所以對(duì)于Hunt-Hess 評(píng)分較高病人,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)Bnp水平居高不下時(shí),要考慮腦血管痙攣導(dǎo)致下丘腦功能受損可能,及時(shí)調(diào)整診療方案,有利于改善病人預(yù)后。我們認(rèn)為對(duì)于Hunt-HessⅠ~Ⅱ級(jí)病人,建議早期手術(shù)(72 h 內(nèi))徹底清除血腫,可降低腦血管痙攣發(fā)生率;對(duì)于Hunt-HessⅢ~Ⅳ級(jí)病人,予以控制血壓、解痙、脫水等治療后,積極完善術(shù)前準(zhǔn)備,待病情較前穩(wěn)定時(shí),爭(zhēng)取在24~72 h進(jìn)行手術(shù)治療。
3.3 NLRNLR 即外周血中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值,作為一種新型炎癥指標(biāo),比單獨(dú)的白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞數(shù)值,受生理狀況影響更?。?1]。有研究證明NLR 是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)病人3 個(gè)月不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)[22-23];NLR 也是腦梗死病人短期病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[24];范仕兵等[25]研究發(fā)現(xiàn)NLR 是aSAH 后發(fā)生遲發(fā)性腦缺血獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究通過(guò)單因素和多因素分析證明NLR 是C7 段破裂動(dòng)脈瘤病人術(shù)后短期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與既往研究結(jié)果一致。發(fā)生機(jī)制可能是:動(dòng)脈瘤出血后對(duì)腦組織的原發(fā)性損傷導(dǎo)致外周免疫細(xì)胞在受損組織中被激活,引起中性粒細(xì)胞增多[26],這些細(xì)胞可以進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)并釋放炎性細(xì)胞因子,導(dǎo)致廣泛的神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)[27-29];出血后血紅蛋白分解產(chǎn)物也會(huì)造成炎性物質(zhì)釋放,導(dǎo)致中性粒細(xì)胞增加,進(jìn)一步刺激血管導(dǎo)致血管痙攣和遲發(fā)性缺血[30-31];對(duì)于淋巴細(xì)胞減少的機(jī)制尚未研究清楚,可能與機(jī)體免疫抑制有關(guān)[32]。
3.4 術(shù)中動(dòng)脈瘤再破裂開(kāi)顱顯微夾閉仍是破裂動(dòng)脈瘤主要治療方法之一,隨著顯微技術(shù)的發(fā)展,手術(shù)水平的提升以及對(duì)顱內(nèi)血管解剖的不斷深入,術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂率明顯降低,但仍不能避免。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂會(huì)增加病人不良預(yù)后發(fā)生率[33],1996年,Roux 等報(bào)道術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂率在15%~50%[34],本研究術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂率為12%,較前報(bào)道有所降低。多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)是未破裂的7.395倍,較既往研究報(bào)道的3~5.6 倍較高[35-36],可能與研究中術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂樣本量較少有關(guān)。術(shù)中動(dòng)脈瘤再破裂,出血量大,術(shù)野不清,難以繼續(xù)分離血管,Batjer 和Samson[37]按照破裂時(shí)期將其分為三類(lèi):(1)分離動(dòng)脈瘤前破裂;(2)分離動(dòng)脈瘤時(shí)破裂;(3)動(dòng)脈瘤夾閉時(shí)破裂。