袁文杰，陸大明，徐雪平

昆山市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江蘇昆山 215300

足部骨折屬于臨床常見病之一，即發(fā)生在跟骨、跖骨、趾骨等位置的骨折問題，對患者日常生活、健康造成不良影響。據(jù)2019年調(diào)查統(tǒng)計顯示，全球骨折患者數(shù)量約4.55億例，新發(fā)骨折患者數(shù)量約1.78億例，我國60歲以上人群骨折發(fā)生率約56%，而足骨骨折發(fā)生率占比全身骨折情況的10%左右[1]。目前臨床治療足部骨折的方式為手術(shù)治療，較為常用的措施為克氏針內(nèi)固定術(shù)與微型鋼板內(nèi)固定術(shù)[2]，兩者如何選擇已成為臨床深入探討的課題。前者具有創(chuàng)傷小、價格便宜等優(yōu)點，但抗旋轉(zhuǎn)能力較差，固定效果不理想。而微型鋼板內(nèi)固定則具有良好的抗旋轉(zhuǎn)能力，固定效果佳，對促進足部功能恢復效果顯著，本研究隨機選取2016年1月—2020年12月昆山市第一人民醫(yī)院收治的120例足部骨折患者為研究對象，對比克氏針內(nèi)固定與微型鋼板內(nèi)固定的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇入院治療的120例足部骨折患者作為研究對象，根據(jù)隨機紅白球抽簽結(jié)果進行分組，抽取白色球患者劃歸入對照組，共60例，男42例，女18例；年齡16～70歲，平均（41.24±3.59）歲；跖骨骨折24例，趾骨骨折36例；開放性骨折17例，封閉性骨折43例。抽取紅色球患者劃歸入觀察組，共60例，男43例，女17例；年齡16～70歲，平均（42.02±3.62）歲；跖骨骨折25例，趾骨骨折35例；開放性骨折15例，封閉性骨折45例。兩組患者資料及病情比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究取得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經(jīng)X線、CT診斷確診為足部骨折問題；②符合手術(shù)治療指征；③自愿參與本研究。

排除標準：①合并其他部位骨折者；②凝血功能障礙者；③原發(fā)性足部功能障礙者；④臨床資料缺失，排斥配合治療研究者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用克氏針內(nèi)固定方案，在實施手術(shù)前應(yīng)為患者介紹克氏針內(nèi)固定手術(shù)的大致流程，在其自愿同意的前提下進行干預。手術(shù)時指導其取平臥仰臥位，患側(cè)下肢保持外展狀態(tài)，選擇經(jīng)腰麻處理。待麻醉生效后，主刀醫(yī)生右手持骨鉆，并安裝克氏針（規(guī)格為1～1.2 mm），左手持患側(cè)足部，經(jīng)由骨折遠端穿刺，將克氏針打入髓腔后到達骨折位面，在此過程中需盡量避開趾關(guān)節(jié)伸肌腱等軟組織，避免影響足部結(jié)構(gòu)功能。在肉眼直視狀態(tài)下打入克氏針，輔助人員須在骨折端給予適當?shù)臓恳?，確保固定方向的正確，主刀醫(yī)生左手握持足部時還需適當對骨折端的側(cè)位移情況予以矯正，右手克氏針固定方向適當調(diào)整進行配合?？耸厢樜捕诵桀A留3 mm后彎折，提升固定效果，預防滑脫。

