徐銀良,劉宏超,林彬,李春鳳,陳燦,張祁
齊齊哈爾市第一醫(yī)院骨外科,黑龍江齊齊哈爾 161005
全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)常用來治療膝關(guān)節(jié)終末期疼痛和運動功能障礙。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可以提高患者生活質(zhì)量,滿足患者日?;顒有枨?。然而,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期失血直接影響患者康復(fù)程度[1-3]。大量研究表明,氨甲環(huán)酸(TXA)在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后出血方面的治療上具有顯著的療效和作用,靜脈注射(IV)TXA 減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血的作用已經(jīng)明確,但是TXA其他給藥途徑是否能有效減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血需進一步研究,而且臨床上對于行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期是否應(yīng)用TXA也沒有達成共識[4-7]。因此,本研究隨機選取2021年6月—2022年6月于齊齊哈爾市第一醫(yī)院行初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的64例患者為研究對象,對單一靜脈與聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射(IA)TXA給藥途徑的效果進行探討,現(xiàn)報道如下。
隨機選取在本院行初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的68例患者為研究對象。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者及家屬知情同意,患者自愿加入本研究。將單號病房患者作為IV TXA組,共32例,男15例,女17例;年齡61~84歲,平均(72.43±3.24)歲。將雙號病房患者作為IA TXA與IV TXA聯(lián)合組,共36例,男19例,女17例;年齡62~86歲,平均(75.56±4.69)歲。兩組研究對象一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
納入標(biāo)準(zhǔn):①接受行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者,且為初次接受手術(shù)治療;②患者在知情同意書上簽字,并且知曉相關(guān)研究流程。排除標(biāo)準(zhǔn):①心臟肝腎等重要器官功能嚴(yán)重不全者;②精神類疾病或者癡呆者;③凝血功能異常者;④認(rèn)知功能障礙者;⑤有手術(shù)禁忌證者。
1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前狀態(tài)評估 術(shù)前常規(guī)檢查:包括骨科??撇轶w和常規(guī)的體格檢查;實驗室化驗:血細胞分析+C反應(yīng)蛋白、血型、凝血項、大生化、肝炎、梅毒、人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)、尿常規(guī);影像學(xué)檢查:X 線、膝關(guān)節(jié)CT、MRI等,X線拍攝以膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及雙下肢全長正位為主。術(shù)前評估和調(diào)整患者的身體狀態(tài):對于檢查結(jié)果有疑問的,需要多個科室進行會診,使得患者的各項指標(biāo)恢復(fù)正常,進而能夠手術(shù)。入院后,指導(dǎo)患者踝泵和直腿抬高練習(xí),前者200~300次/d,后者50次/d。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備皮膚、胃腸道等,做好抗生素的過敏試驗。
1.3.2 麻醉方式及手術(shù)方法 患者的麻醉方式為腰硬聯(lián)合或全身麻醉,取仰臥位,麻醉后,對其手術(shù)部位進行消毒,采用碘酊及酒精各涂抹3遍,常規(guī)鋪巾,抬高患肢,采用壓力為45 kPa的氣壓止血帶加壓,時間控制在90 min左右。取患者膝關(guān)節(jié)前正中處,做切口,長約13 cm。逐層切開皮膚及皮下組織、肌腱、關(guān)節(jié)囊及髕內(nèi)側(cè)支持帶,外翻髕骨,行股骨遠端截骨術(shù)。截完骨取下截骨器,選擇適當(dāng)厚度試模測試屈伸間隙、膝關(guān)節(jié)力線以及側(cè)向穩(wěn)定性均滿意??梢娤リP(guān)節(jié)能夠完全伸直、髕骨活動均良好。切口內(nèi)碘伏及生理鹽水沖洗。放松止血帶,嚴(yán)密止血,無菌敷料加壓包扎,術(shù)畢。
1.3.3 TXA給藥 IV TXA組術(shù)前切皮前完成TXA的靜脈滴注 1.0 g/100 mL,開皮 3、6 h 分別完成靜脈滴注 1.0 g/100 mL TXA;IA TXA 與 IV TXA 聯(lián)合組手術(shù)切皮前,采用氨甲環(huán)酸靜脈注射劑滴注(國藥準(zhǔn)字 H20183507;規(guī)格:5 mL∶0.25 g),劑量為 1.0 g/100 mL,切口關(guān)閉完成后,采用TXA經(jīng)引流管逆行注入到關(guān)節(jié)腔中,劑量為 1.0 g/100 mL,夾閉引流管,然后切皮3 h和6 h分別通過靜脈再次滴注1.0 g/100 mL TXA。
1.3.4 術(shù)后處理 患者清醒后被送往骨科病房,給予持續(xù)生命體征監(jiān)測及低流量吸氧6 h,計算其液體出入量,抗炎、鎮(zhèn)痛、止血、補液等對癥治療,責(zé)任護士詳細地記錄患者的引流量。積極地預(yù)防患者出現(xiàn)下肢血栓,術(shù)后24 h內(nèi),給予患者利伐沙班口服抗凝,劑量為10 mg/d,術(shù)后第1、3天,取患者清晨空腹靜脈血,對血紅蛋白和紅細胞壓積進行監(jiān)測。引流管24 h內(nèi)引流量<50 mL時,可以拔除,對數(shù)據(jù)進行詳盡地記錄。所有患者均給予雙側(cè)下肢間歇式靜脈氣壓泵治療。術(shù)后24 h內(nèi)指導(dǎo)患者床上膝關(guān)節(jié)踝泵運動和直腿抬高練習(xí)。術(shù)前和術(shù)后第1、3天分析血紅蛋白水平。紅細胞(red blood cell, RBC)輸血標(biāo)準(zhǔn):血紅蛋白(hemoglobin, Hb)水平<70 g/dl。
①對比平均引流量:每組引流量/每組例數(shù);②對比Hb和HCT。Hb:術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d采血檢測Hb;紅細胞比容(hematocrit, HCT):術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d采血檢測紅細胞容積;③對比術(shù)后平均住院時間:每組住院時間/每組例數(shù)。
采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),符合正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示,組間差異比較進行t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