分離前期致動(dòng)脈瘤破裂可能麻醉深度不夠、開(kāi)顱時(shí)電鉆強(qiáng)烈震動(dòng),特別是處理蝶骨脊時(shí),磨鉆和咬骨鉗的使用易導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂;打開(kāi)硬腦膜時(shí),顱內(nèi)壓力驟降,血管內(nèi)外壓力驟降及腦組織移位導(dǎo)致動(dòng)脈瘤再破裂[38]。分離動(dòng)脈瘤時(shí),腦脊液釋放過(guò)多,顱內(nèi)壓驟降;腦水腫較重病人,對(duì)腦組織的牽拉;出血多、病程長(zhǎng)的病人,蛛網(wǎng)膜下腔粘連嚴(yán)重,銳性暴露動(dòng)脈瘤時(shí)均容易誘發(fā)動(dòng)脈瘤再破裂。夾閉動(dòng)脈瘤時(shí),動(dòng)脈瘤瘤頸過(guò)寬、血管動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈瘤頸暴露不充分、動(dòng)脈瘤夾調(diào)整及臨時(shí)阻斷供血?jiǎng)用}等因素均易導(dǎo)致破裂。預(yù)防及處理方法:(1)麻醉誘導(dǎo)時(shí)平穩(wěn),給與足夠的麻醉深度,避免氣管插管時(shí)過(guò)度刺激導(dǎo)致血壓升高,導(dǎo)致動(dòng)脈瘤再破裂;(2)開(kāi)顱動(dòng)作輕柔,使用磨鉆和銑刀時(shí)避免暴力擠壓硬腦膜;處理蝶骨脊時(shí),避免過(guò)度刺激腦組織;打開(kāi)硬膜之前,預(yù)防性靜脈滴注甘露醇降低顱內(nèi)壓,與麻醉醫(yī)生溝通密切關(guān)注血壓,必要時(shí)進(jìn)行控制性降血壓;(3)分離暴露動(dòng)脈瘤時(shí),動(dòng)作輕柔,采用銳性分離,術(shù)中控制性降壓,降低破裂出血風(fēng)險(xiǎn);(4)夾閉動(dòng)脈瘤之前如果不能充分暴露動(dòng)脈瘤頸,應(yīng)使用剝離子小心試探出能足夠放置瘤夾的空間,仔細(xì)辨認(rèn)后交通動(dòng)脈與脈絡(luò)前動(dòng)脈的解剖位置,避免誤夾;當(dāng)動(dòng)脈瘤瘤頂與周?chē)X組織粘連嚴(yán)重,避免過(guò)度牽拉,在能辨別動(dòng)脈瘤頸、后交通與脈絡(luò)膜前動(dòng)脈及穿支血管后,無(wú)需完全暴露動(dòng)脈瘤即可進(jìn)行夾閉;若動(dòng)脈瘤位置靠近前顱底,可采取硬膜外磨除前床突,以充分顯露瘤頸[39];(5)若出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂,可以選擇棉片壓迫止血;若破口較大,使用雙吸引器,保持術(shù)野清晰,可選擇臨時(shí)阻斷供血?jiǎng)用},進(jìn)一步分離暴露后進(jìn)行夾閉,切不可匆忙夾閉動(dòng)脈瘤,避免誤夾。必要時(shí)可切除部分無(wú)功能區(qū)腦組織。此外,經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科醫(yī)生、良好的團(tuán)隊(duì)合作、術(shù)前仔細(xì)閱片,均可降低動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂可能性,有利于改善病人預(yù)后。
除以上影響因素外,其他因素也可能對(duì)C7段破裂動(dòng)脈瘤病人的預(yù)后產(chǎn)生影響,如動(dòng)脈瘤指向、阻斷時(shí)間、術(shù)后治療方案等。在以后的工作中會(huì)進(jìn)一步收集更完善、更全面的臨床資料,以期建立C7 段破裂動(dòng)脈瘤預(yù)后的預(yù)測(cè)模型。
綜上所述,C7段破裂動(dòng)脈瘤病人外科顯微夾閉手術(shù)的不良預(yù)后發(fā)生率與間期手術(shù)、Hunt-Hess高分級(jí)、高NLR 比值、術(shù)中動(dòng)脈瘤再破裂密切相關(guān)。臨床上應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估C7段破裂動(dòng)脈瘤病人入院時(shí)Hunt-Hess 分級(jí),避免間期手術(shù),及時(shí)監(jiān)測(cè)NLR 比值變化,術(shù)中操作輕柔避免動(dòng)脈瘤再次破裂,從而降低C7段破裂動(dòng)脈瘤病人外科顯微夾閉手術(shù)的不良預(yù)后發(fā)生率。