楊學義

如果一個人感染新冠病毒，在今后很可能不是最先通過核酸檢測得知，而是在家使用抗原檢測試劑盒。一旦通過核酸檢測確診，他也很可能不被直接送到定點醫(yī)院，而是到指定地點集中隔離管理，并通過服用相關藥物，最終痊愈。然后，他也不必再花14天進行居家健康監(jiān)測，只要7天就夠了。

這些改變，都與近日印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》（簡稱新版診療方案）《區(qū)域新型冠狀病毒核酸檢測組織實施指南（第三版）》（簡稱新版核酸檢測指南）有關。就一些公眾關心的問題，《環(huán)球人物》記者專訪國務院聯(lián)防聯(lián)控機制醫(yī)療救治專家組成員、北京大學第一醫(yī)院感染疾病科主任王貴強。在追問一個個“為什么”后，踏實、憧憬和希望，也隨之而來。

為什么這波疫情來勢洶洶？

國務院聯(lián)防聯(lián)控機制在3月22日的新聞發(fā)布會上介紹，從全球看，當前西太平洋地區(qū)處于疫情高峰流行階段，受我國周邊國家及香港特別行政區(qū)高位疫情的影響，近期我國境外輸入病例明顯增多，外防輸入的壓力明顯加大。這與我國當前疫情形勢密切相關。

“新冠病毒是一種RNA（核糖核酸）病毒，本身的特點就是高變異性?！蓖踬F強說，經過兩年多變異，病毒的R0值（病毒感染個體數量）不斷升高?！暗搅说聽査《揪头艘槐?，現在的奧密克戎又是德爾塔的三倍，保守估計奧密克戎的R0值至少是8?！?/p>

核酸檢測Ct值（循環(huán)數閾值）是衡量傳染性的另一個標準。采集鼻咽拭子后，專業(yè)人員將反應管內可能存在的病毒核酸不斷擴增復制，Ct值是指反應管內熒光信號達到設定閾值所需要的循環(huán)數。Ct值越小，代表樣本中病毒含量越多，傳染性越強?！白畛?，Ct值20就比較高了，到了奧密克戎，Ct值常常低于10?！?/p>

王貴強說，雖然奧密克戎毒株本身傳染性增強，但致病性卻減弱了。“我們發(fā)現患者上呼吸道病毒量很高，但下呼吸道和肺里面病毒量很少，導致肺炎的比例很低?！蓖踬F強介紹，這一輪疫情中，主要以輕型和無癥狀感染者為主，占到95%以上。

王貴強，國務院聯(lián)防聯(lián)控機制醫(yī)療救治專家組成員，北京大學第一醫(yī)院感染疾病科主任。

“無癥狀感染者增加，帶來的最大問題是無法及時發(fā)現，防控難度加大。原來我們發(fā)現首例病人，迅速排查密接，及時管控，可以將潛在傳染源快速控制而使疫情快速清零。而現在，首例病人被發(fā)現時可能前面已經有多代際傳播了，已經有一定規(guī)模的感染人群了，這樣流行病學調查難度非常大?！蓖踬F強說，潛伏期短、無癥狀感染者比例高，使得防控難度明顯加大。

和一年前相比，國人防疫狀況也不同了。80%以上的人已接種疫苗，獲得一定免疫力，但導致輕型病例和無癥狀感染者有所增加?！斑@些客觀因素讓感染者不易被發(fā)現，當然，這在疫苗接種之初就預料到了。需要強調的是，這雖是一種‘煩惱，但畢竟是‘幸福的煩惱，因為重癥患者少了，病死率明顯下降了。我們仍要鼓勵更多民眾接種疫苗，尤其是老年人和有基礎病的人群?！?/p>

“另外，由于疫情持續(xù)時間較長，個別地區(qū)和人群對疫情防控懈怠或出現了疏漏，而導致疫情快速傳播?！币孕@感染為例，“平時聚集程度高，學生們上課、自習、吃食堂都在一起，戴口罩若不充分，這些薄弱環(huán)節(jié)會導致疫情發(fā)生，值得提高警惕?！?h3>為什么目前“躺平”不可行？

