吳禮毛，陳文勇，俞寄兵

江蘇省泰州市第三人民醫(yī)院骨科，江蘇泰州 225321

近年來(lái)，在我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情形下，仍有不少手外傷患者，與全身創(chuàng)傷比較，手外傷不會(huì)對(duì)患者造成生命威脅，但會(huì)對(duì)患者勞動(dòng)力產(chǎn)生影響[1-3]?；颊咴谑滞鈧?，會(huì)呈現(xiàn)出手功能障礙情況，使患者殘疾率顯著增加，對(duì)自身及家庭造成沉重負(fù)擔(dān)。對(duì)此，合理給予康復(fù)治療，可以充分避免患者間接經(jīng)濟(jì)損失及直接經(jīng)濟(jì)損失，有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[4-7]。本文方便選取2019年1月—2021年12月江蘇省泰州市第三人民醫(yī)院收治的78例指體肌腱骨折神經(jīng)急性損傷患者進(jìn)行治療研究，旨在探討對(duì)手部肌腱骨折神經(jīng)血管急性損傷患者給予早期干預(yù)適度活動(dòng)后對(duì)其修復(fù)術(shù)后手部功能恢復(fù)產(chǎn)生的影響，為達(dá)到促進(jìn)手部肌腱骨折神經(jīng)急性損傷患者總體預(yù)后水平提升目標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的78例指體肌腱骨折神經(jīng)急性損傷患者進(jìn)行治療研究，隨機(jī)分為常規(guī)組和研究組，各39例。常規(guī)組：男31例，女8例；年齡18～74 歲 ，平均（51.03±2.17）歲 ；病 程 3～14 d，平均（8.29±1.19）d。研究組：男32例，女7例；年齡22～69歲，平均（50.33±2.28）歲；病程 3～14 d，平均（8.33±1.25）d。兩組性別、年齡、病程一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；A(chǔ)疾病合并情況：21例合并癥患者，高血壓14例，糖尿病3例，其他4例；損傷單種疾病情況：骨折32例，肌腱損傷49例，其他血管神經(jīng)損傷26例。在選取的病例中一般都是合并一種或多種損傷的，部分病例同時(shí)合并有內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合修復(fù)術(shù)治療指征；②患者一般資料完整；③患者及家屬均知曉且簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有關(guān)節(jié)損傷及軟組織損傷早期皮瓣皮片移植術(shù)患者；②患者合并精神異常。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組 對(duì)患者采用常規(guī)療法展開(kāi)疾病治療，包括對(duì)患者給予抗感染、活血消腫及內(nèi)科疾病合并治療，將患側(cè)肢體抬高、保溫等措施，術(shù)后3～4周指導(dǎo)其合理展開(kāi)主被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練。

1.3.2 研究組 對(duì)患者采用常規(guī)療法+早期干預(yù)適度活動(dòng)方法展開(kāi)疾病治療，對(duì)患者早期活動(dòng)給予指導(dǎo)。在術(shù)后第3～8天，對(duì)患者在掌或背側(cè)石膏托保護(hù)以及相對(duì)無(wú)痛條件下，合理展開(kāi)近遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸訓(xùn)練，先大關(guān)節(jié)，后小關(guān)節(jié)，先健指，后患指?？刂七\(yùn)動(dòng)頻率為10～15次/組，1組/d。根據(jù)患者的實(shí)際情況，給予相應(yīng)的疼痛管理。對(duì)于已出院患者3～4周內(nèi)的干預(yù)活動(dòng)在復(fù)診時(shí)進(jìn)行。而術(shù)后3～4周，對(duì)患者上述關(guān)節(jié)主動(dòng)伸展、屈曲、內(nèi)收及外展活動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)，認(rèn)真完成拇指內(nèi)收、外展及對(duì)指活動(dòng)等。通過(guò)了解患者肌力恢復(fù)情況，對(duì)應(yīng)做好強(qiáng)度調(diào)整工作。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者手部功能修復(fù)效果優(yōu)良率：優(yōu)：患者手部功能以及活動(dòng)范圍均轉(zhuǎn)為或接近正常，臨床癥狀均消失；良：患者手部功能獲得緩解，臨床癥狀緩解，活動(dòng)范圍表現(xiàn)出一定程度增大；中：患者手部功能、臨床癥狀以及活動(dòng)范圍未獲得顯著緩解；差：患者手部功能、臨床癥狀以及活動(dòng)范圍無(wú)明顯改善，甚至表現(xiàn)出僵化情況。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。②比較兩組患者肩臂手殘疾問(wèn)卷評(píng)分（Disability of Arm Shoulder and Hand, DASH），總 分 0～100分，分值越低，對(duì)應(yīng)手部功能修復(fù)效果越優(yōu)。③比較兩組患者術(shù)后12周掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度（外展、背伸、掌屈）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手部功能修復(fù)效果優(yōu)良率比較

