胡貴，陳明華，朱文濤

聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)麻醉科，福建莆田 351100

老年人大部分存在有骨質(zhì)疏松癥，因此其發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著高于其他人群，從威脅性、骨折位置發(fā)生率而言髖部骨折都足以引起臨床的高度重視，特別是在人口老齡化進(jìn)程不斷深入的背景下，關(guān)于髖部骨折老年患者在治療、康復(fù)以及安全性等各個(gè)方面都是臨床的重點(diǎn)課題[1-2]。對(duì)老年髖部骨折一般用外科手術(shù)措施治療，在相關(guān)數(shù)據(jù)追蹤后發(fā)現(xiàn)由于老年人身體機(jī)能衰退，對(duì)于手術(shù)耐受程度更低，因此術(shù)后出現(xiàn)急性應(yīng)激障礙及相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)性更高，特別是譫妄并發(fā)癥會(huì)直接降低患者的認(rèn)知力和注意力，使其產(chǎn)生短暫性障礙[3]，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)以及安全性都會(huì)造成嚴(yán)重消極影響。老年髖部骨折手術(shù)對(duì)麻醉質(zhì)量有更高要求，目前椎管內(nèi)麻醉的應(yīng)用無(wú)論是在穩(wěn)定性或者安全性都已經(jīng)被臨床實(shí)踐所驗(yàn)證[4-6]，但如何降低術(shù)后譫妄并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)依然需要深入探索。本研究展開(kāi)的目的在于探析對(duì)老年髖部骨折患者應(yīng)用右美托咪定復(fù)合椎管內(nèi)麻醉方案對(duì)預(yù)防術(shù)后譫妄并發(fā)癥的臨床價(jià)值，隨機(jī)選取2019年1月—2021年12月聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)收治的60例老年髖部骨折手術(shù)治療的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取60例在本院接受診療并采取擇期手術(shù)干預(yù)老年髖部骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組、觀察組，每組30例。對(duì)照組中男16例、女14例；年齡62～77歲，平均（68.05±3.59）歲；美國(guó)麻醉醫(yī) 師 協(xié) 會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)中Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)分別為8例、12例、10例。觀察組中男18例、女12例；年齡61～79歲，平均（68.03±3.59）歲；ASA分級(jí)中Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)分別為7例、11例、12例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究展開(kāi)前已上交醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，獲得批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均為單側(cè)髖部骨折；②年齡＞60歲；③詢(xún)問(wèn)及檢查后確認(rèn)無(wú)椎管內(nèi)麻醉相關(guān)禁忌證；④臨床資料齊全；⑤無(wú)中樞系統(tǒng)或者免疫系統(tǒng)異常情況；⑥了解研究?jī)?nèi)容后表示愿意配合，簽署同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病者；②存在精神疾病、認(rèn)知障礙或者溝通障礙等影響研究配合的情況者；③合并惡性腫瘤或者急性感染者；④合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；⑤對(duì)本研究所用藥物有過(guò)敏反應(yīng)者；⑥存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證者；⑦明確表示拒絕配合研究者。

1.3 方法

所有患者在進(jìn)入手術(shù)室后最短時(shí)間內(nèi)完成右上肢靜脈開(kāi)放處理，對(duì)患者在麻醉期間的各項(xiàng)生命體征變化進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，包括血壓、心電圖、血氧飽和度是否在合理正常范圍內(nèi)，誘導(dǎo)麻醉藥物及劑量分別為舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）、咪達(dá)唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040）、羅庫(kù)溴銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123188）、丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20123137），劑量分別為 0.2 μg/kg、0.02 mg/kg、0.6 mg/kg、1.5 mg/kg，緩慢誘導(dǎo)時(shí)間一般控制在5～10 min，在麻醉誘導(dǎo)期間密切觀察患者血流動(dòng)力學(xué)變化，確保期間患者身體機(jī)能在穩(wěn)定狀態(tài)下。對(duì)所有患者均給予椎管內(nèi)麻醉處理，術(shù)中保持側(cè)臥體位，在其L2-3位置做穿刺然后將硬膜外導(dǎo)管置入，深度約為3 cm，使用試驗(yàn)劑量1.5%利多卡因3 mL，用藥后觀察5 min根據(jù)患者的麻醉效果追加利多卡因，劑量為8～10 mL。

觀察組患者順利麻醉后泵入右美托咪定（國(guó)藥準(zhǔn)字H20110086），首先給予患者劑量0.5 μg/kg右美托咪定，用藥方式為靜脈泵注，在用藥10 min后患者并無(wú)出現(xiàn)異常反應(yīng)將泵注劑量調(diào)整為0.4 μg/(kg·h)，直到手術(shù)結(jié)束為止。對(duì)照組患者順利麻醉后泵入生理鹽水，使用劑量及方式與觀察組右美托咪定相同。