1.3.2 觀察組 采用微型鋼板內(nèi)固定方案，手術(shù)體位、患肢擺放、麻醉方案等與對照組完全相同，且需在踝關(guān)節(jié)以上放置氣囊止血帶，控制手術(shù)過程中的出血量。如患者為開放式骨折，則無需作切口，對創(chuàng)口進行修整后直接入路；如患者為閉合式骨折，則需在骨折的足背處作弧形切口，入路后確認趾關(guān)節(jié)伸肌腱，在充分保護下將周圍筋膜切開，并避開腱鞘、血管等軟組織。適當剝離骨膜后，對骨折面周圍的副韌帶予以保護，清理血腫灶，待充分暴露骨折面后，對斷端處給予處理，切除嵌入的部分軟組織，并根據(jù)解剖學位置進行復位。待完全復位后，置入微型鋼板，于骨折面背面的內(nèi)、外兩側(cè)選擇其一放置即可，如患者為跖骨干發(fā)生骨折，則需選擇4孔或6孔微型直鋼板；如為跖骨頭發(fā)生骨折，則需選擇L型或T型微型鋼板；如為趾骨發(fā)生骨折，則可根據(jù)骨折具體情況選擇直型或L型鋼板。內(nèi)固定完成后，如穩(wěn)定性較強，則無需在術(shù)后采取石膏外固定輔助，且在術(shù)后48 h內(nèi)應(yīng)進行主動運動評估。如患者足部為粉碎性骨折，則內(nèi)部定穩(wěn)定性通常較差，需采取石膏外固定輔助干預，外固定時間維持在3～4周間，待石膏拆除后方可進行主動運動評估。

1.4 觀察指標

①治療效果比較。顯效：完全愈合，對日常行動無影響；有效：骨折處輕度愈合不良，對日常行動產(chǎn)生輕度影響；無效：骨折處愈合不佳，嚴重影響日常行動。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②手術(shù)用時、術(shù)后恢復情況（住院時間、骨折愈合時間、負重行走時間）比較。③足部功能比較。通過Maryland量表評估，量表內(nèi)容涉及疼痛0～45分、行走 0～10分、穩(wěn)定性 0～27分、上樓梯 0～8分、外觀0～10）5個方面內(nèi)容，得分與對應(yīng)功能成正相關(guān)。④統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況包括：感染、骨折移位、畸形愈合。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，采用(±s)表示，組間差異比較進行t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組患者接受微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療后，總有效率為96.67%，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果對比[n(%)]Table 1 Comparison of treatment effects between the two groups of patients[n(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)用時及術(shù)后恢復各項用時情況比較

觀察組患者手術(shù)時長及術(shù)后恢復各項指標用時均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)用時及術(shù)后恢復用時對比(±s)Table 2 Comparison of operation time and postoperative recovery time between the two groups of patients(±s)

表2 兩組患者手術(shù)用時及術(shù)后恢復用時對比(±s)Table 2 Comparison of operation time and postoperative recovery time between the two groups of patients(±s)

組別觀察組（n=60）對照組（n=60）t值P值手術(shù)用時（min）32.19±5.23 45.95±5.89 13.531＜0.001住院時間（d）7.13±1.06 14.24±1.12 35.714＜0.001骨折愈合時間（周）12.23±3.15 18.05±3.21 10.024＜0.001負重行走時間（周）15.29±3.12 23.08±3.20 13.501＜0.001

2.3 治療后兩組患者足部功能評分比較

觀察組患者評分足部功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 治療后兩組患者足部功能評分對比[(±s),分]Table 3 Comparison of foot function scores between the two groups after treatment[(±s),points]

表3 治療后兩組患者足部功能評分對比[(±s),分]Table 3 Comparison of foot function scores between the two groups after treatment[(±s),points]

組別觀察組（n=60）對照組（n=60）t值P值疼痛39.48±3.25 30.11±3.27 15.743＜0.001行走7.14±1.06 5.01±1.09 10.851＜0.001穩(wěn)定性20.15±1.21 15.09±1.26 22.437＜0.001上樓梯7.02±0.31 4.49±0.39 39.336＜0.001外觀8.04±0.26 6.13±0.29 37.985＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥率為1.67%，低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]Table 4 Comparison of complication rates between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

