張毅敏，林益重

莆田市急救中心急診科，福建莆田 351100

嚴(yán)重創(chuàng)傷或大型復(fù)雜外科術(shù)后容易導(dǎo)致患者機(jī)體大量失血引發(fā)失血性休克。失血性休克作為重癥監(jiān)護(hù)室的常見病，是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的主要死亡原因。這是由于機(jī)體發(fā)生大量失血時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)微循環(huán)發(fā)生障礙，患者組織器官血流灌注不足，會(huì)出現(xiàn)細(xì)胞凋亡或壞死的可能，引發(fā)組織器官衰竭[1]。一般情況下，失血量的多少以及失血速度的快慢可作為評(píng)估失血性休克嚴(yán)重程度的兩大重要指標(biāo)，而采取及時(shí)輸血輸液可以補(bǔ)充血容量，改善機(jī)體微循環(huán)能力，維持機(jī)體酸堿平衡，是臨床挽救該類患者生命的常規(guī)操作，臨床將其成為液體復(fù)蘇。而不同液體復(fù)蘇對(duì)患者的搶救效果是不同的，這是由于失血后患者機(jī)體代謝功能發(fā)生損傷，輸注的血液或其他藥液流量或速度不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生代謝性酸中毒、凝血功能障礙或腋下溫度驟降等反應(yīng)，發(fā)生全身性損害[2-3]。隨著臨床醫(yī)學(xué)水平的不斷提升和進(jìn)步，近年來(lái)，有醫(yī)療學(xué)者發(fā)現(xiàn)采取限制性液體復(fù)蘇法能夠快速恢復(fù)患者組織器官的血流灌注，藥物本身不會(huì)對(duì)患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境、代償機(jī)制造成負(fù)面影響，從而提升搶救效果。鑒于此，莆田市急救中心于2018年6月—2020年6月開展課題研究，隨機(jī)抽選100例在本中心接受治療的失血性休克患者為研究對(duì)象，分析限制性液體復(fù)蘇的搶救價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本中心收治的失血性休克患者100例為研究對(duì)象，根據(jù)患者采取的治療手段不同將其分成研究組和比對(duì)組，每組50例。研究組中男27例，女 23例 ；年 齡 23～78歲，平 均（41.76±3.49）歲 ；CRAMS評(píng)分3～6分，平均（4.5±0.5）分；失血原因：交通事故21例、墜落傷17例、暴力打擊12例。比對(duì)組中男28例，女22例；年齡23～81歲，平均（42.45±3.05）歲；CRAMS評(píng)分3～7分，平均（4.7±0.5）分；失血原因：交通事故20例、墜落傷17例、暴力打擊13例。兩組研究對(duì)象一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者體征、臨床癥狀及相關(guān)檢查結(jié)果符合《創(chuàng)傷失血性休克診治中國(guó)急診專家共識(shí)》[4]中關(guān)于失血性休克的描述；②受傷至就診24 h內(nèi)者[5]；③經(jīng)患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝臟、腎等重大組織器官損傷者；②心腦血管病史者；③深度昏迷，認(rèn)知功能障礙者。

1.3 方法

兩組患者入院后均進(jìn)行呼吸、脈搏、血壓等生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)，查看創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，并給予控制性止血操作。然后根據(jù)國(guó)際創(chuàng)傷搶救原則對(duì)患者實(shí)施一系列搶救措施，如清理患者口腔及呼吸道分泌物，給予吸氧操作，及時(shí)早期的對(duì)其采取必要的臨床檢查，排除內(nèi)臟或頭顱嚴(yán)重?fù)p傷。在全面了解患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度及初期必要搶救措施后，建立靜脈通道對(duì)患者采取液體復(fù)蘇搶救。

1.3.1 比對(duì)組 該組患者接受充分液體復(fù)蘇搶救，即搶救初期使用1 000 mL 電解質(zhì)液與500 mL 膠體液充分混合后，經(jīng)靜脈通道及時(shí)輸注到患者體內(nèi)，使患者的血容量能在最短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常。治療期間動(dòng)態(tài)觀測(cè)患者的血流動(dòng)力學(xué)情況，使其收縮壓保持在90 mmHg以上，平均動(dòng)脈壓保持在85～110mmHg之間。