在新版診療方案中，對輕癥病人的處置、核酸檢測、隔離政策等都做出調整。一些人誤以為，這是“松”的信號，甚至有人說這是在為“躺平”做準備。

王貴強特別要糾正這一誤讀。“奧密克戎雖然致病力下降，但傳染性強。我們國家人均醫(yī)療資源相對有限，一旦出現疫情大規(guī)模暴發(fā)，會不可避免地造成醫(yī)療資源擠兌甚至崩潰，導致大批新冠和非新冠病人死亡?！?/p>

另外，雖然致死率不高，但我國人口基數大，一旦“躺平”，絕對死亡人數會很多?！疤貏e是老年人，是易重癥和死亡的高風險人群，恰恰這部分人群疫苗接種率還未達到預期?！蓖踬F強分享了一組數據，全國完成兩次疫苗接種的老人中，60歲-69歲占86%，70歲-79歲占81%，80歲以上則只有50%左右。而接種加強針的老人占比更低，80歲以上的只有19.7%。“我們大概有5200萬名60歲以上老人沒有全程接種疫苗，即便病死率只有1%，那也將有50多萬人。況且老年人往往伴有基礎病，是首當其沖的高病死人群。一旦產生上述后果，是我們絕對不能接受的！”剛剛香港的數據表明，完成三針疫苗接種，無論是預防重癥/危重癥還是預防死亡，都能達到98%。

“所以，我們還是呼吁接種疫苗。這不僅對形成全民免疫屏障，降低大規(guī)模暴發(fā)有作用，更重要的是降低病死率，尤其是對老年人等高危人群。”王貴強說，疫苗接種達到預期，是回歸疫前生活的首要前提條件。

其次就是新冠藥物和檢測，要能在居家層面做到位?！安∪瞬荒芸偼t(yī)院跑，將來，治療新冠的小分子藥物必須做到在家能拿到買到，同時抗原或核酸檢測能居家監(jiān)測，或者在社區(qū)層面解決。否則，也不敢放開。”

最后，就是分層管理機制也要建立起來，居家、社區(qū)、方艙、醫(yī)療機構，各個層面都要做到位。只有這樣，才能在保證醫(yī)療機構正常運轉，避免醫(yī)療資源擠兌而導致不可估量的后果?！拔覀冞€要做很多努力?！?h3>為什么核酸檢測從“全員”到“區(qū)域”？

新版核酸檢測指南將“全員”改成“區(qū)域”。國務院聯(lián)防聯(lián)控機制發(fā)布會介紹，“全員”易被理解成大水漫灌，修訂成“區(qū)域”突出了科學精準劃定檢測范圍。gzslib202204041910

“以前的全員核酸檢測，在及時篩查出病例的同時，也造成了一些浪費。隨著時間推移，我們認識越來越清晰，應當向更規(guī)范、更科學、更精準的方向努力。”王貴強介紹，關于區(qū)域的劃分，分為封控區(qū)、管控區(qū)、防范區(qū)等，而根據每個區(qū)域的人口規(guī)模，還會設定檢測的時限，有的48小時、有的72小時。針對奧密克戎毒株特點，要求核酸檢測在劃定區(qū)域一律24小時以內完成。

區(qū)域精準劃分，與流調人員的水平密不可分?！暗珚W密克戎的特點，恰恰讓流調難度增大了，如果首例病人就是第五代的，往前溯源就很難了?！蓖瑫r，精準劃分與各區(qū)域的管控也息息相關，一旦流動頻繁，也會導致不精準。王貴強說，可以看出新版核酸檢測指南對城市治理水平提出了很高的要求，這需要每個崗位的人積極參與其中，“其實，這就是努力用好社會的組織動員能力，換取精準的效率?！倍谝恍┐蟪鞘校@種區(qū)域的精準劃分將越來越重要，保證城市盡可能正常運轉。

為什么增加抗原檢測？

在病例發(fā)現方面，新版診療方案除了繼續(xù)堅持核酸檢測，又增加了抗原檢測作為補充，提高了病例及早發(fā)現的能力。相比于核酸檢測，抗原檢測方便快捷，與通常妊娠試驗的膠體金試紙條方法比較類似，操作簡單。

