祁潔,尚春紅,李冬梅（.天津市第三中心醫(yī)院分院,天津 30050;.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,天津 30005）

手術(shù)屬于骨科患者重要治療手段之一，但患者術(shù)后往往需要長(zhǎng)期制動(dòng)，加上創(chuàng)傷等因素影響，從而可能對(duì)患者的心理狀態(tài)產(chǎn)生負(fù)面影響[1]。特別是老年患者，引起機(jī)體功能普遍低下，極易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)周期較長(zhǎng)，其心理健康問(wèn)題尤為明顯。因此，如何有效促進(jìn)患者早日康復(fù)，改善心理狀態(tài)顯得尤為重要[2]。失效模式和效應(yīng)分析（FMEA）管理模式是近年來(lái)所開(kāi)展的一種新型預(yù)防性質(zhì)量管理方法，目前已在臨床醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理中得到廣泛應(yīng)用，主要是按照風(fēng)險(xiǎn)危害程度、監(jiān)測(cè)難度與發(fā)生頻率開(kāi)展針對(duì)性干預(yù)，從而避免或預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，以提高護(hù)理質(zhì)量[3]。而加速康復(fù)外科理念（fast-track surgery，F(xiàn)TS）護(hù)理模式主要是通過(guò)對(duì)患者圍術(shù)期實(shí)施科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù)，從而減輕患者的憂慮和困擾，進(jìn)一步預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者健康的恢復(fù)[4]。鑒于此，本文通過(guò)研究基于FMEA管理模式的FTS護(hù)理干預(yù)對(duì)老年骨科手術(shù)患者護(hù)理質(zhì)量評(píng)分及漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評(píng)分的影響，旨在為臨床護(hù)理方案的選擇及擬定提供科學(xué)的思路支持，現(xiàn)作以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取從2020年1月-2021年1月，于醫(yī)院接受骨科手術(shù)治療的97例老年患者作為研究對(duì)象。以隨機(jī)數(shù)字表法將其分作研究組48例及對(duì)照組49例。研究組男女人數(shù)分別為27例、21例；年齡65-79歲，平均（69.61±2.12）歲；病程4h-7d，平均（2.13±0.31）d；體質(zhì)量指數(shù)19-32kg/m2，平均（23.12±2.10）kg/m2。對(duì)照組男女人數(shù)分別為28例、21例；年齡65-82歲，平均（70.12±2.15）歲；病程4h-7d，平均（2.16±0.32）d；體質(zhì)量指數(shù)19-32kg/m2，平均（23.20±2.13）kg/m2。各組上述資料差異較?。≒＞0.05），可比性較高。入組標(biāo)準(zhǔn)：①所有受試者均擬行骨科手術(shù)治療；②年齡＞65歲；③意識(shí)清晰，可完成相關(guān)調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等臟器發(fā)生嚴(yán)重病變者；②伴有傳染性疾病或惡性腫瘤者；③正參與其他研究者；④研究期間因故退出或失訪者；⑤病歷資料缺失者；⑥中途轉(zhuǎn)院者。入組人員均于同意書(shū)上簽名同意，醫(yī)院倫理委員會(huì)已核準(zhǔn)。

1.2 研究方法 對(duì)照組開(kāi)展常規(guī)護(hù)理干預(yù)，即維持手術(shù)室溫度為22℃-26℃，濕度為50%-60%，安撫患者情緒，采用通俗易懂的語(yǔ)言簡(jiǎn)單介紹骨科手術(shù)相關(guān)內(nèi)容以及注意事項(xiàng)，密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)反饋給醫(yī)生并遵醫(yī)囑實(shí)施處理。研究組則開(kāi)展基于FMEA管理模式的FTS護(hù)理干預(yù)：①組建干預(yù)小組：主要成員包括護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、護(hù)師、護(hù)士共10人。護(hù)士長(zhǎng)的職責(zé)在于管理小組、安排工作。組織干預(yù)小組成員學(xué)習(xí)FMEA相關(guān)理論知識(shí)。②制作流程圖：采集既往臨床治療以及護(hù)理工作報(bào)告，匯總分析骨科手術(shù)中高風(fēng)險(xiǎn)流程，羅列失效模式、失效原因以及失效影響，并詳細(xì)記錄。③深入分析失效模式產(chǎn)生的根本原因，并以此為依據(jù)，明確嚴(yán)重程度等級(jí)；對(duì)失效模式發(fā)生率實(shí)施分級(jí)，即發(fā)生率；對(duì)失效模式檢測(cè)度實(shí)施分級(jí)，即檢測(cè)度。計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)（RPN）實(shí)現(xiàn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，并根據(jù)RPN值的大小進(jìn)行失效模式排列，分值越高反映失效影響越明顯，潛在風(fēng)險(xiǎn)越大。按照計(jì)算結(jié)果對(duì)失效模式分析并明確手術(shù)室護(hù)理潛在的風(fēng)險(xiǎn)，分析原因并實(shí)施改進(jìn)。④術(shù)前和患者進(jìn)行積極交流溝通，為其詳細(xì)講解FTS護(hù)理內(nèi)容以及優(yōu)勢(shì)，幫助其明確骨折注意事項(xiàng)以及預(yù)防跌倒等知識(shí)，準(zhǔn)確解答患者所提出的疑惑，指導(dǎo)其調(diào)節(jié)情緒。⑤針對(duì)呼吸功能不佳者，于入院至術(shù)后48h開(kāi)展血氧評(píng)估，術(shù)后12h予以常規(guī)吸氧，術(shù)后12h按照患者實(shí)際情況確定是否繼續(xù)吸氧。術(shù)后4h患者無(wú)明顯反應(yīng)則可飲水，12h后可攝入流食。根據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)其盡早開(kāi)展床上活動(dòng)，針對(duì)無(wú)法自主活動(dòng)的患者，由護(hù)士協(xié)助其活動(dòng)。針對(duì)臥床患者，積極預(yù)防肺部感染，采用霧化吸入的方式促進(jìn)痰液排出。

