蔣書明，黃建玲，郭銘輝，黃智華，汪學美，李林華，何姍

福建省南平市人民醫(yī)院麻醉科，福建南平 353000

近年來，隨著腔鏡手術(shù)的快速發(fā)展，其已廣泛應用于婦科手術(shù)，如子宮切除術(shù)、輸卵管手術(shù)、宮外孕手術(shù)，且具有創(chuàng)口小、恢復快、住院時間短的優(yōu)點[1]，但腔鏡手術(shù)引起的術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）發(fā) 生 率 較 高[2]。PONV 會引起患者生理及心理上的不適，嚴重者可引起水電解質(zhì)失調(diào)、傷口開裂出血，嚴重者可危害生命[3]。臨床常用防治措施包括藥物鎮(zhèn)吐及非藥物療法，但由于單一藥物治療預防效果欠佳，且藥物存在一定的不良發(fā)應，使得非藥物療法成為各學者關(guān)注的重點[4]。非藥物療法最常用的是穴位刺激療法，自2003 年WHO 將鎮(zhèn)痛和PONV 納入針刺的適應癥以來，已有研究發(fā)現(xiàn)穴位刺激在防治PONV 中效果顯著[5]。其中內(nèi)關(guān)穴應用最廣泛，其位于腕臂掌側(cè)、腕橫紋上2 寸，中醫(yī)稱之為八脈交會穴，有安心寧神、理氣止痛的功能，且取穴方便、治療安全、價格低廉，能明顯提高患者滿意度[6]。目前PONV防治方面的研究雖已取得重大進展，但目前尚未形成系統(tǒng)的、科學的防治方法，值得更進一步研究。本文以2020 年8 月—2022 年1 月福建省南平市人民醫(yī)院收治的200 例行婦科宮腔鏡手術(shù)患者為研究對象，研究雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴注射甲氧氯普胺與靜脈注射甲氧氯普胺對婦科宮腔鏡手術(shù)患者惡心嘔吐分級的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取本院收治的200 例行婦科宮腔鏡手術(shù)患者為研究對象，隨機分為A 組與B 組，各100 例，所有患者均已簽署知情同意書，且本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較Table 1 Comparison of general clinical information between the two groups of patients

1.2 納入與排除標準

納入標準：①婦科擬行宮腔鏡手術(shù)者，預計手術(shù)時間1～4 h，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級[7]，且APfel評分中PONV 風險評分[8]≥2 分者；②年齡20～40 歲者。排除標準：①合并嚴重器質(zhì)性疾病或基礎性疾病者；②合并惡性腫瘤者；③認知不清晰或合并有嚴重精神類疾病者；④對甲氧氯普胺過敏者；⑤術(shù)后因疼痛問題加用鎮(zhèn)痛泵者；⑥穿刺部位存在感染、傷口等者。

1.3 方法

兩組患者術(shù)前均禁食、禁飲8 h，入室后均常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度等，均接受相同藥物進行的麻醉誘導和麻醉維持：麻醉誘導藥物為丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，靜脈注射；待下頜肌松弛后行氣管插管，插管后維持藥物為瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)，七氟烷2%，持續(xù)泵注。麻醉誘導后5 min，A 組患者予行雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴注射甲氧氯普胺（國藥準字H41024089），取穴于患者前臂正中腕橫紋上2 寸、掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間，每個穴位注射甲氧氯普胺（國藥準字H41024089）5 mg；B 組患者予靜脈注射甲氧氯普胺10 mg；兩組患者術(shù)后均不行鎮(zhèn)痛泵治療。

1.4 觀察指標

1.4.1 兩組患者手術(shù)情況 觀察記錄兩組患者術(shù)中輸液量、手術(shù)時間、麻醉時間等手術(shù)一般情況。

1.4.2 兩組患者術(shù)中心率與血壓 觀察對比兩組患者麻醉誘導前（T1）、麻醉誘導后即刻（T2）、插管即刻（T3）、插管后10 min（T4）的心率（heart rate, HR）、收縮壓（systolic blood pressure, SBP）。

1.4.3 兩組患者術(shù)后恢復情況 觀察記錄術(shù)后蘇醒時間、下床活動時間及恢復進食時間。

1.4.4 兩組患者PONV 發(fā)生情況 觀察兩組患者術(shù)后0.5、4、12、24 h 的PONV 發(fā)生情況，參考WHO 關(guān)于惡心、嘔吐的分級標準[9]，將PONV 分為5 級：0 級為無惡心、嘔吐反應；1 級為惡心，無嘔吐；2 級為暫時性嘔吐，嘔吐不超過1 次；3 級為需要治療的嘔吐，嘔吐不超過2 次；4 級為難控制的嘔吐，藥物治療也難以控制，嘔吐3 次及以上。惡心嘔吐發(fā)生率=（總例數(shù)-0 級例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.5 兩組患者術(shù)后不良反應發(fā)生情況 觀察記錄兩組患者其他術(shù)后不良反應發(fā)生情況，如頭痛、頭暈、嗜睡、劇烈疼痛、認知功能異常、或椎體外系反應等。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組手術(shù)時間、麻醉時間、出血量、尿量及拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)Table 2 Comparison of surgical conditions between the two groups of patients(±s)

表2 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)Table 2 Comparison of surgical conditions between the two groups of patients(±s)

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2.2 兩組患者術(shù)中HR、SBP 比較

兩組的SBP 與T1點相比，T2點均明顯降低、T3點均升高；與T1點相比，T2、T3點兩組患者的HR 均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；T1、T2、T3點兩組的HR 與SBP 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T4點A 組HR、SBP 均明顯低于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者HR、SBP 比較(±s)Table 3 Comparison of HR and SBP between the two groups of patients(±s)