1.3.2 觀察組 該組患者接受限制性液體復(fù)蘇搶救治療。1 000 mL 電解質(zhì)液與 500 mL 膠體液充分混合后經(jīng)靜脈通道輸注患者體內(nèi)，限制滴注流量和速度，是患者收縮壓控制在80 mmHg左右，平均動(dòng)脈壓控制在40～60 mmHg水平范圍內(nèi)，患者受傷部位不再出血后停止輸注。治療過(guò)程中密切關(guān)注兩組患者的生命體征，疊加使用擴(kuò)張血管性藥物，改善機(jī)體微循環(huán)血流灌注，此外，為了防止急性感染事件的發(fā)生，還需要給予患者靜脈滴注抗生素治療。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察液體復(fù)蘇治療前后，兩組患者機(jī)體電解質(zhì)情況。抽血靜脈之間血，1 000 r/min離心處理10 min后取上層清液采用全自動(dòng)血清電解質(zhì)分析儀對(duì)兩組患者血清中的鉀、鈉、鈣等電解質(zhì)濃度進(jìn)行測(cè)定；②液體復(fù)蘇前后抽取患者血液樣本，采用全自動(dòng)凝血分析儀對(duì)兩組患者凝血功能進(jìn)行測(cè)定，指標(biāo)包括凝血酶時(shí)間（thrombin time, TT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time, PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（activated partial thromboplastin time, APTT）；③記錄復(fù)蘇前與復(fù)蘇后12 h后兩組患者的動(dòng)脈氧分壓（arterial partial pressure of oxygen, PaO2）、血 乳 酸（blood lactic acid, BL）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial carbon dioxide partial pressure, PaCO2）、剩 余 堿（base excess, BE）值；④記錄兩組患者發(fā)生并發(fā)癥的種類和例數(shù)，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率以及7 d病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)蘇前后兩組患者血清電解質(zhì)含量對(duì)比

復(fù)蘇前，兩組患者血清鉀、血清鈉、血清鈣含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；復(fù)蘇后，兩組患者上述血清電解質(zhì)含量均有不同程度的改善，且研究組患者血清電解質(zhì)改善程度較比對(duì)組更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 復(fù)蘇前后兩組患者血清電解質(zhì)含量對(duì)比[(±s),mmol/L]Table 1 Comparison of serum electrolyte content between the two groups of patients before and after resuscitation[(±s), mmol/L]

表1 復(fù)蘇前后兩組患者血清電解質(zhì)含量對(duì)比[(±s),mmol/L]Table 1 Comparison of serum electrolyte content between the two groups of patients before and after resuscitation[(±s), mmol/L]

組別研究組（n=50）比對(duì)組（n=50）t值P值研究組（n=50）比對(duì)組（n=50）t值P值時(shí)間復(fù)蘇前復(fù)蘇后血清鉀4.51±0.49 4.52±0.57 0.094＞0.05 3.81±0.31 4.02±0.32 3.333＜0.05血清鈉136.12±11.48 135.76±11.73 0.155＞0.05 147.26±11.67 141.27±12.08 2.522＜0.05血清鈣0.86±0.11 0.84±0.13 0.830＞0.05 1.12±0.12 0.91±0.11 9.122＜0.05

2.2 復(fù)蘇前后兩組患者凝血指標(biāo)情況對(duì)比

復(fù)蘇前，兩組患者凝血3項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；復(fù)蘇后，研究組患者 TT、PT、APTT 3項(xiàng)凝血指標(biāo)均較比對(duì)組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 復(fù)蘇前后兩組患者凝血指標(biāo)情況對(duì)比 [(±s),s]Table 2 Comparison of coagulation indexes between the two groups of patients before and after resuscitation [(±s), s]

表2 復(fù)蘇前后兩組患者凝血指標(biāo)情況對(duì)比 [(±s),s]Table 2 Comparison of coagulation indexes between the two groups of patients before and after resuscitation [(±s), s]

組別研究組（n=50）比對(duì)組（n=50）t值P值研究組（n=50）比對(duì)組（n=50）t值P值時(shí)間復(fù)蘇前復(fù)蘇后TT 11.57±1.38 11.49±1.41 0.287＞0.05 13.92±1.54 16.73±1.73 8.579＜0.05 PT 9.67±1.37 9.72±1.43 0.179＞0.05 10.09±1.93 11.34±1.58 3.544＜0.05 APTT 28.27±2.59 28.35±2.63 0.153＞0.05 32.75±2.57 36.81±2.35 8.244＜0.05

