湯加家，劉希光，倫志剛，李?lèi)?ài)民

1996 年，Bouthillier 等人按照顱內(nèi)血流方向，將頸內(nèi)動(dòng)脈分為C1—C7段。其中C7段也叫做頸內(nèi)動(dòng)脈交通段，起于后交通動(dòng)脈起始部，止于頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處［1］。頸內(nèi)動(dòng)脈交通段是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤好發(fā)位置，該位置包含后交通動(dòng)脈瘤以及脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤，發(fā)病率分別占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤25%和2%～5%［2-3］。頸內(nèi)動(dòng)脈交通段血管變異性大，供應(yīng)顱內(nèi)重要組織區(qū)域，此處動(dòng)脈瘤破裂后，產(chǎn)生的眾多臨床癥狀，嚴(yán)重威脅病人生命。為探討顯微夾閉治療頸內(nèi)動(dòng)脈交通段破裂動(dòng)脈瘤的臨床效果，我們回顧性地分析了163 例破裂動(dòng)脈瘤病人，分析影響病人預(yù)后的危險(xiǎn)因素，為動(dòng)脈瘤的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2019年9月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院神經(jīng)外科接受開(kāi)顱顯微夾閉治療的163例頸內(nèi)動(dòng)脈交通段破裂動(dòng)脈瘤病人為研究對(duì)象。男27例，女136例，年齡范圍34～80歲，平均年齡57歲；后交通動(dòng)脈瘤154例，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤9例，其中多發(fā)動(dòng)脈瘤（責(zé)任動(dòng)脈瘤為頸內(nèi)動(dòng)脈交通段動(dòng)脈瘤）15 例；手術(shù)時(shí)機(jī)：超早期（＜24 h）36 例，次早期（24～72 h）70 例，間期（4～11 d）52 例，晚期（≥11 d）5例；既往高血壓病史85例，糖尿病病史13例；動(dòng)脈瘤瘤頸大小中位數(shù)為5.1（7～4）mm，血紅蛋白（Hb）中位數(shù)為128（136.5～120.5）g/L，紅細(xì)胞比容（HCT）中位數(shù)為38.3（40.75～36.1）%，白細(xì)胞（WBC）中位數(shù)為10.6（13.51～8.59）×109L，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）中位數(shù)為9.95（16.83～5.28），凝血酶原時(shí)間（PT）中位數(shù)為11.7（12.4～11.1）秒，活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）中位數(shù)為28.6（31～26.25）秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）中位數(shù)為1.06（1.12～1.01），D-二聚體（DD）中位數(shù)為428（805～240.5）ng/mL，血漿纖維蛋白原（Fib）中位數(shù)為3.11（3.54～2.67）g/L，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂21例，未破裂142例，預(yù)后良好組122例（74.85%），預(yù)后不良組41例（25.15%）。

1.2 臨床表現(xiàn)163例病人均為自發(fā)性動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血，臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛、惡心嘔吐、偏癱、肢體抽搐、意識(shí)障礙等。其中合并動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀5例，合并癲癇發(fā)作4例。將Hunt-HessⅠ～Ⅱ定義為低分級(jí)組，Hunt-HessⅢ～Ⅳ定義為高分級(jí)組，Hunt-Hess低分級(jí)病人109例，Hunt-Hess高分級(jí)病人43例。

1.3 影像學(xué)檢查經(jīng)頭顱CT確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血后進(jìn)一步行CTA（CT血管造影）和（或）DSA（數(shù)字減影腦血管造影）檢查，診斷為頸內(nèi)動(dòng)脈交通段動(dòng)脈瘤，責(zé)任動(dòng)脈瘤不清病人行DSA檢查，予以進(jìn)一步確診。

1.4 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT、CTA和（或）DSA 診斷為頸內(nèi)動(dòng)脈交通段動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血；（2）入院后行顯微夾閉手術(shù)治療；（3）年齡范圍18～80歲；（4）病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)干預(yù)前動(dòng)脈瘤再次破裂出血；（2）合并有其他腦血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾?。唬?）合并心肺功能不全、肝腎功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病、造血系統(tǒng)疾病、全身感染性疾病等病人；（4）臨床資料缺如。根據(jù)動(dòng)脈瘤大小、術(shù)中是否破裂，動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈解剖位置關(guān)系，術(shù)中決定是否進(jìn)行臨時(shí)阻斷以及動(dòng)脈瘤夾型號(hào)。

