李 玲, 黃 容, 周玉梅

(湖北省武漢市第三醫(yī)院 骨科二病區(qū), 湖北 武漢, 430000)

腰椎管狹窄癥是臨床常見的脊柱疾病，目前主要采用手術(shù)治療。加速康復(fù)外科(ERAS)是指圍術(shù)期實(shí)施一系列經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證有效的措施，以提高手術(shù)的安全性和有效性[1]。ERAS可在脊柱手術(shù)中應(yīng)用，但脊柱手術(shù)的術(shù)式較多且病種復(fù)雜，相關(guān)研究的結(jié)論差異較大[2]。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(MIS-TLIF)是臨床常用的治療腰椎管狹窄的手術(shù)方法，本研究觀察了ERAS應(yīng)用于腰椎管狹窄癥患者M(jìn)IS-TLIF圍術(shù)期的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月—2020年3月在湖北省武漢市第三醫(yī)院脊柱外科住院接受MIS-TLIF治療的120例腰椎管狹窄癥患者作為研究對象，男62例，女58例，年齡46～81歲，平均(63.24±3.46)歲。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 臨床癥狀表現(xiàn)以單側(cè)腰腿痛、下肢麻木為主，經(jīng)3個月保守治療無效，明顯影響生活和工作者; ② 影像學(xué)表現(xiàn)為單節(jié)段腰椎管狹窄者; ③ 臨床資料和隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 重要臟器功能障礙、嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者; ② 精神類疾病患者; ③ 多節(jié)段腰椎管狹窄、腰椎滑脫大于Ⅱ度、嚴(yán)重脊柱畸形、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者; ④ 有腰椎手術(shù)、骨折、腫瘤、感染等疾病史者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組男20例，女40例，年齡48～81歲; 對照組男22例，女38例，年齡46～80歲。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后進(jìn)行，且所有患者簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組患者圍術(shù)期接受常規(guī)骨科管理，包括健康宣教、飲食指導(dǎo)、術(shù)前準(zhǔn)備等。

觀察組患者圍術(shù)期接受ERAS管理。① 術(shù)前風(fēng)險篩選及健康教育: 術(shù)前進(jìn)行風(fēng)險篩選，確定ERAS風(fēng)險因素，如吸煙、飲酒、貧血、營養(yǎng)與代謝狀況不佳以及低體力活動等，這些因素可能會導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生或住院時間延長。對存在風(fēng)險因素的患者進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)其戒煙、戒酒、接受術(shù)前理療(術(shù)前功能鍛煉結(jié)合物理治療)，并給予輸血、補(bǔ)鐵等治療，以降低風(fēng)險。② 圍術(shù)期預(yù)防失血: 術(shù)前預(yù)防性使用氨甲環(huán)酸，減少術(shù)中失血量，進(jìn)而減少術(shù)中輸血。③ 多模式鎮(zhèn)痛: 術(shù)前口服非甾體抗炎藥(對乙酰氨基酚)和糖皮質(zhì)激素進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛治療。手術(shù)中僅在經(jīng)皮椎弓根螺釘區(qū)域的軟組織區(qū)域中注射5～10 mL的長效脂質(zhì)體布比卡因與普通0.25%鹽酸布比卡因1∶1混合液。為了防止手術(shù)中間發(fā)生呼吸抑制，患者術(shù)前和術(shù)中未使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。對于術(shù)后爆發(fā)性疼痛患者，臨床使用曲馬多進(jìn)行干預(yù)。④ 感染預(yù)防: 術(shù)前給予抗生素口服，用于預(yù)防術(shù)中感染。⑤ 術(shù)后盡早進(jìn)食: ERAS的重點(diǎn)是術(shù)后快速恢復(fù)進(jìn)食，患者術(shù)前2 h口服200 mL碳水化合物補(bǔ)充劑，術(shù)后當(dāng)天喝水或進(jìn)少量流質(zhì)飲食，術(shù)后12 h開始恢復(fù)正常流質(zhì)飲食，術(shù)后24 h恢復(fù)常規(guī)飲食。⑥ 早期康復(fù)運(yùn)動: 術(shù)后盡快指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動，如佩戴腰圍下地活動及進(jìn)行腰背部、下肢功能鍛煉。⑥ 出院評估標(biāo)準(zhǔn): 出院患者應(yīng)具有獨(dú)立穿衣能力、上下床能力和從椅子/坐便器站起的能力，能借助助行器/拐杖獨(dú)立走動并行走70 m以上。⑦ 出院后指導(dǎo): 指導(dǎo)患者出院后藥物使用方法、腰圍佩戴時間、康復(fù)鍛煉方法、復(fù)查時間等。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后1 d的鎮(zhèn)痛藥物總用量和阿片類藥物圍術(shù)期總用量，并比較2組患者住院時間和術(shù)中出血量。采用漢密爾頓焦慮量表于術(shù)前和術(shù)后1 d對2組患者進(jìn)行問卷調(diào)查，比較2組患者的焦慮評分。比較2組患者術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后下地時間和住院時間。采用視覺模擬評分法(VAS)于術(shù)前和術(shù)后1 d對2組患者進(jìn)行疼痛評分。采用日常生活活動能力(ADL)量表對2組患者術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行評分，并采用滿意度調(diào)查問卷對患者滿意度進(jìn)行評價。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期出血量、住院時間比較

