宋景春，張偉，張磊，楊軍，張進(jìn)華，周靜，王秋實(shí)，李維勤，全軍重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)，中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)血栓與止血危重病專業(yè)委員會(huì)

1解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第908醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南昌 330002；2解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第900醫(yī)院急診科，福州350000；3西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，西安 710001；4武漢亞洲心臟病醫(yī)院檢驗(yàn)科，武漢 430022；5福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院藥學(xué)科，福州 350001；6四川大學(xué)附屬華西醫(yī)院檢驗(yàn)科，成都 332001；7中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院輸血科，沈陽 110004；8解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南京 210002

凝血功能是機(jī)體維持血管壁完整性并防止出血的重要生理功能[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，重癥患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)時(shí)，血小板減少的發(fā)生率可達(dá)40.0%～67.6%[2-3]，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)≥1.5的發(fā)生率可超過66%[4]。發(fā)生凝血功能障礙的重癥患者不僅出血事件及輸血量顯著增加，而且更容易發(fā)展為多器官功能衰竭，其病死率也比凝血功能正常的患者升高4倍以上[5-6]。早期識(shí)別凝血功能障礙并準(zhǔn)確評(píng)估凝血功能[7]，是盡快糾正凝血功能障礙的前提及保障。但是，目前國內(nèi)外尚缺乏如何快速、準(zhǔn)確、規(guī)范地評(píng)估重癥患者凝血功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)。全軍重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)血栓與止血危重病專業(yè)委員會(huì)共同制定了《重癥患者凝血功能障礙標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估中國專家共識(shí)》，包括重癥患者凝血功能障礙的有關(guān)概念、評(píng)估方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)等3個(gè)部分，共12條推薦意見(推薦強(qiáng)度及循證證據(jù)等級(jí)見表1、2)，以期為臨床工作提供指導(dǎo)。

表1 臨床推薦強(qiáng)度分級(jí)Tab.1 Recommended clinical intensity classification

表2 循證證據(jù)等級(jí)Tab.2 Evidence-based level

1 定義

根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health，NIH)頒布的“醫(yī)學(xué)主題詞”(Medical Subject Headings，MeSH)及全國科學(xué)技術(shù)審定委員會(huì)頒布的科技名詞，專家們共同討論并統(tǒng)一意見后對(duì)凝血相關(guān)概念做出如下解釋。

推薦意見1 凝血功能紊亂是由多種因素引起的血液凝固異常，可表現(xiàn)為高凝血癥相關(guān)的血栓性疾病及低凝血癥相關(guān)的出血性疾病(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)Ⅳ)

血液凝固是指凝血因子與血小板相互作用形成不溶性纖維蛋白凝塊的過程。凝血功能正常是血管內(nèi)皮、血小板、凝血因子、抗凝系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)共同建立的動(dòng)態(tài)平衡。凝血功能紊亂又稱為凝血病，是由凝血蛋白功能異常、血小板功能異常、血液蛋白功能或血管內(nèi)皮功能紊亂等多種因素引起的血液凝固異常，臨床上可表現(xiàn)為出血性疾病及血栓性疾病[8-9]。其中，凝血蛋白是指參與血液凝固過程的各種蛋白質(zhì)組分，主要包括凝血因子及抗凝因子；血液蛋白則包括血紅蛋白、白蛋白、免疫球蛋白及糖蛋白等；凝血病包括血液凝固性增高、易導(dǎo)致血栓形成的高凝血癥及血液凝固性下降、易引起出血的低凝血癥[10]。

推薦意見2 凝血功能障礙是因血液凝固能力下降導(dǎo)致的、具有出血傾向的病理生理狀態(tài)(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)Ⅳ)

凝血功能障礙是既往臨床工作中最常用的概念之一，專指因血液凝固能力下降導(dǎo)致的低凝血癥[11]。重癥患者凝血功能障礙的常見病因有膿毒癥、創(chuàng)傷、維生素缺乏、肝病、抗凝藥物過量、內(nèi)科出血性疾病、中毒等。按照凝血功能障礙的機(jī)制分類，重癥患者的凝血功能障礙可分為凝血因子功能障礙、血小板功能障礙、纖溶功能亢進(jìn)及病理性抗凝物質(zhì)增多。這些機(jī)制可單獨(dú)或合并出現(xiàn)，出現(xiàn)時(shí)機(jī)及先后順序因具體疾病的病理生理機(jī)制而有所不同。凝血功能障礙可以僅表現(xiàn)為實(shí)驗(yàn)室檢查凝血指標(biāo)的異常。美國米里亞姆醫(yī)院對(duì)ICU內(nèi)出現(xiàn)INR≥1.5的48例患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，19例為維生素K缺乏型(低凝血因子Ⅶ、凝血因子Ⅹ、蛋白C及蛋白S活性)，17例為肝病型(低凝血因子Ⅴ、低或正常纖維蛋白原及高凝血因子Ⅷ)，7例為抗Ⅹa新型口服抗凝藥物過量(抗Ⅹa活性>0.01 U/ml)，5例原因不明[12]。臨床上當(dāng)患者出現(xiàn)一項(xiàng)以上經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查凝血指標(biāo)異常認(rèn)定的出血傾向，即可診斷為凝血功能障礙。