1.3 觀察指標(biāo) 分析兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分及HAMA、HAMD評(píng)分，并發(fā)癥發(fā)生情況，健康行為評(píng)分等方面的差異。護(hù)理質(zhì)量主要是通過(guò)手術(shù)室制定的評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括護(hù)患溝通、病情監(jiān)測(cè)、生活護(hù)理以及心理干預(yù)，每項(xiàng)總分100分，得分越高預(yù)示護(hù)理質(zhì)量越佳[5]。HAMA量表主要內(nèi)容涵蓋14個(gè)項(xiàng)目（包括焦慮心境、緊張、害怕、失眠、認(rèn)知功能、抑郁心境、軀體性焦慮、感覺(jué)系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、胃腸消化道癥狀、泌尿系統(tǒng)癥狀、植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、與人談話時(shí)的行為表現(xiàn)），評(píng)分0-4分，總分0-56分；HAMD主要內(nèi)容涵蓋17個(gè)項(xiàng)目（包括抑郁情緒、有罪感、自殺、入睡困難、睡眠不深、早醒、工作和興趣、阻滯、激越、精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、全身癥狀、性癥狀、疑病、體重減輕、自知力），評(píng)分0-4分或0-2分，總分0-64分；評(píng)分越高預(yù)示焦慮/抑郁程度越重[6]。并發(fā)癥包括切口感染、深靜脈血栓以及肺部感染。健康行為的評(píng)估通過(guò)健康促進(jìn)生活方式量表-Ⅱ?qū)崿F(xiàn)[7]，主要內(nèi)容涵蓋6個(gè)維度：①健康責(zé)任感；②運(yùn)動(dòng)鍛煉；③營(yíng)養(yǎng)；④自我實(shí)現(xiàn)；⑤人際關(guān)系；⑥壓力管理。共52個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分1-4分，得分越高預(yù)示健康行為水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理工具選擇SPSS22.0軟件，以（±s）完成計(jì)量數(shù)據(jù)的表示，開(kāi)展正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布，行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的表示方式為[n（%）]，開(kāi)展χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為判定差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 研究組各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分對(duì)比(±s,分)

表1 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分對(duì)比(±s,分)

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 護(hù)患溝通 病情監(jiān)測(cè) 生活護(hù)理 心理干預(yù)研究組 48 92.11±2.03* 91.73±2.15* 92.46±2.17* 92.66±2.16*對(duì)照組 49 83.04±1.81 82.45±1.76 82.98±1.68 82.48±1.79 t-23.237 23.283 24.088 25.295 P-0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組HAMA、HAMD評(píng)分對(duì)比 干預(yù)前兩組的HAMA、HAMD評(píng)分比較，差異不顯著（P＞0.05）。干預(yù)后研究組HAMA、HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組HAMA、HAMD評(píng)分對(duì)比(±s,分)

表2 兩組HAMA、HAMD評(píng)分對(duì)比(±s,分)

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) HAMA HAMD干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后研究組 48 21.76±2.39 13.41±1.46* 22.38±2.01 14.73±1.25*對(duì)照組 49 22.04±2.41 16.02±1.72 22.56±2.05 17.49±1.89 t-0.613 8.049 0.437 8.465 P-0.541 0.000 0.663 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥評(píng)價(jià) 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥評(píng)價(jià)[n(%)]

2.4 兩組健康行為評(píng)分對(duì)比 干預(yù)前兩組健康行為評(píng)分比較，差異不顯著（P＞0.05）。干預(yù)后研究組各項(xiàng)健康行為評(píng)分均高于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組健康行為評(píng)分對(duì)比(±s,分)

表4 兩組健康行為評(píng)分對(duì)比(±s,分)

