劉國(guó)立, 王皓楠, 田德虎

(1. 河北省唐山市第二醫(yī)院 骨科, 河北 唐山, 063000; 2. 河北省第三醫(yī)院 手外科, 河北 石家莊, 050000)

錘狀指是手外科常見(jiàn)病之一，是手指末位指間關(guān)節(jié)屈曲畸形、主動(dòng)伸直受限，按照損傷類(lèi)型可分為骨性錘狀指和腱性錘狀指。目前，骨性錘狀指公認(rèn)的首選治療方法是手術(shù)治療，但臨床對(duì)于腱性錘狀指應(yīng)選擇保守治療還是手術(shù)治療，保守治療失敗后是否錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)等問(wèn)題尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)[1]。本研究比較了腱性錘狀指保守治療與手術(shù)治療的療效，并分析影響療效的因素，旨在為腱性錘狀指的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月—2019年8月唐山市第二醫(yī)院收治的108例腱性錘狀指(均為DoyleⅠa型)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): 手指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直受限，被動(dòng)活動(dòng)正常，不伴有末節(jié)基底骨折者。排除標(biāo)準(zhǔn): 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者。根據(jù)治療方法的不同將患者分為保守治療組和手術(shù)治療組，每組54例。保守治療組男31例，女23例，年齡17～58歲，平均35.5歲，受傷指別為示指5例、中指12例、環(huán)指24例、小指13例，受傷至治療時(shí)間為1～30 d。手術(shù)治療組男29例，女25例，年齡16～64歲，平均31.2歲，受傷指別為示指3例、中指17例、環(huán)指22例、小指12例，受傷至治療時(shí)間為1～85 d。

1.2 方法

1.2.1 保守治療組: 患者均采用單指支具固定保守治療。將傷指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)固定于輕度過(guò)伸位約10 °, 近指間關(guān)節(jié)屈曲20～30 °, 掌指關(guān)節(jié)輕度背伸?；颊吖潭ê?周來(lái)院復(fù)查，觀(guān)察支具松緊程度和手指固定位置有無(wú)改變。固定3周后解放掌指關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)10 °過(guò)伸位，近指間關(guān)節(jié)調(diào)整為伸直位。固定6周后取下支具，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)處于輕度過(guò)伸位，指導(dǎo)患者白天去除支具，進(jìn)行手指主動(dòng)屈伸活動(dòng)鍛煉，對(duì)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)輕柔按摩，不進(jìn)行被動(dòng)屈伸活動(dòng)鍛煉。白天工作或睡眠時(shí)使用支具繼續(xù)固定2～4周。部分患者固定6周后遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)仍處于欠伸位置，囑其用支具固定至8周后再去除，此時(shí)無(wú)論欠伸是否改善均進(jìn)行上述活動(dòng)鍛煉。支具固定期間，患者可在保護(hù)傷指位置不變的情況下取下支具進(jìn)行清潔。

1.2.2 手術(shù)治療組: 患者均接受手術(shù)治療。采用神經(jīng)阻滯或指根麻醉，背側(cè)做“Z”形切口，根據(jù)打開(kāi)后伸肌腱損傷情況選用不同術(shù)式。① 伸肌腱直接縫合術(shù)，該術(shù)式適用于指伸肌腱遠(yuǎn)端>2 mm, 修整斷端后能直接縫合，肌腱無(wú)張力者。用1 mm克氏針固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)于輕度過(guò)伸位, 5-0肌腱縫合線(xiàn)“8”字縫合斷端，縫合傷口，石膏固定保護(hù)，定期換藥拆線(xiàn)。術(shù)后6周去除石膏、克氏針，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。② 伸肌腱止點(diǎn)重建術(shù)，該術(shù)式適用于伸肌腱自止點(diǎn)撕脫或遠(yuǎn)斷端剩余長(zhǎng)度<2 mm者。用2 mm克氏針固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)于輕度過(guò)伸位，細(xì)盧氏鋼絲“8”字法穿過(guò)伸肌腱斷端，鋼絲兩端于指腹處傳出并固定于克氏針針尾, 5-0肌腱縫合線(xiàn)加強(qiáng)縫合肌腱斷端，縫合傷口，石膏固定保護(hù)，定期換藥。術(shù)后6周去除石膏、克氏針，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。③ 長(zhǎng)肌腱腱片移植術(shù)，該術(shù)式適用于病程較長(zhǎng)，切除斷端瘢痕后不能縫合，或斷端成拔絲斷裂，或修剪后兩斷端不能直接縫合者。用2 mm克氏針固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)于輕度過(guò)伸位，清理肌腱斷端后，取同側(cè)掌長(zhǎng)肌腱淺層，長(zhǎng)度視缺損情況而定，游離移植于伸肌腱斷端，以5-0肌腱縫合線(xiàn)“8”字法縫合?？p合傷口，石膏固定保護(hù)，定期換藥拆線(xiàn)。術(shù)后6周去除石膏、克氏針，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