推薦意見3 凝血功能衰竭是血液的凝固能力不足以維持機(jī)體自身血液正常流動(dòng)的緊急狀態(tài)(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)Ⅳ)

凝血功能衰竭常發(fā)生于重癥休克患者，是維系正常凝血功能的血管、血流、血液三要素共同失衡的危重狀態(tài)，即同時(shí)具有血管內(nèi)皮的嚴(yán)重?fù)p傷，凝血蛋白、血小板、纖溶系統(tǒng)功能的嚴(yán)重障礙，且合并嚴(yán)重的氧代謝障礙及組織低灌注，臨床表現(xiàn)為皮膚淤斑、黏膜出血、肢體發(fā)紺，甚至末端壞疽[13]。

推薦意見4 彌散性血管內(nèi)凝血是繼發(fā)于潛在致病因素的、以廣泛血管內(nèi)凝血機(jī)制激活為特征的系統(tǒng)性疾病(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)Ⅱ)

彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)可發(fā)生于多種疾病的病理生理過程中，常見病因包括嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、腫瘤、病理產(chǎn)科、熱射病等。經(jīng)典DIC在致病因素作用下大量釋放促凝物質(zhì)激活凝血酶，導(dǎo)致微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓過度形成消耗了大量凝血因子及血小板，同時(shí)繼發(fā)纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、多器官功能障礙及微血管病性溶血等臨床表現(xiàn)[14]。不同于凝血功能衰竭代表一種病理生理狀態(tài)，DIC是一種以凝血酶廣泛激活為核心特征的病理生理過程[15]。

根據(jù)誘發(fā)DIC的病因及病理生理機(jī)制的不同，DIC可分為血栓型DIC及纖溶型DIC兩種表型[16]。血栓型DIC常見于膿毒癥，可由病原相關(guān)分子模式(pathogen-associated molecular pattern，PAMP)或損傷相關(guān)分子模式(damage-associated molecular pattern，DAMP)引起系統(tǒng)性炎癥及內(nèi)皮損傷，繼而形成大量凝血酶活化、抗凝及纖溶活性抑制，最終導(dǎo)致廣泛的微血栓形成及多器官功能衰竭。因此，早期抗凝及血管內(nèi)皮保護(hù)策略是血栓型DIC的主要治療原則。需要注意的是，因?yàn)槟孜锏拇罅肯?，血栓型DIC在血管損傷時(shí)也可表現(xiàn)為出血。纖溶型DIC常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷及急性早幼粒細(xì)胞白血病，可因組織型纖溶酶原激活物(tissue-type plasminogen activator，t-PA)大量釋放誘發(fā)纖溶亢進(jìn)，繼而導(dǎo)致纖維蛋白過度降解引起出血。因此，早期抗纖溶及替代治療是纖溶型DIC的主要治療原則。因不理解DIC分型而錯(cuò)誤選擇抗凝治療或抗纖溶治療，可能導(dǎo)致凝血功能障礙加重，甚至加速死亡。

DIC前期相當(dāng)于凝血病及程度較輕的凝血功能障礙，DIC相當(dāng)于較重的凝血功能障礙及凝血功能衰竭(圖1)。依據(jù)“貴在重癥”的理念，凝血功能障礙及凝血功能衰竭的概念更強(qiáng)調(diào)支持治療；依據(jù)“精在懂病”的理念，DIC的概念更強(qiáng)調(diào)根據(jù)病理生理機(jī)制進(jìn)行對(duì)因治療。

圖1 凝血功能紊亂相關(guān)概念Fig.1 Related concepts of coagulation function DIC. 彌散性血管內(nèi)凝血

2 重癥患者凝血功能障礙的評(píng)估要素

重癥患者凝血功能障礙的評(píng)估要素包括患者的基礎(chǔ)情況、常規(guī)凝血試驗(yàn)篩查、黏彈力檢測(cè)試驗(yàn)篩查及新型凝血分子標(biāo)志物。

推薦意見5 重癥患者凝血功能障礙評(píng)估需關(guān)注患者的基礎(chǔ)疾病、用藥史、年齡、性別及體重(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)Ⅱ)