在手術(shù)過(guò)程中始終確保患者的血壓波動(dòng)不超過(guò)基礎(chǔ)值的30%范圍內(nèi)，心率55～80次/min。順利完成手術(shù)前30 min停止泵注右美托咪定。等患者意識(shí)恢復(fù)清醒后將喉罩拔除，做蘇醒評(píng)分，評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)＞4分才可以將患者送回病房。

1.4 觀察指標(biāo)

①術(shù)后疼痛情況：分別在兩組患者術(shù)后2、6、12 h 時(shí)間段應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)價(jià)[7]，最高分10分，分?jǐn)?shù)越高，患者自覺(jué)疼痛感越嚴(yán)重。

②譫妄發(fā)生情況：記錄兩組患者出現(xiàn)譫妄并發(fā)癥例數(shù)以及發(fā)作后持續(xù)時(shí)間，其中譫妄程度評(píng)價(jià)以譫妄量表-S（Delirium Scale-S，CAM-S）作為標(biāo)準(zhǔn)[8]，量表最高分為20分，1～2分為輕度，3～4分為中度，≥5分為重度。

③不良反應(yīng)：記錄兩組患者發(fā)生惡心嘔吐、頭暈、輕微呼吸抑制以及皮膚瘙癢的麻醉相關(guān)不良反應(yīng)事件例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較

觀察組術(shù)后2、4、12 h的 VAS分?jǐn)?shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后各時(shí)間段疼痛評(píng)價(jià)比較[(±s),分]Table 1 Comparison of pain evaluation by time period after surgery between the two groups of patients[(±s),points]

表1 兩組患者術(shù)后各時(shí)間段疼痛評(píng)價(jià)比較[(±s),分]Table 1 Comparison of pain evaluation by time period after surgery between the two groups of patients[(±s),points]

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值術(shù)后 2 h 3.12±1.05 2.41±1.02 2.657 0.010術(shù)后 6 h 4.23±1.52 3.02±1.13 3.499 0.001術(shù)后12 h 4.94±1.82 3.42±1.41 3.616 0.001

2.2 兩組患者譫妄情況比較

觀察組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。對(duì)照組14例譫妄患者的平均相關(guān)癥狀持續(xù)時(shí)間為（2.52±0.61）d，觀察組5例譫妄患者的平均相關(guān)癥狀持續(xù)時(shí)間為（0.81±0.23）d，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.266，P＜0.001）。

表2 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率比較[n(%)]Table 2 Comparison of the incidence of postoperative delirium in the two groups of patients[n(%)]

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較

術(shù)后隨訪期間，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較Table 3 Comparison of the incidence of postoperative adverse reactions between the two groups of patients

3 討論

老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在制訂治療方案時(shí)除了考慮患者機(jī)體狀態(tài)、手術(shù)難度外，還需要綜合老年人常合并有高血壓、糖尿病等慢性系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的情況，在多種因素影響下患者器官功能衰退，機(jī)體受到手術(shù)侵襲后可出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，加上老年人身體對(duì)藥物代謝速度偏慢，術(shù)后發(fā)生蘇醒延遲、腦功能暫時(shí)性機(jī)能障礙等事件風(fēng)險(xiǎn)較高，患者術(shù)后可因各種并發(fā)癥而影響康復(fù)質(zhì)量。椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用于臨床后，實(shí)踐驗(yàn)證了其有良好的鎮(zhèn)痛效果，對(duì)藥物使用劑量需求低，阻滯范圍僅限于單側(cè)等優(yōu)勢(shì)，能夠顯著降低手術(shù)患者機(jī)體交感活性，改善血管擴(kuò)張情況，從而降低循環(huán)系統(tǒng)的受損程度，對(duì)各種不良事件有預(yù)防效果，基于其臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)能夠滿足老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)鎮(zhèn)靜需求，有助于手術(shù)的順利進(jìn)行[9-11]。

對(duì)老年手術(shù)患者在應(yīng)用麻醉處理過(guò)程中，如何降低甚至避免術(shù)后譫妄并發(fā)癥一直以來(lái)都是重要課題[12]。術(shù)后譫妄屬于急性腦部綜合征，其誘發(fā)因素眾多，以意識(shí)障礙與認(rèn)知功能變化為主要特征。髖部骨折是老年人常見(jiàn)骨折類(lèi)型，保守治療的療程較長(zhǎng)，不僅會(huì)降低患者的生活方便性，且長(zhǎng)期臥床下可能會(huì)引發(fā)諸如壓力性損傷或者其他并發(fā)癥，從而降低依從性，因此，當(dāng)前提倡對(duì)老年髖部骨折患者應(yīng)用手術(shù)方式治療[13]。對(duì)于術(shù)后譫妄并發(fā)癥的出現(xiàn)機(jī)制當(dāng)前還沒(méi)有明確認(rèn)知，臨床有學(xué)者認(rèn)為較為典型的因素包括疾病、易感性因素、突發(fā)性/傷害性刺激等，且多種因素共同發(fā)揮作用相互影響而引發(fā)。老年人的健康以及疾病治療措施一直都是社會(huì)各界的關(guān)注對(duì)象，其身體機(jī)能逐漸減退，而手術(shù)作為侵襲操作必然會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生創(chuàng)傷，心血管以及神經(jīng)系統(tǒng)功能受到損傷，老年群體手術(shù)治療在術(shù)后大概率會(huì)有意識(shí)模糊、感知/認(rèn)知異常等情況，加上骨折患者術(shù)后休息時(shí)間較長(zhǎng)，出現(xiàn)譫妄并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。