2.3 復(fù)蘇前后兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)對(duì)比

復(fù)蘇前，兩組患者各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；復(fù)蘇后，研究組患者PaO2、PaCO2、BL、BE各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)水平明顯優(yōu)于比對(duì)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 復(fù)蘇前后兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)對(duì)比(±s)Table 3 Comparison of arterial blood gas analysis indexes between the two groups of patients before and after resuscitation(±s)

表3 復(fù)蘇前后兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)對(duì)比(±s)Table 3 Comparison of arterial blood gas analysis indexes between the two groups of patients before and after resuscitation(±s)

組別研究組（n=50）比對(duì)組（n=50）t值P值研究組（n=50）比對(duì)組（n=50）t值P值時(shí)間復(fù)蘇前復(fù)蘇后PaO2（mmHg）64.92±2.49 65.05±2.57 0.257＞0.05 88.71±1.31 82.12±1.32 25.057＜0.05 PaCO2（mmHg）38.13±3.48 37.63±3.73 0.693＞0.05 31.76±2.47 33.91±2.68 4.171＜0.05 BL（mmol/L）7.25±1.71 7.34±1.73 0.262＞0.05 5.16±1.12 6.78±1.21 6.948＜0.05 BE（mmol/L）9.76±1.76 9.68±1.85 0.222＞0.05 4.51±1.63 7.81±1.27 11.293＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥及7 d病死率對(duì)比

兩組并發(fā)癥發(fā)生率和7 d病死率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥及7 d病死率對(duì)比Table 4 Comparison of complications and 7 d mortality between the two groups of patients

3 討論

失血性休克是大型創(chuàng)傷后常發(fā)生的一種疾病類型，失血量過(guò)多、失血速度過(guò)快的情況下會(huì)引發(fā)患者器官壞死衰竭，誘發(fā)患者死亡[6-7]。目前，臨床針對(duì)失血性患者通常采取液體復(fù)蘇搶救，常規(guī)液體復(fù)蘇模式下人體血量和循環(huán)能夠在短時(shí)間內(nèi)得到改善和維持，但補(bǔ)液速度過(guò)快會(huì)使血液濃度降低，影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境酸堿平衡，并造成凝血功能紊亂，而導(dǎo)致患者可能出現(xiàn)再出血的癥狀[8-10]。近年來(lái)，人們開始研究限制性復(fù)蘇液在失血性休克患者治療中的價(jià)值，并且取得了令人滿意的效果?，F(xiàn)階段，這種復(fù)蘇搶救模式已成為臨床針對(duì)失血性休克患者搶救的主要應(yīng)用措施。

本研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，相比于比對(duì)組，研究組患者經(jīng)液體復(fù)蘇治療后，機(jī)體電解質(zhì)水平、凝血功能、血?dú)庵笜?biāo)等改善效果顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），與曹粒等[11]、何永洛等[12]的研究結(jié)果基本吻合。提示限制性液體復(fù)蘇下，通過(guò)對(duì)液體輸注的速度進(jìn)行嚴(yán)格管控，使其能夠保證機(jī)體血壓處于較低的耐受范圍內(nèi)，直至止血徹底完成為止，在整個(gè)復(fù)蘇搶救治療期間，液體灌注既要滿足患者的機(jī)體重要臟器循環(huán)需要[13-14]；同時(shí)還要保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，代償機(jī)制逐漸恢復(fù)[15]。血?dú)夥治鲋笜?biāo)可以從動(dòng)靜脈血等參數(shù)來(lái)反映患者的治療效果和恢復(fù)狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者治療后血?dú)夥治鲋笜?biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），其中PaO2恢復(fù)到了88%以上，與盛建斌[16]的91.7%基本接近。復(fù)蘇后研究組的并發(fā)癥發(fā)生率及7 d病死率僅為6.0%和0.0%，與蔣嗣斐[17]的9.5%和鄢由秦等[18]的3.34%相吻合，說(shuō)明限制性液體復(fù)蘇能夠有效糾正失血性休克患者機(jī)體電解質(zhì)失衡、凝血功能紊亂等癥狀，對(duì)改善患者機(jī)體代償機(jī)制，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高7 d生存率具有積極影響。

綜上所述，對(duì)于失血性休克患者來(lái)說(shuō)，限制性液體復(fù)蘇策略較常規(guī)液體復(fù)蘇策略更具治療優(yōu)勢(shì)，搶救效果良好。