葛曙光, 張文璽, 蔣正宇, 姜 輝, 劉 杰

(江蘇省溧陽市人民醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院溧陽分院 骨科, 江蘇 常州, 213300)

脛骨平臺骨折是典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。復(fù)雜脛骨平臺骨折是內(nèi)外側(cè)平臺骨折伴隨后側(cè)平臺塌陷，多是由高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致，治療難度大[1]。復(fù)雜脛骨平臺骨折分為Schatzker Ⅴ、Ⅵ型，關(guān)節(jié)面損傷嚴(yán)重，若治療不當(dāng)，嚴(yán)重影響患者關(guān)節(jié)功能。手術(shù)是治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的主要方法，可以重建關(guān)節(jié)面結(jié)構(gòu)，維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，恢復(fù)生物力線。研究[2]表明，手術(shù)入路方式對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有一定的影響，最佳入路方式可充分暴露骨折端，有利于提高手術(shù)療效。既往多采用前內(nèi)、外側(cè)入路方式，但該種方法無法顯露后側(cè)骨折塊，復(fù)位、固定困難，手術(shù)效果不理想，術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛較嚴(yán)重，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，臨床應(yīng)用具有一定局限性[3]。內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路、后外側(cè)入路治療復(fù)雜脛骨平臺骨折近年來較常用，臨床療效滿意。本研究對復(fù)雜脛骨平臺骨折患者采用不同入路方式進(jìn)行復(fù)位固定，分析兩種方式的療效以及對脛骨平臺的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年7月溧陽市人民醫(yī)院收治的復(fù)雜脛骨平臺骨折患者109例，其中內(nèi)外側(cè)入路治療79例為觀察組，后側(cè)入路30例為對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn): X線及CT診斷明確為脛骨平臺骨折者; Schatzker分型為Ⅴ型、Ⅵ型者; 閉合性骨折者; 年齡40～80歲; 患者及患者家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): 凝血功能障礙者; 合并精神疾病史者; 伴有感染性疾病者; 有手術(shù)禁忌證者。對照組男20例，女10例，平均年齡(43.89±5.20)歲，體質(zhì)量指數(shù)(22.10±1.07) kg/m2; 受傷至手術(shù)時間(9.33±3.59) d; 受傷原因包括交通事故13例，高處墜落傷8例，重物砸傷6例，其他3例; Schatzker分型為Ⅴ型21例，Ⅵ型9例; 合并傷為半月板損傷11例，交叉韌帶損傷9例，側(cè)副韌帶損傷6例，腓骨骨折4例; 受傷位置為左膝19例，右膝11例。觀察組男59例，女20例，平均年齡(46.52±5.17)歲，體質(zhì)量指數(shù)(22.15±1.09) kg/m2; 受傷至手術(shù)時間(10.19±3.74) d; 受傷原因包括交通事故36例，高處墜落傷21例，重物砸傷16例，其他6例; Schatzker分型為Ⅴ型57例, Ⅵ型22例; 合并傷為半月板損傷26例，交叉韌帶損傷22例，側(cè)副韌帶損傷17例，腓骨骨折14例; 受傷位置為左膝51例，右膝28例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

入院后所有患者進(jìn)行相關(guān)檢查。于椎管內(nèi)麻醉, C形臂引導(dǎo)下牽引、復(fù)位長度、力線，用外固定架固定，抬高患肢，冰袋局部冰敷，靜脈滴注20%甘露醇，適當(dāng)給予低分子肝素鈣，預(yù)防血栓形成。住院1周左右，行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。