觀察組患者術(shù)中出血量為(66.02±32.04) mL, 少于對照組的(94.04±37.02) mL, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.231,P<0.001); 觀察組患者住院時間1～6 d, 平均(2.42±1.13) d, 對照組患者住院時間2～9 d, 平均(4.01±1.98) d, 觀察組住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.464,P<0.001)。

2.2 焦慮評分、疼痛評分比較

術(shù)前, 2組患者焦慮評分、疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后1 d, 2組患者焦慮評分、疼痛評分均低于術(shù)前，且觀察組疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 術(shù)后1 d, 2組焦慮評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時點(diǎn)焦慮評分、疼痛評分比較 分

2.3 鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后1 d, 觀察組鎮(zhèn)痛藥物總用量均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 觀察組阿片類藥物圍術(shù)期總用量低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較 mg

2.4 ERAS對患者恢復(fù)情況及滿意度的影響

觀察組患者術(shù)后下地時間、術(shù)后進(jìn)食時間早于對照組, ADL評分和滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組患者恢復(fù)情況及滿意度比較

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者未發(fā)生并發(fā)癥，對照組患者發(fā)生并發(fā)癥5例(發(fā)生率為8.33%)。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.033,P<0.001)。

3 討 論

MIS-TLIF是從腰椎微創(chuàng)融合術(shù)發(fā)展而來的微創(chuàng)手術(shù)方法，腰椎管狹窄癥患者可獲得良好的臨床效果[3-5]。但MIS-TLIF術(shù)后仍需配合及時合理的護(hù)理干預(yù)，以使患者更快恢復(fù)[6]。ERAS的核心理念是“快速康復(fù)”，內(nèi)容涉及患者入院前、術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后等。對圍術(shù)期患者實(shí)施基于循證醫(yī)學(xué)的各項(xiàng)干預(yù)措施，可大大減輕患者的手術(shù)應(yīng)激和創(chuàng)傷，加快康復(fù)速度[7-8]。本研究ERAS管理方案將術(shù)前宣教和風(fēng)險篩查作為重點(diǎn)干預(yù)內(nèi)容，通過展示手術(shù)室圖片和視頻的方法向患者介紹手術(shù)室環(huán)境，并告知疾病相關(guān)信息，講解術(shù)后恢復(fù)內(nèi)容等，以期減輕患者對環(huán)境、疾病的應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后1 d的焦慮評分顯著低于術(shù)前，說明ERAS管理可顯著改善患者焦慮情況，減少應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生[9]。本研究根據(jù)患者基本情況、手術(shù)指征、風(fēng)險及耐受性等進(jìn)行風(fēng)險篩查并制訂風(fēng)險預(yù)案，以避免或減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，說明EARS可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

減輕疼痛可改善患者的心理狀況，還可促使患者早期下床活動[10]。本研究對觀察組患者實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛[11](術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛，術(shù)中和術(shù)后針對性鎮(zhèn)痛)，其中預(yù)防性鎮(zhèn)痛采用非甾體抗炎藥(對乙酰氨基酚)和糖皮質(zhì)激素，術(shù)中局部用布比卡因與普通0.25%鹽酸布比卡因混合液鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛不僅可減輕患者疼痛情況，還可降低患者阿片類藥物用量。本研究觀察組患者阿片類藥物圍術(shù)期用量顯著低于對照組，且觀察組患者術(shù)后VAS評分顯著低于術(shù)前和對照組，說明藥物預(yù)防性鎮(zhèn)痛治療可顯著減輕患者疼痛?；颊咴缙谙麓不顒涌深A(yù)防血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，本研究觀察組患者術(shù)后首次下床時間顯著早于對照組。另外，患者下床活動前，醫(yī)護(hù)人員需重點(diǎn)評估患者的行動能力，指導(dǎo)患者采用正確的下床姿勢及行動姿勢，避免發(fā)生二次傷害。

患者術(shù)后功能狀態(tài)是預(yù)測患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率和住院時間的重要指標(biāo)[12]。ERAS的重要理念包括“預(yù)康復(fù)”和“術(shù)后功能鍛煉”，可加速患者術(shù)后功能狀態(tài)的恢復(fù)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者術(shù)后盡快進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(佩戴腰圍下地活動和進(jìn)行腰背部、下肢功能鍛煉等)，可改善循環(huán)功能和呼吸功能，還可防止肌肉萎縮等并發(fā)癥，促進(jìn)早期康復(fù)[13-14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者住院時間顯著短于對照組，且滿意度顯著高于對照組。

綜上所述，采用ERAS管理方案在腰椎管狹窄癥患者M(jìn)IS-TLIF圍術(shù)期進(jìn)行全流程、多學(xué)科協(xié)作干預(yù)，可顯著減輕患者手術(shù)應(yīng)激，降低患者焦慮評分和疼痛評分，加快術(shù)后康復(fù)，改善康復(fù)效果，提高患者滿意度。