1.5 手術(shù)治療方法本組病例均在全麻下采取眶外側(cè)入路或改良翼點(diǎn)入路，顯微鏡下進(jìn)行動(dòng)脈瘤夾閉。進(jìn)入硬腦膜前充分咬除蝶骨脊暴露前顱底，剪開(kāi)硬腦膜后，解剖側(cè)裂池、頸內(nèi)動(dòng)脈池，釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓，使腦組織塌陷。暴露頸內(nèi)動(dòng)脈后，確認(rèn)后交通動(dòng)脈及脈絡(luò)膜前動(dòng)脈。充分暴露瘤頸后，根據(jù)瘤頸大小、與載瘤動(dòng)脈位置關(guān)系，選擇合適動(dòng)脈瘤夾型號(hào)進(jìn)行夾閉，必要時(shí)可采取多瘤夾組合夾閉技術(shù)，以期達(dá)到完全夾閉及加固防動(dòng)脈瘤夾滑脫的作用。若動(dòng)脈瘤張力較高，可采取臨時(shí)阻斷供血?jiǎng)用}，進(jìn)行夾閉。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，使用雙吸引器，保持術(shù)野清晰，阻斷供血?jiǎng)用}，盡快完成動(dòng)脈瘤夾閉。動(dòng)脈瘤夾閉后，均采取術(shù)中吲哚菁綠熒光造影評(píng)估載瘤動(dòng)脈血流是否通暢、血管狹窄情況、鄰近動(dòng)脈有無(wú)誤夾、動(dòng)脈瘤夾閉是否完全以及瘤頸有無(wú)殘留。確認(rèn)無(wú)誤后，局部應(yīng)用罌粟堿緩解腦血管痙攣，徹底止血后，骨瓣復(fù)位，逐層縫合肌肉、帽狀腱膜及頭皮。若出現(xiàn)顱內(nèi)壓仍高，則考慮去骨瓣減壓。

1.6 預(yù)后評(píng)定及隨訪術(shù)后采用modified Rankin Scale（改良Rankin，mRS）評(píng)分量表評(píng)價(jià)治療效果：0分，完全無(wú)癥狀；1 分，盡管有癥狀，但未見(jiàn)明顯殘障，能完成所有經(jīng)常從事的職責(zé)和活動(dòng)；2 分，輕度殘障，不能完成所有以前從事的活動(dòng)，但能處理個(gè)人事務(wù)而不需幫助；3 分，中度殘障，需要一些協(xié)助，但行走不需要協(xié)助；4 分，重度殘障，離開(kāi)他人協(xié)助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要；5 分，嚴(yán)重殘障，臥床不起、大小便失禁、徐持續(xù)護(hù)理和照顧；6分，死亡。mRS評(píng)分0～2分定義為預(yù)后良好組，3～6分定義為預(yù)后不良組。病人出院后6個(gè)月，根據(jù)病人門(mén)診復(fù)查及電話隨訪進(jìn)行評(píng)估。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0 建立臨床數(shù)據(jù)資料庫(kù)，將17項(xiàng)因素作為自變量，病人出院后6個(gè)月預(yù)后情況（mRS評(píng)分）作為因變量，計(jì)量資料服從正態(tài)分布使用表示，采用t檢驗(yàn)，對(duì)于不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)；采用χ2檢驗(yàn)測(cè)試分類(lèi)變量，如計(jì)數(shù)變量理論頻數(shù)＜1，用Fisher確切概率法檢驗(yàn)得出，比較上述指標(biāo)的顯著性。再將單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量輸入logistics回歸分析中進(jìn)行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸內(nèi)動(dòng)脈交通段破裂動(dòng)脈瘤顯微夾閉術(shù)后預(yù)后的單因素分析頸內(nèi)動(dòng)脈交通段破裂動(dòng)脈瘤顯微夾閉術(shù)后預(yù)后良好組與預(yù)后不良組的手術(shù)時(shí)機(jī)、Hunt-Hess 分級(jí)、術(shù)中動(dòng)脈瘤是否破裂、白細(xì)胞值、NLR比值、D-二聚體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組的年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、動(dòng)脈瘤大小、入院時(shí)血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間、INR、血漿纖維蛋白原差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 頸內(nèi)動(dòng)脈交通段破裂動(dòng)脈瘤顯微夾閉163例病人術(shù)后預(yù)后的單因素分析