患者如有以下病史，可使凝血功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[17]：(1)遺傳性凝血因子缺乏(如血友病)、纖維蛋白原減少癥、血小板功能缺陷等；(2)獲得性凝血因子減少、血小板減少、病理性抗凝物質(zhì)形成、纖溶功能亢進(jìn)等；(3)支氣管擴(kuò)張、消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病；(4)服用抗凝藥物或抗血小板聚集藥物史；(5)處于嚴(yán)重創(chuàng)傷或外科手術(shù)后24 h內(nèi)。

韓國學(xué)者Kim等[18]回顧分析了2013-2017年1 319 807例手術(shù)患者的資料，其中手術(shù)后胃腸出血發(fā)生率為0.27%(3505例)。多因素logistic回歸分析顯示，年齡>60歲、男性、存在基礎(chǔ)疾病(如糖尿病、高血壓、慢性肝病、心功能不全及胃潰瘍等)、接受抗血栓藥物治療、大型手術(shù)及術(shù)后使用激素是術(shù)后出現(xiàn)胃腸出血的主要危險(xiǎn)因素，而使用非甾體抗炎藥(如阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚)、抗驚厥藥、抗抑郁藥及阿片類藥物對(duì)術(shù)后胃腸出血的發(fā)生率無影響。Anna等[19]在2010-2014年對(duì)1379例急性冠脈綜合征患者的出血情況進(jìn)行隨訪，其中嚴(yán)重出血(包括顱內(nèi)出血及需要住院、輸血治療或手術(shù)治療的出血)的累計(jì)發(fā)生率為8.6%。多變量Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析后發(fā)現(xiàn)，年齡>75歲、貧血、合并高血壓及心力衰竭是急性冠脈綜合征患者發(fā)生出血的主要原因。

推薦意見6 推薦使用血涂片進(jìn)行外周血形態(tài)學(xué)檢查輔助診斷重癥患者凝血功能障礙(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)Ⅳ)

外周血涂片是臨床上簡便易行的血液形態(tài)學(xué)檢查方法，能夠輔助診斷重癥患者凝血功能障礙的病因[20]。對(duì)出現(xiàn)凝血功能障礙的重癥患者，外周血涂片可以初步判斷白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板的數(shù)量、大小及形態(tài)異常(圖2)。特別是對(duì)于假性血小板減少、溶血性尿毒綜合征(hemolytic uremic syndrome，HUS)、血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)等疾病，外周血涂片結(jié)果具有很高的診斷價(jià)值[21]。

圖2 重癥患者凝血功能障礙的外周血形態(tài)學(xué)檢查流程Fig.2 Peripheral blood morphological examination procedure of coagulation dysfunction in severe patients

推薦意見7 充分利用常規(guī)凝血試驗(yàn)及糾正試驗(yàn)進(jìn)行重癥患者凝血功能障礙的篩查(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)Ⅳ)

常規(guī)凝血試驗(yàn)主要以“凝血瀑布學(xué)說”的內(nèi)外源凝血激活途徑為基礎(chǔ)，采用機(jī)體乏血小板血漿為標(biāo)本，通過相應(yīng)試劑模擬二期止血體外反應(yīng)，對(duì)凝血功能障礙進(jìn)行篩查。常規(guī)凝血功能篩查指標(biāo)包括：(1)外源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)評(píng)估：常用指標(biāo)為凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)及INR。PT或INR延長提示外源性凝血系統(tǒng)的凝血因子存在數(shù)量或質(zhì)量的異常，或血中存在抗凝物質(zhì)。(2)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)評(píng)估：常用指標(biāo)為活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)。APTT延長提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血因子存在數(shù)量或質(zhì)量的異常，或血中存在抗凝物質(zhì)；APTT縮短提示血液呈高凝狀態(tài)。APTT可用于肝素劑量的監(jiān)測(cè)。PT、APTT延長提示出血風(fēng)險(xiǎn)較高，PT、APTT縮短提示診斷為高凝狀態(tài)的敏感度較低。(3)凝血共同途徑狀態(tài)的評(píng)估：常用指標(biāo)為凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)及纖維蛋白原。TT延長而纖維蛋白原水平正常，提示血中存在抗凝物質(zhì)；TT延長且纖維蛋白原水平降低，則提示低纖維蛋白原血癥。(4)纖溶系統(tǒng)功能評(píng)估：常用指標(biāo)有D-二聚體及纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrin degradation products，F(xiàn)DP)。D-二聚體及FDP升高，提示存在纖溶活動(dòng)。如果FDP升高明顯，D-二聚體升高不明顯，可考慮原發(fā)性纖溶亢進(jìn)；如果二者均明顯升高，可考慮繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。(5)血小板計(jì)數(shù)：血小板數(shù)量減少，提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加；血小板數(shù)量增多，則血小板易發(fā)生黏附、聚集及釋放反應(yīng)，可能形成血小板性血栓。(6)抗凝血酶Ⅲ(antithrombin Ⅲ，ATⅢ)：ATⅢ能與凝血酶結(jié)合形成凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物，從而滅活凝血酶。肝素與ATⅢ結(jié)合后可顯著加速凝血酶滅活反應(yīng)達(dá)千倍以上。ATⅢ活性下降可導(dǎo)致機(jī)體抗凝能力下降及肝素抗凝作用減弱。重癥患者凝血功能障礙的常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)見表3。