所有患者均有完整的隨訪(fǎng)資料，隨訪(fǎng)的測(cè)量、評(píng)估和記錄工作均由同一名醫(yī)生完成。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS) 評(píng)估患者治療前后主動(dòng)活動(dòng)時(shí)的患指疼痛程度。采用Dargan功能評(píng)定法綜合評(píng)定2組患者的療效，分為優(yōu)(伸指活動(dòng)不受限，屈曲活動(dòng)不受限，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)無(wú)疼痛)、良(伸指受限0～10 °, 屈曲活動(dòng)不受限，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)無(wú)疼痛)、可(伸指受限10～25 °, 屈曲活動(dòng)受限，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)無(wú)疼痛)、差(伸指受限>25 °, 遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)無(wú)痛或疼痛)。采用線(xiàn)性相關(guān)分析法分析2組患者療效(末次隨訪(fǎng)患指欠伸度數(shù))與年齡、受傷至治療時(shí)間及受傷指別的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 隨訪(fǎng)情況及治療前后VAS評(píng)分比較

保守治療組患者術(shù)后隨訪(fǎng)5～8 個(gè)月，平均 6.3個(gè)月; 手術(shù)治療組隨訪(fǎng)4～8 個(gè)月，平均6.8個(gè)月。2組均出現(xiàn)部分患指末節(jié)不能完全主動(dòng)伸直患者，且遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度不同程度地小于健側(cè)。2組患者治療后6個(gè)月的遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)VAS評(píng)分與治療前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 2組患者治療后6個(gè)月VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較 分

2.2 治療前后遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度、欠伸角度比較

治療后3、6個(gè)月, 2組患者遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于治療前，欠伸角度均小于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 手術(shù)治療組治療前后的遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度、欠伸角度與保守治療組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前和治療后3、6個(gè)月遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度、欠伸角度比較 °

2.3 Dargan功能評(píng)定法評(píng)估結(jié)果比較

保守治療組優(yōu)良率為81.48%, 手術(shù)治療組優(yōu)良率為 87.04%, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表3。

表3 2組患者優(yōu)良率比較[n(%)]

2.4 相關(guān)性分析

保守治療組患者受傷至治療時(shí)間與療效呈顯著相關(guān)性(P<0.05), 而年齡、受傷指別與療效無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)。手術(shù)治療組患者受傷至治療時(shí)間、年齡、指別均與療效無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組末次隨訪(fǎng)患指欠伸度數(shù)與受傷至治療時(shí)間、年齡、受傷指別的相關(guān)性分析

2.5 3種術(shù)式的優(yōu)良率比較

手術(shù)治療組患者中，伸肌腱直接縫合術(shù)的優(yōu)良率高于另外2種術(shù)式，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表5。

表5 不同術(shù)式優(yōu)良率比較[n(%)]

3 討 論

腱性錘狀指是手外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，是Ⅰ區(qū)伸肌腱斷裂導(dǎo)致遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈曲，主動(dòng)伸直受限，因其可影響患者的日?；顒?dòng)，臨床就醫(yī)率極高[2]。腱性錘狀指的治療目的是恢復(fù)伸肌腱連續(xù)性、調(diào)節(jié)末位間關(guān)節(jié)屈伸力平衡，最大限度減少手指功能的受限。

目前，腱性錘狀指的治療方法有支具固定和手術(shù)治療。支具固定方法簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng)傷，花費(fèi)少，臨床療效顯著，是手外科首推的治療方案[3]。張亞楠等[4]報(bào)道，給予急性閉合性錘狀指患者過(guò)掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)熱塑板支具固定6周，然后改為短錘狀指支具固定3周，此后再改為夜間繼續(xù)佩戴支具至第12周，隨訪(fǎng)優(yōu)良率為95%。潘勇衛(wèi)等[5]采用改良支具于近指間關(guān)節(jié)伸直位、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸位固定治療陳舊性錘狀指，固定6周后改為夜間固定4周，療效顯著。