研究組手部功能修復(fù)效果優(yōu)良率（92.31%）高于常規(guī)組（69.23%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手部功能修復(fù)效果優(yōu)良率比較 [n(%)]Table 1 Comparison of excellent and good rates of hand function repair between the two groups of patients [n(%)]

2.2 兩組患者DASH評(píng)分比較

研究組DASH評(píng)分（31.86±6.22）分低于常規(guī)組（38.72±5.22）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.275，P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后12周掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度（外展、背伸、掌屈）比較

研究組術(shù)后12周掌指關(guān)節(jié)，指間關(guān)節(jié)背伸、外展主動(dòng)活動(dòng)度[掌指間關(guān)節(jié)背伸（-40±5）～（15±5）°，掌指間關(guān)節(jié)外展（2±0.5）～（45±5）°，近指間關(guān)節(jié)（-60±5）～（10±2）°，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)（-30±10）～（10±3）°]；術(shù)后12周掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)掌屈主動(dòng)活動(dòng)度[掌指間關(guān)節(jié)（40±5）～（80±5）°，近指間關(guān)節(jié)（50±5）～（100±10）°，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)（30±5）～（80±10）°]，均大于常規(guī)組的術(shù)后12周掌指關(guān)節(jié)指間關(guān)節(jié)背伸外展主動(dòng)活動(dòng)度[掌指間關(guān)節(jié)背伸（-30±2）～（8±2）°，掌指間關(guān)節(jié)外展（0.9±0.1）～（30±2）°，近指間關(guān)節(jié)（-40±1）～（5±1）°，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)（-20±5）～（5±1）°]，以及術(shù)后12周掌指關(guān)節(jié)指間關(guān)節(jié)掌屈主動(dòng)活動(dòng)度[掌指間關(guān)節(jié)（30±1）～（60±2）°，近指間關(guān)節(jié)（40±2）～（70±5）°，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)（20±1）～（60±5）°]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

針對(duì)病例選取問(wèn)題。手部損傷多以合并傷為主，單純性的某一類(lèi)型損傷是次要的，常規(guī)組與研究組在選擇病例時(shí)無(wú)辦法嚴(yán)格歸類(lèi)，只能隨機(jī)選取，這種隨機(jī)不對(duì)等的比較可能不是很?chē)?yán)謹(jǐn)，從而對(duì)術(shù)后12周功能評(píng)定結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

針對(duì)干預(yù)時(shí)間的選擇。本文主要討論以研究組術(shù)后3～4周內(nèi)的早期干預(yù)適度活動(dòng)對(duì)手部損傷術(shù)后12周的功能評(píng)定與常規(guī)組比較后總結(jié)出的相對(duì)結(jié)果，術(shù)后3～4周對(duì)常規(guī)組和研究組患者的功能指導(dǎo)無(wú)差別化，所以在5～12周內(nèi)進(jìn)行的無(wú)差別化功能指導(dǎo)以及患者未在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行的自主活動(dòng)鍛煉的強(qiáng)度次數(shù)對(duì)術(shù)后12周的功能評(píng)定的影響也無(wú)法統(tǒng)計(jì)。