2.2 頸內(nèi)動(dòng)脈交通段破裂動(dòng)脈瘤顯微夾閉術(shù)后預(yù)后的logistics 回歸分析經(jīng)過(guò)單因素分析，對(duì)C7 段破裂動(dòng)脈瘤預(yù)后良好與預(yù)后不良兩組間經(jīng)單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量：手術(shù)時(shí)機(jī)、Hunt-Hess分級(jí)、白細(xì)胞值、NLR比值、D-二聚體、動(dòng)脈瘤術(shù)中是否破裂共6項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行多因素logistic回歸分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)我蛩胤治鼋Y(jié)果P＜0.05。回歸分析變量賦值方法：Hunt-Hess 分級(jí)（0=Hunt-Hess 低分級(jí)，1=Hunt-Hess高分級(jí)）；手術(shù)時(shí)機(jī)（1=超早期，2=次早期，3=間期，4=晚期）；動(dòng)脈瘤術(shù)中是否破裂（0=未破裂，1=破裂）；NLR 比值（原始數(shù)據(jù)）。logistic 回歸分析結(jié)果顯示：Hunt-Hess 高分級(jí)組（OR=23.577，95%CI：7.001～79.397）、間期手術(shù)（OR=6.337，95%CI：1.578～25.455）、動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂（OR=7.395，95%CI：1.638～33.390）、NLR（OR=1.103，95%CI：1.010～1.205）與C7段破裂動(dòng)脈瘤預(yù)后顯著相關(guān)。見(jiàn)表2。

表2 頸內(nèi)動(dòng)脈交通段破裂動(dòng)脈瘤顯微夾閉術(shù)后預(yù)后的logistics回歸分析

3 討論

現(xiàn)在被神經(jīng)外科醫(yī)生廣泛采用的頸內(nèi)動(dòng)脈分段標(biāo)準(zhǔn)是1996 年由Bouthillier 按照血流方向提出的頸內(nèi)動(dòng)脈7 分法，即C1—C7 段，其中C7 段被命名為交通段［1］。C7 段分支血管包括后交通動(dòng)脈和脈絡(luò)膜前動(dòng)脈，后交通動(dòng)脈的主要分支乳頭體動(dòng)脈供應(yīng)顱內(nèi)下丘腦后部、乳頭體丘腦束、丘腦的前端、視束的前內(nèi)側(cè)、內(nèi)囊膝部和內(nèi)囊后肢［4］；脈絡(luò)膜前動(dòng)脈及其穿支動(dòng)脈主要供應(yīng)內(nèi)囊后肢、視束、外側(cè)膝狀體、內(nèi)側(cè)顳葉和蒼白球內(nèi)側(cè)區(qū)，其中內(nèi)囊后肢缺乏側(cè)支循環(huán)，一旦脈絡(luò)膜前動(dòng)脈損傷后，容易出現(xiàn)脈絡(luò)膜前綜合征，臨川表現(xiàn)為偏癱、偏盲、偏身感覺(jué)障礙［5］。C7段血管是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤好發(fā)部位，后交通動(dòng)脈瘤和脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤發(fā)生率分別占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的25%和2%～5%［2-3］。隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，開(kāi)顱夾閉動(dòng)脈瘤仍是主要治療之一，所以我們采用了回顧性病例對(duì)照研究。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析后得出術(shù)中手術(shù)時(shí)機(jī)、Hunt-Hess 分級(jí)、NLR 比值、術(shù)中動(dòng)脈瘤再破裂是C7段破裂動(dòng)脈瘤病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以下分別進(jìn)行討論。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)，數(shù)十年來(lái)一直是神經(jīng)外科醫(yī)生所爭(zhēng)論的問(wèn)題。梁華新［6］等回顧性分析了415例動(dòng)脈瘤病人，若僅考慮手術(shù)效果，晚期手術(shù)的近期與遠(yuǎn)期預(yù)后都較早期手術(shù)好；Gans等［7］報(bào)道入院情況較好的病人在早期和間期進(jìn)行手術(shù)效果較好；歐洲卒中聯(lián)盟指南對(duì)于Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ級(jí)的病人，推薦早期手術(shù)［8］；Tomasz 等［9］研究報(bào)道對(duì)于Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)病人，24 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)比在24 h后進(jìn)行手術(shù)治療，能夠獲得更好的臨床治療效果，且開(kāi)顱顯微夾閉和血管內(nèi)栓塞之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而Chee 等［10］研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)機(jī)、動(dòng)脈瘤大小均與病人預(yù)后沒(méi)有相關(guān)性；Rawal 等［11］發(fā)現(xiàn)超早期手術(shù)較次早期手術(shù)可能對(duì)腦組織產(chǎn)生損傷。

