周 攀, 程玲玲, 朱 杰, 吳中權(quán), 舒 圣, 張宇霄

(1. 武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 普胸外科, 湖北 武漢 430062; 2. 武漢科技大學(xué)附屬漢陽醫(yī)院 胸外科, 湖北 武漢, 430050)

創(chuàng)傷性血氣胸是由胸部創(chuàng)傷引發(fā)的胸膜腔積血、積氣疾病，患者往往還合并其他傷情(如連枷胸、創(chuàng)傷性濕肺等)，嚴(yán)重影響患者的身心健康，救治不及時甚至可危及生命[1]。目前，嚴(yán)重鈍性胸部損傷合并血氣胸的臨床治療方法主要為手術(shù)，隨著微創(chuàng)理念的深入和內(nèi)固定材料的發(fā)展，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已逐漸被應(yīng)用于此類患者的治療[2]。本研究比較了胸腔鏡下肋骨固定與傳統(tǒng)手術(shù)治療嚴(yán)重鈍性胸部損傷合并血氣胸的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年12月在武漢科技大學(xué)附屬漢陽醫(yī)院(武漢市交通事故及創(chuàng)傷急救定點醫(yī)院)接受治療的200例嚴(yán)重鈍性胸部損傷合并中量以上血氣胸患者作為研究對象，男108例，女92例，年齡20～65歲。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)X線、彩超、CT檢查等確診嚴(yán)重鈍性胸部損傷合并中量以上血氣胸者，主要創(chuàng)傷原因包括車禍傷、高處墜落傷、擠壓傷、硬物擊打傷、重物砸傷等; ② 血流動力學(xué)、生命體征平穩(wěn)，能耐受手術(shù)者; ③ 臨床資料完整準(zhǔn)確，且無手術(shù)禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 多種致傷原因引起的復(fù)合傷、多發(fā)傷患者; ② 合并心、肝、腎及造血系統(tǒng)等功能異常者; ③ 補液后血壓仍不穩(wěn)定者; ④ 不能配合完成本研究者。根據(jù)患者意愿將200例患者分為對照組和研究組，每組100例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性，見表1。本研究經(jīng)武漢科技大學(xué)附屬漢陽醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，且所有患者及其家屬簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 治療方法

所有患者入院后先接受吸氧、維持血容量、糾正休克等常規(guī)治療，并于入院后3～72 h內(nèi)接受手術(shù)治療[3-4]。對照組采用胸腔閉式引流處理血氣胸同期行肋骨固定治療，研究組采用胸腔鏡探查同期行肋骨固定治療[5-6]。

