劉付盈,黃盧清（廣東省高州市人民醫(yī)院,廣東 茂名 525200）

腦梗死在臨床領(lǐng)域也被稱為缺血性腦卒中，中醫(yī)將腦梗死病癥稱為中風(fēng)和卒中，病癥發(fā)生大都由于患者局部腦組織血液供應(yīng)異常，出現(xiàn)缺血和缺氧情況，影響患者腦部神經(jīng)正常功能，從而出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失病癥；對腦梗死進(jìn)行分類，包括腦血栓形成、腔隙性腦梗死及腦栓塞三種，臨床領(lǐng)域以腦血栓形成最為常見；病癥發(fā)生后，可見患者頭暈、肢體麻木、疲乏無力、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、對側(cè)偏癱、失語、共濟失調(diào)、消化道出血、四肢功能障礙、昏迷、高熱等癥狀。發(fā)生原因主要為腦部動脈粥樣硬化病變與形成血栓，造成腦部組織供血障礙，進(jìn)而產(chǎn)生腦組織壞死和壞死神經(jīng)功能缺損。該病的發(fā)病人群主要為中老年群體，患者病死率和致殘率均較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，及時選擇有效藥物治療，促進(jìn)軀體功能恢復(fù)是關(guān)鍵。血小板聚集是形成血栓的主要因素，所以臨床認(rèn)為在腦梗死患者治療中及時運用抗血小板聚集藥物可降低死亡率與致殘率。當(dāng)前，抗血小板聚集藥物具備較為豐富的種類，如：西洛他唑、阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷片等，藥物使用方法、劑量也各不相同。老年腦梗死病人一旦出現(xiàn)吞咽障礙就極易發(fā)生隱性誤吸，而隱性誤吸則是腦梗死相關(guān)性肺炎的重要危險因素，為減少和預(yù)防腦梗死相關(guān)性肺炎的發(fā)生，及時識別和處理隱性誤吸十分關(guān)鍵[1]。全面質(zhì)量管理的管理學(xué)手段（FOCUS-PDCA）是一種科學(xué)的質(zhì)量管理模式，是PDCA模式的一種延伸和發(fā)展，本文將其應(yīng)用于老年腦梗死隱性誤吸病人的護(hù)理干預(yù)中，并取得了良好的效果，詳細(xì)內(nèi)容如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2019年9月-2020年9月我院接收的80例腦梗死合并吞咽障礙病人為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病人均符合腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)過頭顱CT確診，通過吞咽功能評估和檢查，確診合并有吞咽功能障礙并存在隱性誤吸情況；病人沒有精神疾病或者意識障礙；病人沒有合并其他嚴(yán)重的臟器疾病或者腫瘤?；颊呒凹覍倬炇鹫{(diào)查研究知情協(xié)議；調(diào)查研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病人中途退出研究，或者依從性差；病人有明顯的誤吸存在；病人是因為其他原因?qū)е碌耐萄收系K；病人安置有心臟起搏器，或者置入有其他電極；所選研究對象伴隨存在心肝腎功能異常；所選研究對象伴隨存在凝血功能異常；所選研究對象伴隨存在顱內(nèi)出血傾向或顱內(nèi)出血；所選研究對象近期應(yīng)用過糖皮質(zhì)激素類藥物；所選研究對象對本次研究涉及藥物存在過敏情況。采用雙盲法將病人均分為兩組，對照組：男23例，女17例，年齡：60-83歲，平均（70.8±4.2）歲；觀察組：男22例，女18例，年齡：60-87歲，平均（72.1±5.1）歲。對兩組病人的一般資料進(jìn)行比較，差異不顯著（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組病人均接受相同的治療，對照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，密切監(jiān)護(hù)患者的病情，遵照醫(yī)囑給予患者相關(guān)治療，同時給予飲食指導(dǎo)、生活護(hù)理、監(jiān)測各項生命體征等，同時積極叮囑患者遵照醫(yī)囑用藥，并積極結(jié)合疾病進(jìn)展情況展開相關(guān)知識的普及工作，向患者及其家屬講解相關(guān)知識。