本研究發(fā)現(xiàn)超早期、次早期、晚期手術(shù)比間期手術(shù)良好預(yù)后率高。動(dòng)脈瘤破裂后數(shù)天至2周出現(xiàn)腦血管痙攣，影響相應(yīng)區(qū)域血供，可引起局灶性神經(jīng)功能障礙甚至對(duì)應(yīng)腦組織的不可逆缺血性改變，嚴(yán)重影響病人預(yù)后［12］。動(dòng)脈瘤再破裂主要發(fā)生在首次出血后3 d，尤其是24 h 內(nèi)，最高可達(dá)17.3%［13］，其次是11～14 d 內(nèi)，出血后3～10 d 內(nèi)再破裂可能性最低［6］。所以間期進(jìn)行手術(shù)時(shí)，術(shù)中牽拉腦組織及刺激血管會(huì)加重腦血管痙攣，加重顱內(nèi)缺血性改變，尤其是C7段的脈絡(luò)前動(dòng)脈，若痙攣明顯，內(nèi)囊后肢血供不足，病人出現(xiàn)偏癱、偏盲、偏身感覺(jué)障礙，嚴(yán)重病人預(yù)后。且間期動(dòng)脈瘤再破裂可能性最低，所以選擇間期手術(shù)不是明智之舉。晚期手術(shù)會(huì)面臨再破裂出血可能，研究報(bào)道再出血病死率可達(dá)80%［14］；再破裂出血是動(dòng)脈瘤病人死亡的主要原因，也是神經(jīng)外科醫(yī)生唯一可以主觀控制的危險(xiǎn)因素。雖然本研究表明超早期、次早期、晚期手術(shù)對(duì)病人預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍不推薦晚期手術(shù)治療。早期手術(shù)有利于盡快清除顱內(nèi)血腫，減輕血液代謝物對(duì)血管的刺激，可以緩解腦血管痙攣，通過(guò)夾閉動(dòng)脈瘤降低再破裂致死可能，利于改善病人預(yù)后。對(duì)于超早期和次早期手術(shù)哪個(gè)效果更好，仍需要前瞻性的大樣本隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2 Hunt-Hess 評(píng)分Hunt-Hess 評(píng)分是神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人臨床狀態(tài)進(jìn)行分級(jí)的常用方法之一，也是預(yù)測(cè)病人預(yù)后的重要指標(biāo)［15］，分級(jí)越高，預(yù)后越差。本研究通過(guò)單因素、多因素分析，結(jié)果均表明Hunt-Hess 評(píng)分越高病人預(yù)后越差，二者呈負(fù)相關(guān)。國(guó)外研究表明，Hunt-Hess 評(píng)分與遲發(fā)性腦缺血性改變相關(guān)，分級(jí)高者，更容易發(fā)生癥狀性腦缺血性改變［16-17］；Petros 等［18］研究發(fā)現(xiàn)Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)是動(dòng)脈瘤病人急性期（＜3 d）、亞急性期（4～30 d）、晚期（1～12個(gè)月）死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；王玉社等［19］研究發(fā)現(xiàn)Bnp（B 型腦鈉肽）水平與Hunt-Hess 分級(jí)呈正相關(guān)，發(fā)生機(jī)制可能是蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)腦血管痙攣導(dǎo)致下丘腦發(fā)生缺血性改變，促進(jìn)中樞性Bnp分泌異常，進(jìn)一步釋放入血后引起外周血Bnp 水平升高［20］。而C7 段后交通動(dòng)脈發(fā)出乳頭體動(dòng)脈供應(yīng)下丘腦后部［4］，當(dāng)該段動(dòng)脈瘤破裂出血后，會(huì)增加乳頭體動(dòng)脈血管痙攣的發(fā)生，更易損傷下丘腦。所以對(duì)于Hunt-Hess 評(píng)分較高病人，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)Bnp水平居高不下時(shí)，要考慮腦血管痙攣導(dǎo)致下丘腦功能受損可能，及時(shí)調(diào)整診療方案，有利于改善病人預(yù)后。我們認(rèn)為對(duì)于Hunt-HessⅠ～Ⅱ級(jí)病人，建議早期手術(shù)（72 h 內(nèi)）徹底清除血腫，可降低腦血管痙攣發(fā)生率；對(duì)于Hunt-HessⅢ～Ⅳ級(jí)病人，予以控制血壓、解痙、脫水等治療后，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，待病情較前穩(wěn)定時(shí)，爭(zhēng)取在24～72 h進(jìn)行手術(shù)治療。