針對(duì)合并神經(jīng)損傷的患者與沒(méi)有神經(jīng)損傷的患者在分組時(shí)也是隨機(jī)的，但這種隨機(jī)性分配對(duì)常規(guī)組和研究組術(shù)后12周的功能評(píng)定可比性有一定影響，特別是手掌的正中神經(jīng)及尺神經(jīng)損傷所帶來(lái)的影響不能忽視，正中神經(jīng)和尺神經(jīng)都是混合神經(jīng)，感覺(jué)支神經(jīng)損傷后皮膚感覺(jué)遲鈍，即使感覺(jué)神經(jīng)再修復(fù)術(shù)后能恢復(fù)一部分感覺(jué)，仍然部分感覺(jué)無(wú)法恢復(fù)，即便很好地進(jìn)行早期指導(dǎo)鍛煉，患者在活動(dòng)時(shí)的主觀感受也存在不適，這種不適感將影響患者的依從性，從而對(duì)術(shù)后12周功能評(píng)定的可比性產(chǎn)生了較大影響。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷后手掌部的小肌肉功能立即喪失，手部的部分運(yùn)動(dòng)功能立刻丟失。尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支損傷后示中環(huán)小指內(nèi)收、外展及拇指內(nèi)收活動(dòng)受限，特別是環(huán)小指掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)爪形手畸形明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)丟失較多，尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支修復(fù)術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能可恢復(fù)多大程度視個(gè)體情況而定。正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支返支主要支配大魚(yú)際處的小肌肉，損傷后拇指外展功能受限，修復(fù)術(shù)后一部分患者可有部分恢復(fù)。這種神經(jīng)損傷所導(dǎo)致的指體部分的功能損失對(duì)術(shù)后12周的功能評(píng)定影響也是較大的。從而影響常規(guī)組與研究組比較數(shù)據(jù)的精確性。

針對(duì)合并骨折、合并內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病等其他影響因素的患者在選取分組時(shí)也是隨機(jī)分配的，可能導(dǎo)致常規(guī)組與研究組病例分配標(biāo)準(zhǔn)并不完全一致，以及在早期活動(dòng)時(shí)帶來(lái)的額外影響，可能影響結(jié)果的評(píng)定。對(duì)于骨折的患者通常是在相對(duì)穩(wěn)定條件下進(jìn)行的早期干預(yù)適度活動(dòng)，如果骨折端不穩(wěn)定將不能進(jìn)行干預(yù)活動(dòng)，甚至將這種患者排除在研究組外。對(duì)于有內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病的患者在早期活動(dòng)時(shí)均要求疾病控制在相對(duì)穩(wěn)定的條件下進(jìn)行。對(duì)于出院患者的功能指導(dǎo)，具有個(gè)體差異性，部分患者依從性較好，按照醫(yī)生約定的時(shí)間復(fù)診，患者卻有隨意性，從而影響術(shù)后12周功能評(píng)定的結(jié)果準(zhǔn)確性。

結(jié)合以上因素分析，合并多種組織損傷的患者在研究組早期干預(yù)適度活動(dòng)中有多少利弊暫無(wú)法鑒定，但是早期活動(dòng)有利于功能的恢復(fù)，也有可能導(dǎo)致修復(fù)的組織進(jìn)一步損傷，甚至再次手術(shù)的可能，以加重術(shù)后粘連、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，從而影響后期的評(píng)定結(jié)果。從整個(gè)治療過(guò)程來(lái)看，主要以骨折或肌腱損傷或骨折肌腱損傷的患者導(dǎo)致的功能障礙多見(jiàn)，也是主要的研究對(duì)象。再者常規(guī)組與研究組的患者從選取、隨機(jī)分配、干預(yù)活動(dòng)期間的隨意性及合并疾病等其他因素的不均衡性對(duì)術(shù)后12周功能評(píng)定造成的影響如果被忽略，可能不是很?chē)?yán)謹(jǐn)、科學(xué)，很多方面仍值得進(jìn)一步探討。本文重在探索，主要是通過(guò)常規(guī)組與研究組的對(duì)比以及從整體的手部損傷去總結(jié)修復(fù)術(shù)后早期3 d～4周以內(nèi)的干預(yù)適度功能活動(dòng)能在術(shù)后12周帶來(lái)的效果。從一定程度上把不同損傷的患者或相似損傷的患者及是否合并有基礎(chǔ)病的患者在分組時(shí)假定各組分配都是均衡的，從整體上看作都是手部損傷的患者，從這個(gè)系統(tǒng)角度上看，常規(guī)組與研究組的隨機(jī)分配是合理的。在最后的功能測(cè)量上也是從整體上的手功能恢復(fù)進(jìn)行評(píng)定的，不是從相同的單病種或合并傷或相同的患指進(jìn)行比較的。所以從系統(tǒng)思維上來(lái)分析，早期干預(yù)適度活動(dòng)對(duì)手部肌腱骨折神經(jīng)血管急性損傷修復(fù)術(shù)后12周的功能評(píng)定是有一定價(jià)值的。