胸腔鏡探查同期肋骨固定方法: ① 胸腔外固定法。采用雙腔氣管插管，囑患者取健側(cè)臥位，于患者傷側(cè)腋中前線第4或第5肋間做1個2～3 cm切口作為觀察孔和操作孔。若上述切口與肋骨固定切口出現(xiàn)重疊，則僅切開相應(yīng)處肋間肌、胸膜即可。胸腔鏡下探查，將胸腔內(nèi)積血、血凝塊清除干凈，并迅速探查有無活動性出血，同時應(yīng)特別注意被血凝塊暫時覆蓋的出血點。對胸壁、肺、縱隔、心包、膈肌等進行全面探查。胸壁出血可通過電刀、電鉤電凝或腔鏡分離鉗灼燒進行止血，較大血管采用鏡下縫扎止血; 對于較小的單純肺裂傷，采用絲線“8”字縫合; 對于局部散在挫裂傷或出血、漏氣明顯的單純肺裂傷，可用一次性直線切割吻合器及釘匣切除破損肺組織; 膈肌破裂口用粗絲線間斷褥式縫合修補。用溫生理鹽水沖洗胸腔，患側(cè)膨肺，觀察是否存在漏氣、出血。胸腔鏡直視下觀察肋骨骨折部位及斷端錯位等情況，胸內(nèi)腔鏡監(jiān)視結(jié)合術(shù)前肋骨三維重建影像可精準(zhǔn)確定內(nèi)固定皮膚切開位置，根據(jù)肋骨骨折不同部位、骨折根數(shù)等，選擇合適切口走行方向(腋下區(qū)、后背部等多選擇肋骨走行方向，肩胛骨區(qū)多選擇肩胛骨內(nèi)側(cè)緣方向)和長度(一般4～5 cm), 依次切開皮膚、皮下組織及肌筋膜，充分游離，保護肌肉完整性，順肌纖維方向向深部解剖游離，充分顯露肋骨骨折斷端，仔細(xì)游離松解肋間神經(jīng)及血管，手法復(fù)位后，置入內(nèi)固定物(內(nèi)固定材料均使用鎳鈦合金形狀記憶環(huán)抱接骨板，將其置于冰生理鹽水中，以撐開鉗將接骨板環(huán)抱爪松開，加熱恢復(fù)記憶形態(tài))，術(shù)中注意保護肋間神經(jīng)、血管，避免上述組織固定在接骨板環(huán)抱爪內(nèi)。肋骨骨折內(nèi)固定治療完畢，胸腔鏡下再次觀察胸腔內(nèi)有無出血、內(nèi)固定情況等。手術(shù)順利完成后，于患側(cè)腋中線第7或第8肋間留置細(xì)胸管1根。胸腔鏡直視下，囑麻醉師配合充分鼓肺、關(guān)胸。② 胸腔內(nèi)固定法(乳房投影區(qū)、肩胛骨覆蓋區(qū)不宜采用胸腔外固定法，可選用胸腔內(nèi)固定法)。切口選擇在患者傷側(cè)腋中前線第4或第5肋間(肩胛骨區(qū)肋骨骨折)或傷側(cè)聽診三角區(qū)，胸腔鏡下全面探查胸腔內(nèi)情況并處理。胸腔鏡下觀察肋骨骨折部位及斷端，用彎頭電鉤切開肋骨上下緣胸膜，電凝止血，用加長凹口帶齒卵圓鉗或穿刺復(fù)位鉤復(fù)位骨折，用可拆卸鉗頭置入內(nèi)固定物(內(nèi)固定材料均使用鎳鈦合金形狀記憶環(huán)抱腔鏡接骨板，將其置于冰生理鹽水中，用撐開鉗將接骨板環(huán)抱爪松開，加熱恢復(fù)記憶形態(tài))，溫鹽水熱敷接骨板，使其恢復(fù)原狀，抱緊固定骨折肋骨兩斷端，必要時也可用穿刺復(fù)位鉤向上牽拉接骨板，固定骨折兩斷端。肋骨骨折內(nèi)固定治療完畢，胸腔鏡下再次觀察胸腔內(nèi)有無出血、內(nèi)固定情況等。對于鎖骨下血管及神經(jīng)位置，原則上不選擇腔鏡下內(nèi)固定。

胸腔閉式引流同期肋骨固定方法: 肋骨固定方法同胸腔鏡胸腔外固定法，內(nèi)固定完畢，于患側(cè)腋中線第7或第8肋間做1個長約1.5 cm切口，用血管鉗鈍性分離肌層至胸膜腔，經(jīng)該切口向胸腔內(nèi)注入溫生理鹽水，沖洗胸腔，用吸引器吸盡胸內(nèi)積血，在該切口留置粗胸管1根。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肺功能指標(biāo): 使用肺功能檢測儀(四川思科達(dá)科技有限公司，編號20212070081)檢測患者呼氣峰值流速(PEF)、用力呼氣容積(FEV)和用力肺活量(FVC)[7]。

1.3.2 炎性因子: 分別于入院時和治療后2 d抽取患者靜脈血3 mL置于抗凝管中, 4 ℃條件下以3 000轉(zhuǎn)/min速度離心10 min, 取上清液分裝于Eppendorf管中并標(biāo)記，置于-80 ℃冰箱凍存待測。白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測，試劑盒均由北京福瑞生物工程公司提供; C反應(yīng)蛋白(CRP)水平采用散射比濁法測定，試劑盒由福建邁特生物工程有限公司提供[8]。所有實驗步驟均嚴(yán)格按照說明書進行操作。

1.3.3 疼痛程度: 于治療前后對患者進行Wong-Bakcr臉評分，評分越低，表示疼痛程度越輕。

1.3.4 心率、呼吸頻率、血氧飽和度: 治療前后采用Mindray心電監(jiān)護儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20162210395)檢測患者心率、呼吸頻率和血氧飽和度。

1.3.5 術(shù)后并發(fā)癥: 觀察患者術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后漏氣、胸腔感染、肋間神經(jīng)痛、肺不張、凝固性血胸等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 治療前后肺功能指標(biāo)比較

治療前, 2組肺功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 2組PEF、FEV、FVC均高于治療前，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較

2.2 治療前后血氧飽和度、心率、呼吸頻率、疼痛程度比較

治療前, 2組心率、呼吸頻率、血氧飽和度、疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 2組心率、呼吸頻率、疼痛程度均低于治療前，血氧飽和度高于治療前，差異有統(tǒng)計意義(P<0.05); 治療后，研究組心率、呼吸頻率、疼痛程度均低于對照組，血氧飽和度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后心率、呼吸頻率、血氧飽和度、疼痛程度比較