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 時(shí)間 研究組（n=48） 對(duì)照組（n=49） t P健康責(zé)任感 干預(yù)前 17.23±2.01 17.24±2.02 0.024 0.981干預(yù)后 25.37±2.73* 21.45±2.43 7.474 0.000運(yùn)動(dòng)鍛煉 干預(yù)前 8.61±1.22 8.63±1.23 0.080 0.936干預(yù)后 17.53±2.04* 13.69±1.75 9.957 0.000營(yíng)養(yǎng) 干預(yù)前 11.23±2.10 11.27±2.13 0.093 0.926干預(yù)后 21.83±4.01* 17.89±3.67 5.050 0.000自我實(shí)現(xiàn) 干預(yù)前 15.52±2.11 15.62±2.14 0.232 0.817干預(yù)后 24.27±3.26* 19.48±2.79 7.780 0.000人際關(guān)系 干預(yù)前 14.01±2.31 14.06±2.37 0.105 0.916干預(yù)后 20.48±2.75* 17.73±2.45 5.203 0.000壓力管理 干預(yù)前 17.39±2.15 17.52±2.16 0.297 0.767干預(yù)后 25.70±4.73* 20.84±3.41 5.814 0.000

3 討論

隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，人的身體機(jī)能會(huì)隨之降低，繼而可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生，進(jìn)一步增加了骨折的發(fā)生幾率[8-10]。加之現(xiàn)代化進(jìn)程的日益加快以及交通運(yùn)輸業(yè)、建筑業(yè)的蓬勃發(fā)展，導(dǎo)致骨折的發(fā)生率呈逐年攀升趨勢(shì)。手術(shù)是臨床上用以治療骨折的重要手段，雖然具有一定的臨床療效，但患者骨折術(shù)后恢復(fù)期較長(zhǎng)，尤其是老年患者需長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)量明顯減少，因此極易引發(fā)深靜脈血栓以及肺栓塞等并發(fā)癥，對(duì)患者的生命健康安全造成極大的威脅[11]。有研究報(bào)道顯示，老年骨折術(shù)后30d內(nèi)存在一定的病死率，由此可見(jiàn)，對(duì)老年骨折患者圍術(shù)期開(kāi)展一系列的護(hù)理措施至關(guān)重要[12]。為了提升老年骨折患者預(yù)后質(zhì)量，促進(jìn)其術(shù)后的早日康復(fù)，臨床上開(kāi)始采用FTS以及FMEA的護(hù)理模式。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組。這提示了基于FMEA管理模式的FTS護(hù)理干預(yù)可提高老年骨科手術(shù)患者的護(hù)理質(zhì)量。究其原因，基于FMEA管理模式的FTS護(hù)理干預(yù)可在一定程度上減少患者的心理和生理方面的創(chuàng)傷，并可促進(jìn)醫(yī)患之間的溝通交流，提高了護(hù)士對(duì)患者的病情觀察以及生活護(hù)理能力，促進(jìn)其不足之處的有效改正，最終達(dá)到提高臨床護(hù)理質(zhì)量的目的[13]。此外，干預(yù)后研究組HAMA、HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組。這反映了基于FMEA管理模式的FTS護(hù)理干預(yù)可有效改善老年骨科手術(shù)患者的心理狀態(tài)。究其原因，可能是研究組干預(yù)方案通過(guò)為患者及其家屬詳細(xì)講解疾病、手術(shù)等相關(guān)知識(shí)，可在一定程度上減輕患者因?qū)ι鲜鲋R(shí)未知而產(chǎn)生的緊張、恐懼等負(fù)性情緒。同時(shí)，護(hù)理過(guò)程中由護(hù)士準(zhǔn)確回答患者所提出的疑問(wèn)，并指導(dǎo)其調(diào)節(jié)情緒，亦可明顯減輕患者心理負(fù)擔(dān)[14]。此外，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，這說(shuō)明了基于FMEA管理模式的FTS護(hù)理干預(yù)能有效降低老年骨科手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其中主要原因可能和兩種方法聯(lián)合護(hù)理具有一定的協(xié)同互補(bǔ)作用有關(guān)。這在國(guó)外學(xué)者Dastjerdi等的研究報(bào)道中均得以佐證[15]。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)干預(yù)后研究組各項(xiàng)健康行為評(píng)分均高于對(duì)照組，這表明了研究組干預(yù)方案有助于患者健康行為水平的改善。分析原因，在FMEA管理模式的基礎(chǔ)上，對(duì)患者圍術(shù)期可能出現(xiàn)的一系列危險(xiǎn)因素實(shí)施分析，并以此為依據(jù)制定相關(guān)改進(jìn)措施，保證了護(hù)理干預(yù)的有的放矢，防患于未然，對(duì)患者的整體恢復(fù)具有積極促進(jìn)作用。

綜上所述，基于FMEA管理模式的FTS護(hù)理干預(yù)有助于老年骨科手術(shù)患者護(hù)理質(zhì)量的提升，同時(shí)有利于改善患者的心理狀態(tài)以及健康行為，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。