楊 佳, 嵇夢穎, 李雨荊, 孫 瑩, 晉一超, 紀(jì)統(tǒng)慧, 王秀麗, 戴輝華

(1. 南京醫(yī)科大學(xué), 江蘇 南京, 210000; 2. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦科, 江蘇 南京, 210000)

卵巢交界性腫瘤(BOTs)是一種組織學(xué)表現(xiàn)為輕度核異型性和細(xì)胞增殖且缺乏間質(zhì)浸潤的異質(zhì)病變，其生物學(xué)行為介于惡性腫瘤與良性腫瘤之間，占所有卵巢上皮性腫瘤的10%～25%[1]。BOTs易發(fā)于育齡期婦女，此類患者對保留生育功能的需求較高，因此臨床選擇手術(shù)方式需慎重[2]。但BOTs的診斷依賴于術(shù)中快速冰凍病理及術(shù)后常規(guī)病理，臨床難以在術(shù)前明確診斷。目前，臨床在BOTs手術(shù)方式選擇、預(yù)后及復(fù)發(fā)因素等方面尚存爭議，故需尋找一種或多種檢查方式提高BOTs的術(shù)前診斷率，以便進(jìn)行充分的術(shù)前評估。本研究回顧性分析275例BOTs患者的臨床資料，探討B(tài)OTs的臨床危險(xiǎn)因素，并進(jìn)一步分析卵巢交界性黏液性腫瘤(MBOTs)和卵巢交界性漿液性腫瘤(SBOTs)的臨床特征，以期為BOTs的術(shù)前診斷及治療方式選擇提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2010年1月—2021年1月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受手術(shù)且經(jīng)術(shù)后病理確診BOTs的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)后病理確診BOTs(包括漿液性、黏液性、子宮內(nèi)膜樣、透明細(xì)胞、Brenner、混合型、鱗形細(xì)胞、未分化型)者; ② 臨床資料完善者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 首次手術(shù)于外院進(jìn)行者; ② 合并其他原發(fā)惡性腫瘤者; ③ 合并子宮內(nèi)膜異位囊腫者。依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)共納入BOTs患者275例，根據(jù)術(shù)后病理類型將部分BOTs患者分為SBOTs組131例和MBOTs組112例。另隨機(jī)選取術(shù)后病理結(jié)果為卵巢良性上皮性腫瘤(BETs)的275例患者進(jìn)行病例對照研究。

1.2 方法

根據(jù)國際疾病分類(ICD-10)編碼種類，查閱符合BOTs診斷的患者信息，通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)回顧性收集患者的年齡、生育情況、癥狀體征、血清腫瘤標(biāo)志物水平、超聲影像學(xué)檢查結(jié)果、手術(shù)記錄、術(shù)中快速冰凍病理及術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果等資料。

根據(jù)國際卵巢腫瘤協(xié)作組術(shù)語，觀察腫瘤的部位、大小、形態(tài)、分隔、乳頭、血供等情況。將囊壁凸向囊腔的任何實(shí)性成分或分隔上高度≥3 mm的實(shí)性成分定義為乳頭; 將病灶的實(shí)性成分≥50%定義為該病灶成分以實(shí)性為主; 將腫瘤房數(shù)≥3個(gè)定義為多房。將血清糖類抗原125(CA125)水平>35.0 U/mL定義為血清CA125水平升高; 將血清糖類抗原199(CA199)水平>39.0 U/mL定義為血清CA199水平升高; 將血清癌胚抗原(CEA)水平>4.70 ng/mL定義為血清CEA水平升高。

收集并比較BOTs患者與BETs患者的臨床資料，分析BOTs的危險(xiǎn)因素，并比較MBOTs組與SBOTs組患者的臨床特征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料與臨床特點(diǎn)

275例BOTs患者年齡15～98歲，平均(41.94±16.46)歲，其中20～40歲患者占49.82%(137/275)。275例BETs患者年齡12～82歲，平均(44.37±17.13)歲，其中50～70歲患者較多，占38.18%(105/275例)。BOTs患者與BETs患者在年齡方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.091)。