2.3 治療前后炎癥因子水平比較

治療前, 2組IL-6、TNF-α、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 2組IL-6、TNF-α、CRP水平均高于治療前，但研究組水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后炎癥因子水平比較

2.4 術(shù)后常見并發(fā)癥比較

研究組術(shù)后漏氣、胸腔感染、肺不張、凝固性血胸發(fā)生率和并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 2組肋間神經(jīng)痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.5 治療效果比較

研究組的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表6。

表6 2組患者治療效果比較[n(%)]

3 討 論

創(chuàng)傷性血氣胸是胸外科常見并發(fā)癥之一，易造成急性呼吸循環(huán)功能障礙，嚴(yán)重時可危及患者生命，故需及時處理[9]。嚴(yán)重鈍性胸部創(chuàng)傷往往合并胸腔內(nèi)出血、膈肌損傷、肺損傷等，采用傳統(tǒng)肋骨骨折內(nèi)固定加胸腔閉式引流治療，容易漏診胸腔內(nèi)臟損傷，延誤手術(shù)時機，危及患者生命[10]。電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)是胸部微創(chuàng)外科的代表性手術(shù)，具有不加重原有損傷、創(chuàng)傷小、診斷準(zhǔn)確、手術(shù)迅速、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，在多種胸外傷的診斷與治療中取得了較好的效果[11]。多項研究[12-13]證實，鎳鈦合金形狀記憶環(huán)抱接骨板具有可塑性強、強度大、不易斷裂等特點，對CT、磁共振成像(MRI)檢查無影響，無需再次手術(shù)取出，具有良好的組織相容性。朱文等[14]報道，VATS治療胸部創(chuàng)傷合并多發(fā)肋骨骨折安全可行，能明顯減輕疼痛，具有并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點。PIERACCI F M[15]報道，完全胸腔鏡下肋骨接骨板及螺釘固定具有可視化的優(yōu)點，尤其適用于開放手術(shù)難以顯露的肩胛下肋骨骨折和極后肋骨骨折。

本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組肺功能指標(biāo)水平、血氧飽和度高于對照組，心率、呼吸頻率、疼痛程度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及IL-6、NTF-α、CRP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 提示胸腔鏡探查同期行肋骨固定方法的治療效果優(yōu)于胸腔閉式引流同期肋骨固定方法。胸腔鏡輔助或全胸腔鏡下肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)具有以下優(yōu)勢: ① 胸腔鏡可直視下確認(rèn)骨折部位及錯位情況，選擇最優(yōu)手術(shù)切口; ② 胸腔鏡直視能更準(zhǔn)確地觀察和發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)問題，便于血胸清除、肺裂傷修補等操作，同期行肋骨固定，可穩(wěn)定胸廓，避免形成包裹性胸腔積液甚至膿胸或長期肺漏氣、肺膨脹不全而影響肺功能恢復(fù); ③ 全胸腔鏡下手術(shù)可在損傷更小的情況下完成傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)操作相對困難的手術(shù)(如乳房投影區(qū)、肩胛骨覆蓋區(qū)等區(qū)域內(nèi)固定); ④ 胸腔鏡直視下膨肺、關(guān)胸，放置細(xì)引流管或不常規(guī)放置胸管，可避免術(shù)后引流管引發(fā)的疼痛與活動受限。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)、快速康復(fù)理念等的發(fā)展，治療嚴(yán)重鈍性胸部損傷不僅可采用微創(chuàng)手術(shù)方式(用最小的創(chuàng)傷換取最大的治療獲益)，還可采用心理護理、建立無痛病房和分析治療指標(biāo)等措施進行干預(yù)，為患者提供良好的服務(wù)，從而改善患者的心理狀況，并從根本上促進術(shù)后恢復(fù)。研究胸腔鏡下肋骨固定在嚴(yán)重鈍性胸部損傷合并血氣胸中的優(yōu)勢和手術(shù)技巧，可為全胸腔鏡下肋骨骨折內(nèi)固定的普及應(yīng)用提供臨床依據(jù)。綜合考慮各方面因素后采用精準(zhǔn)微創(chuàng)手術(shù)治療胸部創(chuàng)傷，規(guī)范開展心理護理工作，并根據(jù)快速康復(fù)外科理念及損傷控制理念制訂治療方案，可更快更好地恢復(fù)患者肺功能，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量; 有效提高護理質(zhì)量和患者接受度，積極開展康復(fù)治療，研究發(fā)病機制及規(guī)律等，可促進患者康復(fù)，并為未來更深層次的研究提供理論依據(jù)和技術(shù)支持。