在王貴強看來，抗原檢測能夠比較大的改善疫情中老百姓的生活。“抗原檢測能分擔老百姓核酸檢測的不便和辛苦，也能降低因核酸檢測聚集而增加的病毒傳播風險?！钡牵乖瓩z測有一個明顯的劣勢：會出現假陽性。國務院聯(lián)防聯(lián)控機制新聞發(fā)布會介紹，國家已經批準的抗原檢測試劑的敏感性在75%—98%，特異性95%—99%。鑒于國家大部分地區(qū)人群流行率低于百萬分之一，所以如果拿敏感性85%、特異性97%的試劑盒，到千萬人口的城市做篩查的話，會得到30萬個陽性，其中只有9個是真的，這30萬人再進行核酸檢測即可。這就從一定程度上避免了全員核酸檢測，提高了效率。

“抗原檢測是面對疫情暴發(fā)，解決核酸檢測能力緊張的有效方法，現在寫進診療方案，一個重要作用就是未雨綢繆、居安思危。”王貴強說，看到最近的疫情形勢，結合奧密克戎毒株的特點，必須做好充分準備，“寧可備而不戰(zhàn)，不可戰(zhàn)而不備”，確保不打無準備之仗。

“但需要強調一點，抗原檢測仍然只是個重要補充，并不能把它作為重要依據，如果抗原檢測出現陽性，不管真假都要馬上進行核酸檢測，進行確認。同時，目前主要用于管控、封控和密接等人員檢測，不建議普通人群進行檢測?！蓖踬F強說。

為什么輕型病例實行集中隔離管理？

本輪疫情中，輕癥和無癥狀患者已占到95%以上。新版診療方案對這個新情況也有專門設計，明確輕癥患者可以實行集中隔離管理，不必要在醫(yī)療機構隔離觀察?！安坏蕉c醫(yī)院治療，輕癥病人心態(tài)如何正確調整？”《環(huán)球人物》記者問。王貴強說：“2019年底武漢疫情暴發(fā)時，我們是‘閉卷考試，重癥發(fā)生率在20%左右。后來德爾塔毒株流行時，重癥率在10%左右，而現在的奧密克戎毒株，不到1%?！彼f，輕癥和無癥狀患者完全可以不到定點醫(yī)院，但需要集中隔離避免造成進一步傳播。大多數病人可以自愈，或應用中藥治療等，可以痊愈。對輕癥病例會有醫(yī)護人員進行醫(yī)學觀察，若有病情加重，及時轉入定點醫(yī)院治療，完全不必擔憂。

“但對有重癥高風險因素的輕癥病人，現階段還要根據情況安排到定點醫(yī)院，有條件的要早期抗病毒治療?！彼a充說，“要重點關注老年人等重癥高風險人群，重點關注我們在診療方案中列出的預警指標，如果出現低氧血癥、炎癥因子升高、淋巴細胞下降、影像學胸片快速進展等重癥苗頭，要格外提高警惕。”

對輕癥患者集中隔離管理，是為了更有效地利用有限的資源，避免醫(yī)療資源擠兌。這是在總結過往經驗教訓的基礎上形成的?！白詈诵牡囊稽c就是分層管理救治?！蓖踬F強說，定點醫(yī)院今后將更多收治普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例。

方艙醫(yī)院的成功實踐，讓分層救治成為現實?！霸诜脚撫t(yī)院，一方面落實了傳染源隔離，一方面有醫(yī)務人員監(jiān)測和隨訪，及時發(fā)現潛在病重者，及時轉入定點醫(yī)院救治?！蓖踬F強說，當時的經驗，恰好可以用于現在奧密克戎毒株疫情中，對輕癥患者進行管理。