對照組: 后側(cè)入路。使患者保持俯臥位，微屈膝關(guān)節(jié)，氣囊止血帶止血，氣壓值保持70 kPa, 從膝關(guān)節(jié)后方皮膚皺褶，橫行皺褶下2 cm, 做弧形切口，向腓腸肌內(nèi)側(cè)頭延伸，順著切口，逐層切開皮膚、組織和筋膜，充分暴露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、半腱肌、半膜肌，對腓腸肌內(nèi)側(cè)頭采取鈍性分離，分離半腱肌、半膜肌。適度牽拉腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、半腱肌、半膜肌。鈍性分離比目魚肌，牽向外側(cè)，暴露脛骨平臺內(nèi)骨折端。進(jìn)行塌陷骨塊復(fù)位，采用克氏針進(jìn)行臨時固定。脛骨平臺有明顯骨缺損者，取自體髂骨，植骨填充; 復(fù)位滿意后，植入適當(dāng)長度的“T”形鋼板。傷口處放置引流管。

觀察組: 內(nèi)外側(cè)入路。使患者保持仰臥位，微屈膝關(guān)節(jié)，氣囊止血帶止血，氣壓值保持70 kPa。從膝關(guān)節(jié)后方皮膚皺褶，橫行皺褶，向內(nèi)側(cè)沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭做倒“L”形切口，切口長度13 cm; 逐層切開皮膚、筋膜，牽拉腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，使比目魚肌暴露，鈍性分離，顯露脛骨平臺，復(fù)位內(nèi)側(cè)骨塊，采用克氏針進(jìn)行臨時固定，用“T”形鋼板行內(nèi)固定; 以脛骨外側(cè)髁上緣做向下延伸的弧形切口，延伸至結(jié)節(jié)外側(cè)，切開髂脛束，暴露平臺外側(cè)，分離外側(cè)肌肉，暴露骨折斷端，復(fù)位; 關(guān)節(jié)面嚴(yán)重塌陷，取髂骨植骨，復(fù)位后用克氏針臨時固定，復(fù)位滿意后，用“T”形鋼板固定。傷口處放置引流管。

術(shù)后2組均進(jìn)行抗感染治療，預(yù)防下肢深靜脈血栓。術(shù)后2～3 d, 拔除引流管，進(jìn)行股四頭肌收縮鍛煉。術(shù)后1周進(jìn)行下肢不負(fù)重鍛煉，術(shù)后2個月扶雙拐下地行走，術(shù)后3個月逐漸負(fù)重行走。術(shù)后隨訪12個月。

1.3 觀察指標(biāo)

評價2組患者術(shù)后即刻、6個月、1年的脛骨平臺內(nèi)翻角、后傾角以及術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)活動度。膝關(guān)節(jié)評分采用Rasmussen標(biāo)準(zhǔn)，共包括5項內(nèi)容，分為4個等級。優(yōu), ≥27分; 良, 20～<27分; 可, 10～<20分; 差, <10 分。比較2組手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及骨折愈合時間。比較2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組內(nèi)翻角、后傾角以及膝關(guān)節(jié)活動度比較

術(shù)后即時，觀察組內(nèi)翻角、后傾角大于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 術(shù)后6個月、術(shù)后1年, 2組內(nèi)翻角、后傾角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后1年, 2組膝關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組術(shù)后內(nèi)翻角、后傾角以及膝關(guān)節(jié)活動度比較 °

2.2 2組膝關(guān)節(jié)功能比較

觀察組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組膝關(guān)節(jié)功能比較[n(%)]

2.3 2組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組較對照組手術(shù)時間長、術(shù)中出血量大、骨折愈合時間短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。2組術(shù)后及隨訪期間均未發(fā)生皮膚壞死、切口感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。

