陳 敏, 胡耀芳, 王 麗, 王 晶, 洪 琴, 池 霞, 童梅玲, 錢(qián) 君

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院/南京市婦幼保健院 兒童保健科, 江蘇 南京, 210004)

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(DDH)是指股骨頭和髖臼對(duì)應(yīng)關(guān)系的異常[1], 包括單純的發(fā)育不良到髖關(guān)節(jié)脫位等一系列髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常狀態(tài)，是兒童保健門(mén)診中常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)畸形。DDH的早期診斷和治療有利于預(yù)防殘留DDH和(或)早期的骨關(guān)節(jié)炎[2]，上述疾病處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后遺癥，包括步態(tài)異常、早期退行性改變和疼痛[3]。髖關(guān)節(jié)超聲檢查是診斷和監(jiān)測(cè)6個(gè)月以下嬰幼兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的黃金標(biāo)準(zhǔn)，而Graf 法是目前最為推薦的方法[4]。美國(guó)超聲醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)布的《AIUM-ACR-SPR-SRU發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良超聲檢查實(shí)踐參考(2018)版》[5-6]建議髖關(guān)節(jié)超聲檢查的時(shí)間在出生6周后進(jìn)行，而《發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良臨床診療指南(0～2歲)》[7-8]則推薦出生后4～6周為髖關(guān)節(jié)篩查的最佳時(shí)期。本研究在上述診療指南的基礎(chǔ)上，對(duì)本院1 534例嬰兒進(jìn)行髖關(guān)節(jié)超聲檢查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月—2021年2月在本院兒童保健門(mén)診就診的4～6周足月兒1 058例，其中男537例，女521例，平均孕周(39.17±1.18)周。另選取同期在本院高危兒隨訪門(mén)診糾正胎齡4～6周的早產(chǎn)兒476例，其中男243例，女233例，平均孕周(32.09±3.17)周。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 先天性肌性斜頸、先天性足部畸形、脊柱和下肢畸形以及腦癱患兒; ② 有家族遺傳史患兒; ③ 社區(qū)轉(zhuǎn)診兒童。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有嬰兒均在監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)的情況下自愿參與。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查: 由1名經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)DDH超聲篩查規(guī)范培訓(xùn)的醫(yī)生采用MindrayDP-7黑白超聲儀實(shí)施檢查，線陣探頭7.5 MHz, 根據(jù)Graf靜態(tài)檢查法，受檢嬰兒取側(cè)臥位，固定受檢嬰幼兒髖關(guān)節(jié)，嬰幼兒雙下肢呈稍屈曲位，生理狀態(tài)下的髖關(guān)節(jié)呈15～20 °彎曲，以股骨大粗隆作為檢查切入點(diǎn)，探頭與身體平行向后轉(zhuǎn)動(dòng)10～15°獲得標(biāo)準(zhǔn)冠狀切面[6]。標(biāo)準(zhǔn)圖像需要以下3點(diǎn): a點(diǎn)為髖臼窩內(nèi)髂骨骨化最低點(diǎn), b點(diǎn)為髖臼頂中間, c點(diǎn)為盂唇。若以上3點(diǎn)中的任意1個(gè)點(diǎn)未找到或顯示不清，這張超聲波圖像既無(wú)價(jià)值，也不能作為診斷依據(jù)。測(cè)量骨頂線與基線的夾角可得到骨頂線夾角α, 測(cè)量軟骨頂線與基線的夾角可得到軟骨頂線夾角β。每個(gè)髖關(guān)節(jié)測(cè)量2次，取平均值，將所得α角、β角均記錄。查閱高危兒門(mén)診建檔資料或口頭詢(xún)問(wèn)家長(zhǎng)相關(guān)因素信息并記錄，完善研究資料。

1.2.2 檢查結(jié)果分類(lèi): 參考Graf分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，分為正常髖關(guān)節(jié)和異常髖關(guān)節(jié)。異常髖關(guān)節(jié)分為生理性髖關(guān)節(jié)和需治療髖關(guān)節(jié)。見(jiàn)表1。

表1 髖關(guān)節(jié)Graf超聲分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

足月兒1 058例，檢測(cè)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)共2 116次，檢出髖關(guān)節(jié)異常97例，檢出率為9.17% (97/1 058), 其中檢出髖關(guān)節(jié)Ⅱa型116次, Ⅱc型1次。早產(chǎn)兒476例，檢測(cè)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)共952次，檢出髖關(guān)節(jié)異常16例，檢出率為3.36%(16/476), 其中檢出髖關(guān)節(jié)Ⅱa型8次, Ⅱb型9次。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，足月兒DDH的檢出率高于早產(chǎn)兒，女性患兒DDH檢出率高于男性患兒，左側(cè)DDH檢出率高于右側(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。分析DDH的影響因素發(fā)現(xiàn)，巨大兒DDH檢出率高于低體質(zhì)量?jī)骸⒄ｓw質(zhì)量?jī)?，初產(chǎn)婦DDH檢出率高于經(jīng)產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表2 1 534例嬰兒髖關(guān)節(jié)異常檢出情況