觀察組在FOCUS-PDCA指導(dǎo)下實施護(hù)理，具體護(hù)理措施包括：（1）發(fā)現(xiàn)問題，老年腦梗死病人并發(fā)相關(guān)性肺炎的比例極高，且極易反復(fù)，經(jīng)過臨床研究證實，隱性誤吸和它的發(fā)生有密切的關(guān)聯(lián)，而隱性誤吸由于各種原因發(fā)生漏診的幾率較高，因此本次護(hù)理需要改進(jìn)的重點應(yīng)該是提高對老年腦梗死病人隱性誤吸的識別和處理能力，提高治療效率。（2）成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）小組，任命專科副主任醫(yī)師為小組組長，組員包括康復(fù)師、主管醫(yī)師以及責(zé)任護(hù)士等，全權(quán)負(fù)責(zé)專題護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)計劃的相關(guān)工作，比如具體的制定以及后期的實施。（3）明確現(xiàn)行的護(hù)理流程，通過回顧性分析，發(fā)現(xiàn)對照組病人中有部分病人沒有接受吞咽功能評估，及時接受評估的病人也只是在入院時進(jìn)行了異常洼田飲水試驗。（4）分析出現(xiàn)護(hù)理問題的根本原因，通過對現(xiàn)行的流程進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致護(hù)理問題出現(xiàn)的主要原因是護(hù)理人員沒有完全掌握病人的病情，對吞咽障礙的識別和處理能力不足，也沒有全面意識到隱性誤吸的危害，沒有積極處理相關(guān)問題的意識和能力。（5）對流程進(jìn)行改進(jìn)，具體包括有：①將隱性誤吸的識別和處理納入專項培訓(xùn)，并開展考核。②將留置胃管的病人歸為隱性誤吸高危范圍，特別是留置胃管的老年病人。同時對目前實施的《留置胃管的護(hù)理常規(guī)》進(jìn)行更新，添加置管后進(jìn)食的相關(guān)注意事項，以強化護(hù)理內(nèi)容。③合并有吞咽障礙的病人在入院后24h以內(nèi)，需通過吞咽功能評估量表（GUSS）對其吞咽功能進(jìn)行評估，一周以內(nèi)需要再次通過視頻吞咽造影檢查（VFSS）進(jìn)行復(fù)評，根據(jù)復(fù)評結(jié)果為病人制定針對性的訓(xùn)練方案。④設(shè)計宣傳材料，對吞咽功能障礙相關(guān)的內(nèi)容進(jìn)行宣傳和教育。（6）對改進(jìn)計劃進(jìn)行落實，具體包括：組織醫(yī)護(hù)人員專項培訓(xùn)，并進(jìn)行考核；對病人及家屬開展健康教育；對病人的吞咽功能進(jìn)行評估和復(fù)評；對病人開展吞咽-攝食訓(xùn)練，通過代償性吞咽訓(xùn)練進(jìn)行行為治療，對確定可以進(jìn)食的病人開展基礎(chǔ)性的攝食訓(xùn)練，實施過程中需要制定好方案，具體包括食物的內(nèi)容和形態(tài)、需要攝入的食物量、攝食的正確姿勢和方法等，通過循序漸進(jìn)的方式不斷增加訓(xùn)練的難度，提高病人的吞咽功能。在進(jìn)行2個療程的康復(fù)訓(xùn)練以后需要利用VFFSS對病人開展吞咽功能評估，以確定病人功能恢復(fù)情況。（7）每間隔3個月對相關(guān)資料進(jìn)行一次收集，通過分析計劃實施結(jié)果，確定需要進(jìn)一步改進(jìn)的內(nèi)容，并針對新的問題不斷地進(jìn)行循環(huán)式的質(zhì)量提升管理。

1.3 評價指標(biāo) 對護(hù)理人員識別和處理隱性誤吸的能力進(jìn)行評估，具體通過本院自制的老年腦梗死隱性誤吸識別和處理能力測量表進(jìn)行評估，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示護(hù)理人員對于隱性誤吸的識別和處理能力越強。

對護(hù)理效果進(jìn)行評估，評估的指標(biāo)為隱性誤吸的治療有效率，VFSS評分10分為治愈；6-9分為顯效；低于6分為無效。隱性誤吸的治療總有效率越高，則說明病人的護(hù)理效果越顯著。

對兩組病人腦梗死相關(guān)性肺炎的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用統(tǒng)計軟件SPSS25.0分析數(shù)據(jù)，用±s表示計量資料，采用t檢驗，用百分?jǐn)?shù)表示計數(shù)資料，通過χ2值進(jìn)行檢驗，P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組治療有效率以及腦梗死相關(guān)性肺炎發(fā)生情況 與對照組相比，觀察組的隱性誤吸治療總有效率高，腦梗死相關(guān)性肺炎發(fā)生率低，兩組比較，差異顯著，具備統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療有效率以及腦梗死相關(guān)性肺炎發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2 比較兩組病人的VFSS評分 與對照組相比，觀察組治療后VFSS評分明顯更高，組間差異顯著，具備統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組病人治療前后的VFSS評分比較(±s)

表2 兩組病人治療前后的VFSS評分比較(±s)

分組（n=40） 治療前 治療后觀察組 3.6±2.5 8.0±2.9對照組 3.5±2.4 5.4±3.0 t 0.182 3.940 P＞0.05 ＜0.05