大部分BOTs和BETs患者無特異性臨床癥狀，多以體檢發(fā)現(xiàn)附件包塊為主訴，少數(shù)患者有腹痛、腹脹不適的癥狀。

2.2 單因素分析結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示，腫瘤最大徑≥10 cm、腫瘤位于雙側(cè)、成分以實(shí)性為主、有乳頭、多房、有血流信號、CA125升高和CA199升高是BOTs的危險(xiǎn)因素(P<0.05); BOTs組與BETs組在CEA升高方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 BOTs患者與BETs患者資料的單因素分析[n(%)]

單因素分析結(jié)果顯示, MBOTs組超聲顯示腫瘤最大徑≥10 cm、多房、有血流信號和CA199升高者占比均高于SBOTs組，超聲顯示腫瘤位于雙側(cè)、有乳頭及CA125升高者占比均低于SBOTs組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); MBOTs組與SBOTs組在成分以實(shí)性為主及CEA升高方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 MBOTs組與SBOTs組資料的單因素分析結(jié)果

2.3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的所有因素納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，超聲顯示成分以實(shí)性為主(OR=10.848,P<0.001)、囊壁有乳頭(OR=6.962,P<0.001)、有血流信號(OR=3.202,P<0.001)、血清CA125水平升高(OR=6.165,P<0.001)和CA199水平升高(OR=2.537,P=0.031)均為BOTs發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 BOTs危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，超聲提示腫瘤最大徑≥10 cm、多房、有血流信號和CA199水平升高均為MBOTs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR>1,P<0.05), 而超聲提示腫瘤位于雙側(cè)、囊壁有乳頭以及CA125升高均為MBOTs的獨(dú)立保護(hù)因素(OR<1,P<0.05), 見表4。

表4 MBOTs影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

按照腫瘤生長方式及組織學(xué)特點(diǎn)，卵巢上皮性腫瘤可分為良性腫瘤、交界性腫瘤、惡性腫瘤這3類。BOTs是一種具有一定惡性潛能的腫瘤, 5年復(fù)發(fā)率高于25%[3], 好發(fā)于育齡期婦女，此類患者需保留生育功能及維持女性激素水平，臨床對于其手術(shù)方式及手術(shù)范圍的選擇尚存爭議。BOTs的臨床特征與影像學(xué)表現(xiàn)可能與良性卵巢囊腺瘤相重疊，術(shù)前診斷具有挑戰(zhàn)性，臨床醫(yī)生主要依靠術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果進(jìn)一步選擇手術(shù)方式。與最終病理診斷結(jié)果相比，冰凍切片對BETs和BOTs的診斷準(zhǔn)確率為65%～70%[3], 可見術(shù)中冰凍切片對卵巢腫瘤的診斷是受限的。不同病理診斷患者的手術(shù)方式、臨床治療方式及預(yù)后差異較大，因此臨床需對疑似BOTs患者進(jìn)行術(shù)前全面評估。

BOTs患者的平均發(fā)病年齡比卵巢癌患者年輕10歲[4], 其發(fā)病率會隨著年齡的增長而增高，直至50～54歲[5]。以往研究[6]表明，絕經(jīng)狀態(tài)是BOTs與上皮性腫瘤區(qū)分的獨(dú)立預(yù)測因素。但TAL O等[7]研究顯示，絕經(jīng)前和絕經(jīng)后的BOTs患者具有相似的臨床、超聲和實(shí)驗(yàn)室特征。本研究中, BOTs組40歲及以下患者占49.82%，其年齡分布情況與BETs組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.091)。