IA TXA與IV TXA聯(lián)合組患者平均術(shù)后引流量少于IV TXA組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者平均術(shù)后引流量對比[(±s),mL]Table 1 Comparison of mean postoperative drainage volume between the two groups of patients[(±s),mL]
表1 兩組患者平均術(shù)后引流量對比[(±s),mL]Table 1 Comparison of mean postoperative drainage volume between the two groups of patients[(±s),mL]
組別IV TXA組(n=32)IA TXA與IV TXA聯(lián)合組(n=36)t值P值平均術(shù)后引流量150.67±20.1 97.23±17.34 11.770<0.001
兩組患者術(shù)前Hb與HCT比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后第 1、3天,兩組 IA TXA 與 IV TXA聯(lián)合組Hb、HCT均高于IV TXA組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者Hb與HCT情況對比(±s)Table 2 Comparison of Hb and HCT between the two groups of patients before and after surgery(±s)
表2 兩組患者Hb與HCT情況對比(±s)Table 2 Comparison of Hb and HCT between the two groups of patients before and after surgery(±s)
組別IV TXA組(n=32)IA TXA與IV TXA聯(lián)合組(n=36)t值P值Hb術(shù)前 1 d 136.24±6.53 134.36±6.84 1.156 0.252術(shù)后 1 d 111.23±3.78 119.26±3.47 9.133<0.001術(shù)后 3 d 100.55±3.95 109.24±4.32 8.618<0.001 HCT術(shù)前 1 d 40.38±1.56 40.29±2.43 0.179 0.858術(shù)后 1d 35.48±3.21 38.42±1.83 4.705<0.001術(shù)后 3 d 32.26±0.82 36.45±0.67 23.173<0.001
IA TXA與IV TXA聯(lián)合組患者平均術(shù)后住院時間短于 IV TXA 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組患者平均術(shù)后住院時間對比[(±s),d]Table 3 Comparison of mean postoperative hospital stay between the two groups of patients[(±s),d]
表3 兩組患者平均術(shù)后住院時間對比[(±s),d]Table 3 Comparison of mean postoperative hospital stay between the two groups of patients[(±s),d]
組別IV TXA組(n=32)IA TXA與IV TXA聯(lián)合組(n=36)t值P值平均術(shù)后住院時間7.58±0.49 6.89±0.37 6.596<0.001
TXA可有效減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者失血量,它是一種抗纖維蛋白溶解藥物,抑制了由纖溶酶所致纖維蛋白分解。多項研究表明,TXA在肌內(nèi)給藥之后30 min達到最大藥物濃度,而如果通過口服,需要2 h后方達到最大藥物濃度,如果患者是 IV,在給藥 5~15 min后,血漿 TXA 濃度水平達到最大[8-13]。在解開止血帶前,關(guān)節(jié)腔或關(guān)節(jié)周圍局部注射可以起到直接止血的作用[14-16]。通過關(guān)節(jié)內(nèi)注射,TXA迅速被吸收并且從起作用到作用消退的時間大概在3 h左右[17]。但是,TXA的其他用法及用量尚需進一步探討[19-22],因此這就需要進一步去探索全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期TXA的最佳用法及用量,以便為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)TXA更好的應(yīng)用提供依據(jù)[23-25]。
本研究結(jié)果表明,IA TXA與IV TXA聯(lián)合組患者平均術(shù)后引流量少于IV TXA組[(97.23±17.34)mL vs(150.67±20.1)mL](P<0.05);兩組患者術(shù)前 Hb 與HCT差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后第1、3天兩組Hb與HCT比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);IA TXA 與 IV TXA 聯(lián)合組術(shù)后平均住院時間短于IV TXA組(P<0.05)。由此可見,IA聯(lián)合IV能有效減少初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血情況,為其在臨床進一步應(yīng)用提供相應(yīng)依據(jù)及相關(guān)建議。鄭萍等[26]最近的一項研究中,研究組44例采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射TXA止血,未使用TXA的44例作為對照組。記錄術(shù)中出血量、術(shù)后引流量,以及術(shù)后 24、72 h Hb、HCT、D-二聚體。觀察是否存在下肢深靜脈形成(deep venous thrombosis, DVT)等并發(fā)癥。對照組4例術(shù)后予輸注異體懸浮紅細胞以糾正貧血,研究組與對照組各1例出現(xiàn)局部切口愈合不良,其余切口均一期愈合。所有患者術(shù)后均未發(fā)生急性假體周圍感染,且未出現(xiàn)下肢DVT或肺栓塞及其他嚴(yán)重內(nèi)外科并發(fā)癥。兩組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究組術(shù)后 24 h引流量(241.82±160.18)mL及總引流量(289.55±224.70)mL 均 明 顯 少 于 對 照 組[(456.36±182.08)、(538.23±207.25)mL](P<0.05)。研究組術(shù)后72 h Hb、HCT較術(shù)前變化幅度小于對照組(P<0.05)。兩組手術(shù)前后D-二聚體的變化幅度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。其與本研究結(jié)果有一致性。
綜上所述,IA聯(lián)合IV治療能有效減少初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血情況,為其在臨床進一步應(yīng)用提供相應(yīng)依據(jù)及相關(guān)建議。