3.3 NLRNLR 即外周血中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值，作為一種新型炎癥指標(biāo)，比單獨(dú)的白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞數(shù)值，受生理狀況影響更?。?1］。有研究證明NLR 是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）病人3 個(gè)月不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)［22-23］；NLR 也是腦梗死病人短期病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［24］；范仕兵等［25］研究發(fā)現(xiàn)NLR 是aSAH 后發(fā)生遲發(fā)性腦缺血獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究通過(guò)單因素和多因素分析證明NLR 是C7 段破裂動(dòng)脈瘤病人術(shù)后短期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果一致。發(fā)生機(jī)制可能是：動(dòng)脈瘤出血后對(duì)腦組織的原發(fā)性損傷導(dǎo)致外周免疫細(xì)胞在受損組織中被激活，引起中性粒細(xì)胞增多［26］，這些細(xì)胞可以進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)并釋放炎性細(xì)胞因子，導(dǎo)致廣泛的神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)［27-29］；出血后血紅蛋白分解產(chǎn)物也會(huì)造成炎性物質(zhì)釋放，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞增加，進(jìn)一步刺激血管導(dǎo)致血管痙攣和遲發(fā)性缺血［30-31］；對(duì)于淋巴細(xì)胞減少的機(jī)制尚未研究清楚，可能與機(jī)體免疫抑制有關(guān)［32］。