足部骨折相比于其它長骨骨折具有一定的特殊性，因足部內(nèi)除跖骨外均為短棒狀或塊狀骨骼，且復雜程度較高，擁有較多的軟組織（肌腱、神經(jīng)、筋膜等），所以在發(fā)生骨折后很容易對其外觀、功能造成影響[3-4]。即便骨折造成的位移程度很小，也可能直接影響足關(guān)節(jié)功能，甚至誘發(fā)跛行的情況，因而臨床對于足部骨折的治療要求相對更高。其中單純保守性外固定雖然操作簡便，也不會給患者帶來創(chuàng)傷影響，但其應(yīng)用范圍受到極大的限制，對于開放性骨折、復雜性內(nèi)骨折的患者群體均不使用，且應(yīng)用后遠期畸形愈合的概率也相對較高，外固定時間相對較長，為其生活帶來明顯影響，不利于早期階段足部關(guān)節(jié)和運動功能的康復訓練[5-6]。外固定方式以石膏固定為主，在石膏內(nèi)趾骨仍有一定的活動空間，難以有效避免足部異?；顒酉乱鸬墓趋牢灰茊栴}，也不能確保愈合過程中均處于復位狀態(tài)。因此，大多數(shù)情況下臨床均推薦以外科手術(shù)內(nèi)固定方式作為主要治療手段，在切開骨折處周圍軟組織的前提下，對骨折面進行復位，確保復位的準確性，對主治醫(yī)生的個人素質(zhì)要求不高，而外固定下的復位往往不采取切開直視操作，而是在閉合狀態(tài)下給予復位，對醫(yī)生的素質(zhì)要求極高，如對足部骨骼關(guān)節(jié)生理位置掌握不足，很容易引起復位不當?shù)那闆r。同時內(nèi)固定還可利用器械（克氏針、微型鋼板、鋼釘?shù)龋┹o助固定，以確保在骨骼愈合階段不會產(chǎn)生明顯位移，即便在不配合外固定的情況下，也可有效提升愈合的有效性。臨床針對足部骨折的內(nèi)固定方式包括5種，根據(jù)生物力學分析評估結(jié)果顯示，以微型鋼板內(nèi)固定效果最好，其次為克氏針下的交叉內(nèi)固定方案[7-8]。

其中克氏針內(nèi)固定法操作簡便，且對骨折處周圍軟組織、供血功能等的干擾程度相對較低，手術(shù)成本也相對較低，術(shù)后骨骼恢復后內(nèi)固定物取出難度較小，因而患者的適應(yīng)人群相對更廣[9-10]。但克氏針使用后更容易發(fā)生脫落的情況，尤其是在應(yīng)對骨骼旋轉(zhuǎn)、關(guān)節(jié)扭曲的情況下更容易產(chǎn)生松脫的問題。為有效避免這一情況，現(xiàn)代克氏針內(nèi)固定往往選擇髖關(guān)節(jié)固定，以提升穩(wěn)定性，但會對術(shù)后早期鍛煉產(chǎn)生明顯影響，遠期容易造成關(guān)節(jié)僵硬、骨連接不良等問題[11-12]。加之趾骨的髓腔較小，克氏針打入角度控制難度較高，操作不當容易出現(xiàn)同側(cè)穿孔的情況。微型鋼板內(nèi)固定雖然操作相對復雜，但固定效果更加明顯，加之鋼板本身厚度較小、強度較高、韌性較高，在術(shù)后恢復時有利于早期鍛煉[13-14]。同時微型鋼板可根據(jù)骨折位置、骨折特點不同，選擇不同的性狀和長度，以更加滿足足部力學解剖需求[15-16]。微型鋼板材料的重量相對較低，在保證固定需求的情況下可最大程度減輕負重感，大多數(shù)情況下無需外固定輔助[17-19]。

本研究顯示，足部骨折患者中，采取微型鋼板內(nèi)固定治療的觀察組總有效率（96.67%）高于對照組（P＜0.05），研究結(jié)果與周煥高等[20]發(fā)表文章結(jié)果中觀察組有效率（81.2%）高于對照組（40.0%）（P＜0.05），相一致。

綜上所述，臨床治療足部骨折可優(yōu)先選擇微型鋼板內(nèi)固定術(shù)，具有效果佳、安全性理想等優(yōu)勢，可有效促進患者足部功能恢復。