隨著人體解剖學(xué)、生物力學(xué)研究的深入和生物材料的更新，近年來(lái)臨床研究[6-10]報(bào)道了多種錘狀指手術(shù)治療方法，為錘狀指的治療提供了更多的選擇，也為保守治療失敗患者提供了補(bǔ)救治療方案。陸濤等[11]認(rèn)為早期手術(shù)縫合肌腱斷端有利于恢復(fù)解剖后的牢固性，可恢復(fù)斷裂肌腱解剖關(guān)系，更有利于功能康復(fù)。李程科等[12]通過(guò)自體指深屈肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)Ⅰ區(qū)指伸肌腱缺損錘狀指，術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)按Dargan功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患指功能，優(yōu)良率為86.7%。但臨床對(duì)于何種治療方法可最大限度恢復(fù)腱性錘狀指患者手指功能，保守治療失敗是否錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)等問(wèn)題尚無(wú)定論。本研究選取108例具有完整隨訪(fǎng)資料的腱性錘狀指患者作為研究對(duì)象，其中保守治療組患者采用支具固定治療，手術(shù)治療組患者采用手術(shù)治療(3種術(shù)式)，發(fā)現(xiàn)2組患者治療前后的疼痛程度均為無(wú)痛至輕度疼痛，且2組間VAS評(píng)分無(wú)顯著差異，表明2種治療方法對(duì)腱性錘狀指患者患指疼痛的改善效果并不明顯。然而，腱性錘狀指患者的就醫(yī)原因主要是手指畸形狀態(tài)影響日常生活而非疼痛，故臨床工作中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者手指功能的改善。

本研究最終隨訪(fǎng)結(jié)果顯示, 2組均只有部分患者手指恢復(fù)如初，大部分患者患指仍有不同程度欠伸角度及屈伸活動(dòng)度丟失，但2組治療后手指欠伸角度及屈伸活動(dòng)度均較治療前顯著好轉(zhuǎn)。按照Dargan功能評(píng)定法，末位指間關(guān)節(jié)伸直受限0～10 °評(píng)定為良，除外觀(guān)稍有影響外，手指功能并無(wú)丟失。2組優(yōu)良率分別為81.48%、87.04%, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 提示支具固定與手術(shù)治療均能取得較好的臨床療效。但手術(shù)治療費(fèi)用高，術(shù)后傷口瘢痕影響美觀(guān)，患指疼痛例數(shù)略多，且少數(shù)患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥(如肌腱縫合線(xiàn)線(xiàn)頭外露、盧氏鋼絲斷裂、傷口感染等)，因此本研究經(jīng)綜合比較后推薦將支具固定治療作為腱性錘狀指的首選治療方案。

受傷后患指處于屈曲畸形狀態(tài)，伸肌腱斷端分離或被拔絲狀拉長(zhǎng)，機(jī)體愈合機(jī)能被激活，毛細(xì)血管增生、成纖維細(xì)胞增殖，間隙內(nèi)被膠原樣物質(zhì)充填，約3周后肌腱斷端由結(jié)締組織、膠原樣物質(zhì)及腱纖維連接，組織腫脹開(kāi)始消退，連接較堅(jiān)固，肌腱塑形期開(kāi)始[13-15]。若患指在受傷后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)處于屈曲畸形狀態(tài)而未接受支具固定，會(huì)影響上述愈合過(guò)程，進(jìn)而影響治療效果。本研究發(fā)現(xiàn)，保守治療組患者受傷至治療時(shí)間與療效呈顯著相關(guān)性，年齡、受傷指別與療效無(wú)顯著相關(guān)性，且隨訪(fǎng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)依從性好的患者手指功能恢復(fù)普遍較好。因此，本研究建議受傷超過(guò)3周的患者直接選擇手術(shù)治療，對(duì)支具固定治療患者應(yīng)做好充分的康復(fù)宣教，以提高治療優(yōu)良率。

本研究中，手術(shù)治療組患者受傷至治療時(shí)間、年齡、受傷指別均與療效無(wú)顯著相關(guān)性，3種術(shù)式按優(yōu)良率由高至低排列依次為伸肌腱直接縫合術(shù)、伸肌腱止點(diǎn)重建術(shù)、長(zhǎng)肌腱腱片移植術(shù)，但不同術(shù)式的優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(本研究樣本量相對(duì)較小，可能使結(jié)果產(chǎn)生誤差)。今后還需擴(kuò)大樣本量開(kāi)展更深入的研究，并進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)方案，制訂系統(tǒng)、完善的康復(fù)計(jì)劃。

綜上所述，腱性錘狀指采用支具固定保守治療和手術(shù)治療均能取得較好的臨床療效，治療新鮮錘狀指建議首選支具固定保守治療，受傷超過(guò)3周者則建議直接行手術(shù)治療。手術(shù)患者受傷至治療時(shí)間與療效無(wú)顯著相關(guān)性，提示保守治療失敗并不影響手術(shù)治療效果。