3.4 術(shù)中動(dòng)脈瘤再破裂開(kāi)顱顯微夾閉仍是破裂動(dòng)脈瘤主要治療方法之一，隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)水平的提升以及對(duì)顱內(nèi)血管解剖的不斷深入，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂率明顯降低，但仍不能避免。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂會(huì)增加病人不良預(yù)后發(fā)生率［33］，1996年，Roux 等報(bào)道術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂率在15%～50%［34］，本研究術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂率為12%，較前報(bào)道有所降低。多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)是未破裂的7.395倍，較既往研究報(bào)道的3～5.6 倍較高［35-36］，可能與研究中術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂樣本量較少有關(guān)。術(shù)中動(dòng)脈瘤再破裂，出血量大，術(shù)野不清，難以繼續(xù)分離血管，Batjer 和Samson［37］按照破裂時(shí)期將其分為三類(lèi)：（1）分離動(dòng)脈瘤前破裂；（2）分離動(dòng)脈瘤時(shí)破裂；（3）動(dòng)脈瘤夾閉時(shí)破裂。分離前期致動(dòng)脈瘤破裂可能麻醉深度不夠、開(kāi)顱時(shí)電鉆強(qiáng)烈震動(dòng)，特別是處理蝶骨脊時(shí)，磨鉆和咬骨鉗的使用易導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂；打開(kāi)硬腦膜時(shí)，顱內(nèi)壓力驟降，血管內(nèi)外壓力驟降及腦組織移位導(dǎo)致動(dòng)脈瘤再破裂［38］。分離動(dòng)脈瘤時(shí)，腦脊液釋放過(guò)多，顱內(nèi)壓驟降；腦水腫較重病人，對(duì)腦組織的牽拉；出血多、病程長(zhǎng)的病人，蛛網(wǎng)膜下腔粘連嚴(yán)重，銳性暴露動(dòng)脈瘤時(shí)均容易誘發(fā)動(dòng)脈瘤再破裂。夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)，動(dòng)脈瘤瘤頸過(guò)寬、血管動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈瘤頸暴露不充分、動(dòng)脈瘤夾調(diào)整及臨時(shí)阻斷供血?jiǎng)用}等因素均易導(dǎo)致破裂。預(yù)防及處理方法：（1）麻醉誘導(dǎo)時(shí)平穩(wěn)，給與足夠的麻醉深度，避免氣管插管時(shí)過(guò)度刺激導(dǎo)致血壓升高，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤再破裂；（2）開(kāi)顱動(dòng)作輕柔，使用磨鉆和銑刀時(shí)避免暴力擠壓硬腦膜；處理蝶骨脊時(shí)，避免過(guò)度刺激腦組織；打開(kāi)硬膜之前，預(yù)防性靜脈滴注甘露醇降低顱內(nèi)壓，與麻醉醫(yī)生溝通密切關(guān)注血壓，必要時(shí)進(jìn)行控制性降血壓；（3）分離暴露動(dòng)脈瘤時(shí)，動(dòng)作輕柔，采用銳性分離，術(shù)中控制性降壓，降低破裂出血風(fēng)險(xiǎn)；（4）夾閉動(dòng)脈瘤之前如果不能充分暴露動(dòng)脈瘤頸，應(yīng)使用剝離子小心試探出能足夠放置瘤夾的空間，仔細(xì)辨認(rèn)后交通動(dòng)脈與脈絡(luò)前動(dòng)脈的解剖位置，避免誤夾；當(dāng)動(dòng)脈瘤瘤頂與周?chē)X組織粘連嚴(yán)重，避免過(guò)度牽拉，在能辨別動(dòng)脈瘤頸、后交通與脈絡(luò)膜前動(dòng)脈及穿支血管后，無(wú)需完全暴露動(dòng)脈瘤即可進(jìn)行夾閉；若動(dòng)脈瘤位置靠近前顱底，可采取硬膜外磨除前床突，以充分顯露瘤頸［39］；（5）若出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂，可以選擇棉片壓迫止血；若破口較大，使用雙吸引器，保持術(shù)野清晰，可選擇臨時(shí)阻斷供血?jiǎng)用}，進(jìn)一步分離暴露后進(jìn)行夾閉，切不可匆忙夾閉動(dòng)脈瘤，避免誤夾。必要時(shí)可切除部分無(wú)功能區(qū)腦組織。此外，經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科醫(yī)生、良好的團(tuán)隊(duì)合作、術(shù)前仔細(xì)閱片，均可降低動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂可能性，有利于改善病人預(yù)后。

除以上影響因素外，其他因素也可能對(duì)C7段破裂動(dòng)脈瘤病人的預(yù)后產(chǎn)生影響，如動(dòng)脈瘤指向、阻斷時(shí)間、術(shù)后治療方案等。在以后的工作中會(huì)進(jìn)一步收集更完善、更全面的臨床資料，以期建立C7 段破裂動(dòng)脈瘤預(yù)后的預(yù)測(cè)模型。

綜上所述，C7段破裂動(dòng)脈瘤病人外科顯微夾閉手術(shù)的不良預(yù)后發(fā)生率與間期手術(shù)、Hunt-Hess高分級(jí)、高NLR 比值、術(shù)中動(dòng)脈瘤再破裂密切相關(guān)。臨床上應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估C7段破裂動(dòng)脈瘤病人入院時(shí)Hunt-Hess 分級(jí)，避免間期手術(shù)，及時(shí)監(jiān)測(cè)NLR 比值變化，術(shù)中操作輕柔避免動(dòng)脈瘤再次破裂，從而降低C7段破裂動(dòng)脈瘤病人外科顯微夾閉手術(shù)的不良預(yù)后發(fā)生率。