表3 2組手術(shù)指標(biāo)比較

3 討 論

復(fù)雜脛骨平臺骨折SchatzkerⅤ型、Ⅵ型骨折患者多伴有韌帶和半月板損傷，并發(fā)癥較重[4],治療重點包括解剖復(fù)位、維持關(guān)節(jié)面平整、內(nèi)固定牢靠[5]。但目前手術(shù)治療后，關(guān)節(jié)面不平整，晚期可出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響患者生活質(zhì)量[6]。研究[7-8]顯示，在臨床治療中延遲復(fù)位內(nèi)固定治療的療效較高，安全性好，能改善早期手術(shù)中出現(xiàn)的軟組織腫脹及術(shù)后感染風(fēng)險增加，增強(qiáng)術(shù)后愈合能力[9]。但延遲過久，骨折周圍結(jié)痂形成，影響骨折復(fù)位，軟組織剝離范圍增加，影響術(shù)后預(yù)后，因此擇期手術(shù)時間不宜超過3周[10]。

前正中入路方式因廣泛剝離軟組織而破壞其血供，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死、感染等并發(fā)癥，影響骨折愈合[11]。因此良好的入路方式是膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵[12]。有效固定后側(cè)骨塊是關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)鍵，通過后側(cè)骨折塊精確解剖復(fù)位有利于其他骨折塊的固定，是治療的基礎(chǔ)[13]。徐華生等[14]采用后側(cè)入路方式治療復(fù)雜脛骨平臺骨折獲得滿意療效。后側(cè)切口能夠在患者體位不變的情況下，充分顯露脛骨平臺且直視后外側(cè)骨折，復(fù)位效果較好，但在使用“T”形鋼板固定時避免進(jìn)入關(guān)節(jié)面。

戴勇等[15]采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路的方式治療復(fù)雜脛骨平臺骨折，隨訪1年膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為84.3%, 表明內(nèi)外聯(lián)合入路治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的療效顯著。與前正中入路方式相比，內(nèi)外聯(lián)合入路采用雙側(cè)切口，切口間皮瓣寬度大，避開脛前薄弱區(qū)，有效避免鋼板外露情況，降低內(nèi)固定失敗; 能夠直視半月板損傷情況，避免廣泛剝離軟組織，最大程度減少再次塌陷; 后內(nèi)側(cè)使用倒“L”形切口，可有效保護(hù)神經(jīng)和血管，有利于術(shù)后恢復(fù)[16-18]。由于復(fù)雜脛骨平臺骨折復(fù)位后伴隨關(guān)節(jié)面缺損，為保證關(guān)節(jié)面的完整性需要植骨，本研究中選用的植骨材料為自體骨，因為其不產(chǎn)生免疫排斥，骨量豐富[19-20]?？偟膩碚f，后側(cè)入路適用于后內(nèi)外側(cè)平臺塌陷骨折的病例，當(dāng)合并有后叉韌帶損傷的病例，更加方便修復(fù)重建; 內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路適用于絕大多數(shù)Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折病例，但對后側(cè)的骨折復(fù)位固定往往有所欠缺。故臨床上也常采取聯(lián)合入路治療復(fù)雜脛骨平臺骨折。

本研究中，術(shù)后即時觀察組內(nèi)翻角、后傾角大于對照組，術(shù)后1年2組內(nèi)翻角、后傾角、膝關(guān)節(jié)活動度無顯著差異。說明兩種入路方式治療復(fù)雜脛骨平臺骨折能夠顯著改善脛骨平臺內(nèi)翻角、后傾角，其中內(nèi)外聯(lián)合入路進(jìn)行鋼板固定可增加骨折處的固定強(qiáng)度，獲得即刻穩(wěn)定。童立等[21]研究結(jié)果表明，雙切口治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的效果顯著，縮短骨折愈合時間。本研究中，觀察組手術(shù)時間長、術(shù)中出血量大，骨折愈合時間短。本研究與童立等[21]研究結(jié)果相符合。2組術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，說明兩種入路方式的安全性均較好。

本研究選取樣本量小，不能充分說明后側(cè)入路與內(nèi)外側(cè)入路的療效區(qū)別，且手術(shù)隨訪時間較短。今后的研究可選取更多的病例，延長隨訪時間，進(jìn)一步驗證兩種入路方式的療效，為臨床治療復(fù)雜脛骨平臺骨折提供依據(jù)。