相關(guān)研究顯示，手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄與腦部缺氧、電解質(zhì)紊亂以及感染等存在聯(lián)系性[14-16]。本院對(duì)收治髖部骨折手術(shù)治療老年患者在預(yù)防術(shù)后譫妄方面一直保持高度重視，積極尋求有效措施來(lái)預(yù)防和降低發(fā)生譫妄的發(fā)生率以及可能引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。為最大程度降低可能誘發(fā)譫妄并發(fā)癥的因素，對(duì)患者在手術(shù)治療前均不使用相關(guān)藥物，確認(rèn)麻醉發(fā)揮作用后3 h內(nèi)完成手術(shù)治療。

將收治的老年髖部骨折手術(shù)治療患者隨機(jī)分組，均給予椎管內(nèi)麻醉，對(duì)照組患者麻醉后復(fù)合生理鹽水，觀察組患者麻醉后復(fù)合右美托咪定，在術(shù)后2、6、12 h各個(gè)時(shí)間段對(duì)其疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，觀察組患者疼痛分?jǐn)?shù)較低（P＜0.05），該數(shù)說(shuō)明椎管內(nèi)麻醉復(fù)合右美托咪定對(duì)于老年髖部骨折患者的手術(shù)鎮(zhèn)痛效果令人滿意，另一方面應(yīng)用右美托咪定之后可對(duì)藍(lán)斑核α2腎上腺受體亞型造成激動(dòng)刺激，在滿足手術(shù)鎮(zhèn)靜作用的基礎(chǔ)上還保持了其持久性[17]。

在術(shù)后譫妄發(fā)生率方面，觀察組患者術(shù)后發(fā)生率為6.67%，顯著低于對(duì)照組發(fā)生率26.67%（P＜0.05），與徐孟婷等[18]學(xué)者研究當(dāng)中應(yīng)用右美托咪定后譫妄發(fā)生率17.03%相接近，在其研究相關(guān)數(shù)據(jù)中明確表示復(fù)合右美托咪定對(duì)于預(yù)防老年患者術(shù)后譫妄有一定的臨床效果。同時(shí)，觀察組譫妄持續(xù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），究其原因在于右美托咪定應(yīng)用后能夠有效降低麻醉期間因?yàn)槭褂脗鹘y(tǒng)性麻醉鎮(zhèn)痛藥物還有使用劑量等相關(guān)因素可能引發(fā)譫妄的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面復(fù)合右美托咪定除了能夠發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜、緩解焦慮作用，防止患者因?yàn)樾g(shù)后劇烈的心理波動(dòng)而誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)外，且右美托咪定直接在外周脊髓α2受體、中樞藍(lán)斑核區(qū)域鎮(zhèn)痛效果，可保障麻醉鎮(zhèn)痛質(zhì)量。

在麻醉用藥安全性方面，除了能夠降低譫妄發(fā)生率以及持續(xù)時(shí)間之外，在其他麻醉相關(guān)并發(fā)癥事件諸如惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢以及呼吸抑制等發(fā)生率均顯著更低（P＜0.05），這可能和復(fù)合右美托咪定藥物后對(duì)于患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及周?chē)M織在功能方面影響程度較低，避免了機(jī)體術(shù)后的應(yīng)激狀態(tài)，且良好的鎮(zhèn)靜效果為患者術(shù)后睡眠質(zhì)量提供保障，有利于術(shù)后康復(fù)以及各項(xiàng)醫(yī)護(hù)干預(yù)的落實(shí)。值得注意的是右美托咪定雖然在麻醉效果中優(yōu)勢(shì)明顯，在應(yīng)用藥物時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格控制劑量，避免導(dǎo)致生命體征波動(dòng)從而誘發(fā)如心動(dòng)過(guò)緩、低血壓等不良事件，確保手術(shù)順利完成。

綜上所述，為老年髖部骨折患者采取右美托咪定復(fù)合椎管內(nèi)麻醉方式有更優(yōu)秀的鎮(zhèn)痛效果，在預(yù)防術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)有積極作用，保障手術(shù)安全進(jìn)行。