2.3 比較兩組護(hù)理人員隱性誤吸識別和處理能力 與對照組相比，觀察組護(hù)理人員隱性誤吸的識別和處理能力均明顯更高，組間差異顯著，具備統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)理人員隱性誤吸識別和處理能力比較(±s)

表3 兩組護(hù)理人員隱性誤吸識別和處理能力比較(±s)

分組（n=40） 隱性誤吸識別能力 隱性誤吸處理能力對照組 36.9±3.2 35.5±3.0觀察組 48.1±2.4 47.8±2.1 t 17.708 21.243 P＜0.05 ＜0.05

3 討論

腦梗死臨床治療方法較為豐富，如抗血小板聚集治療、抗凝治療、溶栓治療等，腦梗死最直接、最有效的治療方式為恢復(fù)腦組織供血與再通閉塞血管[2]。當(dāng)前，臨床多采用中西醫(yī)結(jié)合治療的方式對該病進(jìn)行治療，二者均具備各自的優(yōu)勢[3]。在以往腦梗死臨床治療中，多用硫酸氫氯吡格雷片進(jìn)行治療，此藥可對二磷酶腺苷與其血小板受體繼發(fā)的糖蛋白復(fù)合物活化進(jìn)行選擇性抑制，進(jìn)而對血小板聚集進(jìn)行抑制，使血液黏稠度得以有效降低，降低腦組織損傷，可對患者腦神經(jīng)進(jìn)行有效保護(hù)，防止腦損傷加劇，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[4]。在動脈硬化性疾病治療中，硫酸氫氯吡格雷片也較為常用，并且取得理想的治療效果。近年來我國心腦血管疾病的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重威脅著人們的身體健康[5]。腦梗死屬于常見的腦血管疾病，尤其多發(fā)于中老年人，病人病發(fā)后的主要表現(xiàn)為失語、偏癱以及吞咽障礙等，其中吞咽障礙是導(dǎo)致誤吸的重要原因，吞咽障礙病人中約33.33%會發(fā)生誤吸，其中隱性誤吸導(dǎo)致的腦梗死相關(guān)性肺炎的風(fēng)險極高，是顯性誤吸病人的3倍，是沒有誤吸病人的13倍[6]。隱性誤吸就是食物進(jìn)入到了病人聲帶以下的氣道，且沒有引發(fā)任何外部體征，比如咳嗽等，因此漏診的幾率極大，而老年人因為生理機能的變化，發(fā)生隱性誤吸的風(fēng)險更高[7]。為減少腦梗死相關(guān)性肺炎的發(fā)生，及時發(fā)現(xiàn)和處理老年腦梗死隱性誤吸病人十分必要[8]。

FOCUS-PDCA模式采用了科學(xué)的方法將程序中的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行了分解和分析，從而找到導(dǎo)致質(zhì)量下降的原因，并采取針對性的措施進(jìn)行改進(jìn)，以此來提高工作的質(zhì)量和效率[9-10]。本次研究中對我院收治的老年腦梗死隱性誤吸病人應(yīng)用了該模式，結(jié)果顯示與對照組相比，觀察組的隱性誤吸治療總有效率高，腦梗死相關(guān)性肺炎發(fā)生率低，兩組比較，差異顯著，具備統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果說明FOCUS-PDCA模式能夠提高患者護(hù)理的質(zhì)量，讓病人獲得更好的護(hù)理干預(yù)，進(jìn)而改善病人的預(yù)后，減少腦梗死相關(guān)性肺炎的發(fā)生[11]。對照組治療后VFSS評分均值為（5.4±3.0）分，觀察組為（8.0±2.9）分，組間差異顯著，具備統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果說明FOCUS-PDCA模式能夠有效提高護(hù)理人員對隱性誤吸的識別和處理能力，能夠及時發(fā)現(xiàn)和有效處理隱性誤吸，及時治療隱性誤吸[11-12]。與對照組相比，觀察組護(hù)理人員隱性誤吸的識別和處理能力均明顯更高，組間差異顯著，具備統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果說明通過FOCUS-PDCA模式能夠提高護(hù)理人員的綜合護(hù)理能力，考慮是因為FOCUSPDCA模式重視改進(jìn)護(hù)理問題，能夠精準(zhǔn)確定護(hù)理質(zhì)量不佳的根源，并展開持續(xù)性的改進(jìn)活動，進(jìn)而不斷地提高護(hù)理質(zhì)量[13]。

綜上所述，在FOCUS-PDCA指導(dǎo)下實施護(hù)理干預(yù)，能夠提高護(hù)理人員對于隱性誤吸的識別和處理能力，進(jìn)而讓老年腦梗死隱性誤吸病人能夠得到更好的護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。