為什么這兩款藥入選診療方案？

兩款特異性抗新冠病毒藥物寫入了新版診療方案，一款是奈瑪特韋片/利托那韋片（Paxlovid），另一款為國產新冠單克隆抗體組合安巴韋單抗/羅米司韋單抗。

“奈瑪特韋片/利托那韋片（Paxlovid）是口服劑型，感染5天內服用，重癥和住院風險可以降低88%?！蓖踬F強說，這款藥在隨機對照安慰劑研究中表現優(yōu)異，值得一提的是，對65歲以上的高風險人群，這款藥能降低95%的住院和死亡風險，“若能在早期對重癥高風險人群使用該藥，將進一步降低新冠的病死率。”

上圖：新冠病毒抗原檢測試劑盒。下圖：國產新冠單克隆抗體組合安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液。

安巴韋單抗/羅米司韋單抗組合是我國自主研發(fā)的針對新冠病毒的中和抗體。“抗體藥物需要靜脈注射。接種疫苗是主動免疫過程，將沒有活性的新冠病毒抗原注入人體內，激活我們機體的免疫系統(tǒng)產生相應的抗體，發(fā)揮抗病毒作用。這款藥是直接打進去中和抗體，是被動免疫。”王貴強說，“臨床數據表明，注射中和抗體半衰期很長，可以在體內持續(xù)達70天，應用后9個月還具有較高的中和抗體水平。發(fā)病后5天內或10天內使用，療效相似，都能夠使住院和死亡風險降低80%?！?/p>

新冠藥物準備充分，包括中藥，也是回歸疫前生活的先決條件之一?！八幬锸莻€復雜的系統(tǒng)，產能、價格、可及性，我們都得考慮清楚。包括物流，在平時以及疫情暴發(fā)時期如何買藥、發(fā)藥，都要提前策劃好。”王貴強說，這些流程牽一發(fā)而動全身，需要抓緊準備。

為什么進行解除隔離指標調整？

新版診療方案明確了恢復期感染者核酸檢測Ct值≥35即可達到出院或解除隔離標準。而在此前國內認定的新冠病毒核酸檢測陰性的標準是Ct值>40。這意味著標準稍微下調，將縮短感染者的住院時間，以便盡最大可能性讓有限的醫(yī)療資源得到充分利用。

“這源于今年北京冬奧會閉環(huán)管理。我們查到一些國外運動員Ct值為38、37，按照當時標準，不能參加比賽。但通過我們專家組論證，同意Ct值≥35不必隔離。這是有依據的，國外核酸檢測的標準大部分是以35為界，而且，研究表明35以上就分離不到病毒了，也就沒有傳染性了?！蓖踬F強說，經過北京冬奧會的實踐，他們進一步確信這個標準是安全的，寫進新版診療方案。

另一個重要調整，是將出院后繼續(xù)進行14天隔離管理和健康狀況監(jiān)測，調整為解除隔離管理或出院后繼續(xù)進行7天居家健康監(jiān)測。“當時定為14天，是因為出現了復陽病人，為保險起見，增加了隔離天數。但后來國內做了大量研究，國外科研團隊也有一些研究，比如英國‘人體挑戰(zhàn)試驗。這些研究結果表明，10天左右就分離不到病毒了。通過進一步研究，我們在出院進行過兩次核酸檢測為陰性的基礎上，將14天調整為7天?！?/p>

可以看出，國務院聯(lián)防聯(lián)控專家組一直在積累實驗和實戰(zhàn)經驗，不斷提出更為科學和規(guī)范的方案。

3月17日，中共中央政治局常務委員會召開會議。習近平總書記強調，要保持戰(zhàn)略定力，堅持穩(wěn)中求進，統(tǒng)籌好疫情防控和經濟社會發(fā)展，采取更加有效措施，努力用最小的代價實現最大的防控效果，最大限度減少疫情對經濟社會發(fā)展的影響。

我們都在盼著疫情早日結束，尚未結束時，我們也都希望健康平安，與此同時工作和生活能夠最大限度地維持正常運轉?！盁o論是新版診療方案，還是新版核酸檢測指南，都是在堅持人民至上、生命至上，努力實現科學精準、動態(tài)清零。這樣做不僅是在適應當前疫情形勢，也是在盡量挽回疫情給經濟社會帶來的損失?！?/p>