表3 DDH的影響因素分析

3 討 論

目前，嬰兒髖關(guān)節(jié)檢查方法主要包括臨床體格檢查、超聲檢查、X線攝片、MRI檢查[9]。體格檢查可排查出異常髖關(guān)節(jié)，但不能直觀了解髖關(guān)節(jié)具體的發(fā)育程度和形態(tài)，敏感度和準(zhǔn)確度不高，具有一定的局限性[10-11]。有關(guān)研究[12]顯示, Graf法超聲診斷DDH的準(zhǔn)確度為99.80%, 敏感度為98.59%, 特異度為100.00%, 提示該技術(shù)可量化觀察髖臼形態(tài)以及股骨頭與髖臼的關(guān)系，動(dòng)態(tài)觀察髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況，達(dá)到鑒別、診斷和輔助治療的目的，目前成為DDH早期篩查和診斷的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)與方法。

DDH是兒童保健門(mén)診中最常見(jiàn)的小兒骨骼系統(tǒng)疾病，其在不同地域的發(fā)病率具有差異[8, 13]。流行病學(xué)調(diào)查[14-15]結(jié)果顯示，DDH的發(fā)病率為0.28%～10.71%, 是影響兒童骨骼發(fā)育的最主要疾病。本研究中，足月兒4～6周首次篩查的異常檢出率為9.17%, 早產(chǎn)兒糾正胎齡4～6周檢出率為3.36%, 與國(guó)內(nèi)對(duì)低年齡段嬰兒DDH的研究[16]結(jié)果一致。本研究還顯示，左側(cè)DDH檢出率高于右側(cè)，女性患兒高于男性患兒，與既往研究[15]一致。在分析DDH的影響因素時(shí)發(fā)現(xiàn)，巨大兒DDH檢出率高于低體質(zhì)量?jī)汉驼ｓw質(zhì)量?jī)?，與梁馨月等[17]研究得出的“低體質(zhì)量和高體質(zhì)量都是DDH的保護(hù)因素”的結(jié)論不同，但與LANGE等[18]研究結(jié)果一致。分析原因可能是: 巨大兒在母體內(nèi)發(fā)育的空間較低體質(zhì)量?jī)汉驼ｓw質(zhì)量?jī)翰蛔?，?duì)胎兒時(shí)期髖關(guān)節(jié)的發(fā)育造成了影響，容易引起后天髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常。上述結(jié)果提示應(yīng)重視對(duì)巨大兒髖關(guān)節(jié)的檢查，加強(qiáng)孕期的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)。

本研究顯示，初產(chǎn)婦DDH檢出率高于經(jīng)產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 與翟大明等[19]研究得出的“頭胎DDH檢出率明顯高于二胎”的結(jié)論一致，考慮與經(jīng)產(chǎn)婦子宮容受性增大有關(guān)，宮內(nèi)環(huán)境更有利于胎兒髖關(guān)節(jié)的發(fā)育。本研究中, 4～6周足月兒DDH檢出率顯著高于4～6周糾正胎齡的早產(chǎn)兒，與既往對(duì)具有高危因素早產(chǎn)兒的DDH研究[20]結(jié)論不同，但與國(guó)外有關(guān)研究[22-23]結(jié)論一致，充分體現(xiàn)了髖關(guān)節(jié)的“發(fā)育性”。相比于在母體內(nèi)的先天發(fā)育，出生后早期的發(fā)育同樣重要，足月兒因妊娠后期的活動(dòng)空間變小以及母體內(nèi)雌激素的變化，均會(huì)對(duì)髖關(guān)節(jié)的發(fā)育產(chǎn)生不利影響，而早產(chǎn)兒因低體質(zhì)量、出生后不受母體激素干擾等[18]因素影響，骨骼、肌肉和軟骨均可以得到充分發(fā)育。但是，早產(chǎn)兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育具有其自身的特點(diǎn)，其發(fā)育變化與各影響因素及特征的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，出生后早期進(jìn)行髖關(guān)節(jié)B超檢查是篩查DDH的有效手段，女童、左側(cè)、初產(chǎn)、足月巨大兒是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的高危因素，在臨床工作中應(yīng)重視4～6周嬰兒DDH的初次篩查。