彩色多普勒超聲檢查是鑒別附件腫塊良惡性的診斷工具之一，其靈敏度約為90%, 假陽性率約為25%[8]。根據(jù)ALCZAR J L等[9]的超聲評分系統(tǒng)，超聲檢查提示壁厚、囊壁有乳頭狀結(jié)構(gòu)、包塊內(nèi)有實(shí)性區(qū)、有血流信號是囊腫惡變的高危因素。既往研究[6]表明，BOTs的典型超聲表現(xiàn)為乳頭突起、單房或多房實(shí)性成分等，需引起警惕。本研究中, BOTs組與BETs組的超聲形態(tài)(腫瘤大小、是否以實(shí)性為主、是否多房、有無乳頭、是否血供豐富)差異顯著，與既往研究結(jié)論一致。LERTKHACHONSUK A A等[10]研究指出，血清腫瘤標(biāo)志物CA199、CA125和CEA均與腫瘤病理密切相關(guān)，且預(yù)測效能以CA125最好，其次是CA199和CEA。本研究分析了這3種血清腫瘤標(biāo)志物對卵巢腫瘤惡性程度的鑒別結(jié)果，發(fā)現(xiàn)CA125升高(>35.0 U/mL)和CA199升高(>39.0 U/mL)升高是BOTs發(fā)生的危險(xiǎn)因素。但血清CA125在其他良性疾病(子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、良性炎性病變)患者中亦會升高，故特異性較差。

BOTs的病理類型以SBOTs和MBOTs最為常見，其中MBOTs占比約為60%, SBOTs占比約為30%[11]。SBOTs和MBOTs均表現(xiàn)為體積大、多房、有乳頭，故兩者的術(shù)前鑒別診斷較為困難。GOTLIEB W H等[12]報(bào)道, SBOTs的大小顯著小于MBOTs, 多數(shù)呈實(shí)性或乳頭狀; 50%的MBOTs呈多房性，僅40%呈實(shí)性或乳頭狀。本研究中, MBOTs組患者占40.73%(112/275), SBOTs組患者占47.64%(131/275), 其中MBOTs組腫瘤直徑顯著大于SBOTs組，且囊腔房數(shù)及血流信號方面亦有顯著差異。朱峰[13]研究發(fā)現(xiàn)，SBOTs和MBOTs的CT影像學(xué)特征存在較大差異，多房、巨大、邊界清楚、囊液密度不一的囊性病變提示MBOTs 的可能性更高。

目前, BOTs的治療方式以手術(shù)治療為主，但手術(shù)范圍的選擇尚存爭議。手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)患者的年齡、診斷時(shí)分期、生育要求以及有無腹腔內(nèi)種植等多因素綜合而定，若患者年輕且有生育要求，可選擇保守手術(shù)，即至少保留部分子宮和單側(cè)卵巢(包括單側(cè)腫瘤切除、雙側(cè)腫瘤切除、單側(cè)附件切除、單側(cè)附件切除加對側(cè)病灶切除)。研究[14-15]表明，保守治療會提高復(fù)發(fā)率，但不會惡化總體生存率。腹腔鏡檢查是治療卵巢良性腫瘤或BOTs的首選術(shù)式，其雖具有創(chuàng)傷小、粘連輕的優(yōu)點(diǎn)，但發(fā)生術(shù)中囊腫破裂、囊液外溢、套管針切口腫瘤轉(zhuǎn)移、腫瘤種植和播散的風(fēng)險(xiǎn)高于經(jīng)腹手術(shù)[16-17], 增加了術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，手術(shù)路徑的選擇應(yīng)在完整切除腫瘤、遵循無瘤原則的基礎(chǔ)上進(jìn)行。

綜上所述，若卵巢腫瘤超聲表現(xiàn)為實(shí)性成分為主、多房、有乳頭、有血流信號等特征且血清CA125、CA199水平升高，應(yīng)警惕BOTs或卵巢惡性腫瘤的發(fā)生。腫瘤最大徑≥10 cm、多房、有血流信號，提示MBOTs的可能性大; MBOTs更易出現(xiàn)CA199升高，而SBOTs則更易出現(xiàn)CA125升高。術(shù)前根據(jù)多項(xiàng)指標(biāo)檢測結(jié)果進(jìn)行綜合評估，對BOTs診斷具有幫助。