手部肌腱骨折神經(jīng)血管急性損傷作為外科常見(jiàn)病的一種，表現(xiàn)出一定的發(fā)病率。對(duì)于此類(lèi)患者，臨床主要選擇修復(fù)術(shù)方法進(jìn)行治療，可顯著提高神經(jīng)成活率及肌腱成活率，顯著改善手部功能[8-10]。對(duì)于尺神經(jīng)而言，呈現(xiàn)出再生緩慢特點(diǎn)，較易呈現(xiàn)出變性現(xiàn)象，難以獲得理想修復(fù)效果，術(shù)后較易表現(xiàn)出肌腱粘連及斷裂等情況，存在一定概率表現(xiàn)出神經(jīng)功能缺失等現(xiàn)象，對(duì)于正中神經(jīng)及下行指神經(jīng)損傷修復(fù)術(shù)后恢復(fù)效果較尺神經(jīng)及下行指神經(jīng)好，針對(duì)此類(lèi)神經(jīng)損傷的患者給予術(shù)后有限的早期康復(fù)干預(yù)，可能具有一定的臨床意義?；颊咄瓿尚迯?fù)術(shù)后，合理展開(kāi)早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)，可有效減輕患者水腫癥狀，有效促進(jìn)肌腱內(nèi)源性愈合，重塑肌腱應(yīng)力性，有效抑制肌腱外源性愈合，顯著增強(qiáng)肌腱膜細(xì)胞修復(fù)活性，有效減輕肌腱相關(guān)并發(fā)癥[11-14]。并且被動(dòng)運(yùn)動(dòng)實(shí)施，可有效防止肌腱同神經(jīng)之間的粘連，顯著提高營(yíng)養(yǎng)因子釋放水平，顯著降低神經(jīng)張力，充分避免肌肉萎縮現(xiàn)象出現(xiàn)，有效促進(jìn)尺、正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。腕掌指間關(guān)節(jié)屈伸展運(yùn)動(dòng)實(shí)施，可顯著增強(qiáng)屈肌腱運(yùn)動(dòng)功能[15-17]。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組手部功能修復(fù)效果優(yōu)良率（92.31%）高于常規(guī)組（69.23%）（P＜0.05）；同王穎[18]在《早期功能鍛煉對(duì)伸指肌腱損傷修復(fù)術(shù)后手功能恢復(fù)的影響》一文中表現(xiàn)出一致研究結(jié)論，其文中鍛煉組優(yōu)良率（93.3%）高于對(duì)照組（66.7%）（P＜0.05），從而證明早期干預(yù)適度活動(dòng)方法有效應(yīng)用，對(duì)患者手部功能恢復(fù)，可發(fā)揮明顯促進(jìn)作用，充分證明早期干預(yù)適度活動(dòng)方法的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，早期干預(yù)適度活動(dòng)方法有效應(yīng)用后，可顯著提高患者手部功能修復(fù)效果優(yōu)良率，顯著提高患者術(shù)后12周掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度（外展、背伸、掌屈），從而顯著提高患者手部功能恢復(fù)效果，降低殘疾風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)手部肌腱骨折神經(jīng)急性損傷患者總體預(yù)后水平提升。