表3 兩組患者HR、SBP 比較(±s)Table 3 Comparison of HR and SBP between the two groups of patients(±s)

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續(xù)表3Continued Table 3

2.3 兩組患者術(shù)后蘇醒時間、術(shù)后下床活動時間、進食時間比較

兩組術(shù)后蘇醒時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），A 組術(shù)后恢復進食時間和術(shù)后下床活動時間明顯短于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后蘇醒時間、術(shù)后下床活動時間、進食時間比較(±s)Table 4 Comparison of postoperative awakening time,postoperative bed activity time, and feeding time between the two groups of patients(±s)

表4 兩組患者術(shù)后蘇醒時間、術(shù)后下床活動時間、進食時間比較(±s)Table 4 Comparison of postoperative awakening time,postoperative bed activity time, and feeding time between the two groups of patients(±s)

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2.4 兩組患者術(shù)后不同時間段的PONV 分級比較

A 組術(shù)后0.5、4、12、24 h 的PONV 發(fā)生情況優(yōu)于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.130、2.230、2.650、2.990，P=0.033、0.026、0.008、0.003），且發(fā)生率均低于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.700、4.582、5.922、8.866，P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者不同時間點PONV 分級比較[n(%)]Table 5 Comparison of PONV grading between the two groups of patients at different time points[n(%)]

2.5 兩組患者術(shù)后其他不良反應發(fā)生情況比較

A 組患者術(shù)后出現(xiàn)1 例劇烈疼痛，B 組患者術(shù)后出現(xiàn)2 例劇烈疼痛，均未出現(xiàn)頭暈、頭痛、認知功能異常、或錐體外系等不良反應，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

PONV 是常見的腔鏡手術(shù)并發(fā)癥，在年輕、女性等高危人群中發(fā)生率高達80%[10]，常見因素有患者術(shù)前焦慮、或有暈動病史、或吸入麻醉等，均可影響乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)釋放，使迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)等興奮而引起惡心嘔吐[11]。目前國內(nèi)外常用的防治PONV 的方法有聯(lián)合應用止吐藥物如甲氧氯普胺等；或液體治療；或鎮(zhèn)靜療法；或穴位刺激等[12-14]。為取得更好的鎮(zhèn)吐效果，本研究采用甲氧氯普胺治療聯(lián)合穴位刺激對PONV 進行防治。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者麻醉誘導后心率與收縮壓均明顯下降，插管時上升，插管10 min 后A 組患者的心率與收縮壓明顯低于B 組（P＜0.05），這與張爽等[14]研究數(shù)據(jù)接近，這表明行雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴注射甲氧氯普胺可有效穩(wěn)定機體生理狀態(tài)、減輕應激反應。腔鏡手術(shù)患者在麻醉誘導后心率與收縮壓均明顯下降、插管時心率及血壓驟升、經(jīng)皮穴位電刺激后回落。提示麻醉誘導后循環(huán)功能受到影響，使心率與血壓降低，而氣管插管使得機體出現(xiàn)應激，出現(xiàn)血流動力學改變，心率血壓回落，考慮原因為：雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴注射可調(diào)節(jié)麻醉狀態(tài)下的機體氣血運行，改善氣血阻滯，即提高循環(huán)功能儲備，調(diào)節(jié)血流動力學，穩(wěn)定心率、血壓；且有效的穴位刺激可抑制全麻術(shù)中患者應激水平提高，穩(wěn)定生理狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，A 組術(shù)后PONV 發(fā)生情況優(yōu)于B 組（P＜0.05），與金浩然等[15]研究中的結(jié)果一致，這證明雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴注射甲氧氯普胺的鎮(zhèn)吐效果較靜脈注射甲氧氯普胺更佳。分析原因在于甲氧氯普胺作為一種多巴胺受體拮抗劑，作用于延髓催吐化學感受區(qū)，可降低嘔吐中樞神經(jīng)興奮，達到中樞性鎮(zhèn)吐效果，而雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴注射甲氧氯普胺可使藥物直接刺激腧穴，聯(lián)合針刺可起到改善氣血經(jīng)絡運行、可使胃氣平降，調(diào)節(jié)機體氣血運行，改善脾胃功能不和，緩解惡心嘔吐。雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴注射甲氧氯普胺則是甲氧氯普胺和穴位刺激協(xié)同作用，對PONV的防治效果更佳。

本研究還發(fā)現(xiàn)，A 但術(shù)后恢復進食時間明顯短于B 組（P＜0.05），這表明雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴注射甲氧氯普胺較靜脈注射甲氧氯普胺患者術(shù)后胃腸功能恢復更快，與周維德等[16]的研究存在共性，考慮與中醫(yī)穴位刺激有助于恢復胃腸功能有關(guān)，且穴位刺激能有效穩(wěn)定疾病期間生理狀態(tài)、改善胃動素水平、縮短嘔吐時間、減少嘔吐次數(shù)，使患者可盡快恢復食欲[17]。本研究中兩組患者術(shù)后其他不良反應發(fā)生情況均較少，且手術(shù)時間、術(shù)中出血量、尿量、術(shù)后蘇醒時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這表明兩種PONV 防治方法均有較高的安全性。

綜上所述，術(shù)中行雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴注射甲氧氯普胺用于預防婦科宮腹腔鏡手術(shù)PONV，效果優(yōu)于靜脈注射甲氧氯普胺，且不影響麻醉恢復、有較高的安全性。本研究樣本量有限，未來會繼續(xù)收集樣本數(shù)據(jù)以研究術(shù)后發(fā)生PONV 的時間規(guī)律。