表3 重癥監(jiān)護(hù)病房常見凝血功能障礙患者的實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)Tab.3 Common laboratory results of patients with coagulation dysfunction in intensive care unit

糾正試驗(yàn)是當(dāng)患者凝固時(shí)間出現(xiàn)不明原因延長時(shí)，將患者血漿與正?；旌涎獫{或藥物按照一定比例混合后，重新檢測(cè)凝固時(shí)間的篩選試驗(yàn)[22]。糾正試驗(yàn)可分為混合血漿糾正試驗(yàn)及藥物糾正試驗(yàn)兩種。混合血漿糾正試驗(yàn)的原理是所有凝血因子活性水平在正常值的50%以上即可保持凝血時(shí)間在正常參考范圍，因此在凝血因子活性缺乏的患者血漿中添加1∶1比例的正?；旌涎獫{后，凝血時(shí)間可恢復(fù)正常，而含有抗凝藥物、凝血因子抑制物、抗磷脂抗體等異常物質(zhì)的患者血漿，即便混合正常血漿后凝血時(shí)間也不能糾正至正常。具體判定標(biāo)準(zhǔn)為混合血漿的凝血時(shí)間比正?；旌涎獫{延長<15%為“糾正”；比正?；旌涎獫{延長≥15%為“不糾正”[23]。根據(jù)混合血漿糾正試驗(yàn)可初步判斷血漿凝固時(shí)間延長的原因，指導(dǎo)下一步進(jìn)行確診試驗(yàn)。此外，如果凝血時(shí)間延長的患者血漿中加入魚精蛋白后可糾正，提示患者血液中含有肝素。糾正試驗(yàn)常用于APTT的檢測(cè)，也可用于PT及TT的檢測(cè)。APTT與PT采用正?；旌涎獫{作為糾正試劑，TT采用甲苯胺藍(lán)或魚精蛋白作為糾正試劑。重癥患者常見凝血功能障礙的糾正試驗(yàn)表現(xiàn)見表4。

表4 重癥患者常見凝血功能障礙的糾正試驗(yàn)表現(xiàn)Tab.4 Common results of mixing test in severe patients with coagulation dysfunction

不同病因相關(guān)凝血功能障礙具有相應(yīng)的時(shí)相特征。如膿毒癥時(shí)，內(nèi)皮損傷引起微血栓形成，可先表現(xiàn)為纖溶指標(biāo)如D-二聚體或FDP升高；隨著血小板破壞及骨髓抑制，會(huì)出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)減少；隨著凝血底物過度消耗，PT、APTT出現(xiàn)延長，發(fā)展至凝血功能衰竭階段可出現(xiàn)纖維蛋白原水平下降[24]。創(chuàng)傷出血時(shí)，血栓形成以便止血，此時(shí)繼發(fā)纖溶活動(dòng)先出現(xiàn)D-二聚體及FDP升高；如持續(xù)出血導(dǎo)致血塊大量形成，作為凝血共同途徑的纖維蛋白原快速消耗，出現(xiàn)低纖維蛋白原血癥，繼而出現(xiàn)凝血因子消耗導(dǎo)致PT、APTT延長；因?yàn)槠⑴K儲(chǔ)存的血小板釋放，創(chuàng)傷時(shí)血小板減少癥發(fā)生相對(duì)較晚[25]。

推薦意見8 推薦使用黏彈力凝血試驗(yàn)作為重癥患者凝血功能障礙的常規(guī)診斷方法(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)Ⅱ)

黏彈力凝血試驗(yàn)以全血為檢測(cè)標(biāo)本，能夠更全面、準(zhǔn)確地反映凝血功能障礙患者的凝血狀態(tài)，已經(jīng)在膿毒癥性DIC、創(chuàng)傷大出血、顱腦損傷、肝衰竭、新型冠狀病毒肺炎等危重病中得到廣泛推薦[26-30]。因此，推薦應(yīng)用黏彈力凝血試驗(yàn)作為評(píng)估重癥患者凝血功能的常規(guī)工具。黏彈力凝血試驗(yàn)主要包括血栓彈力圖(thromboelastograph，TEG)及凝血與血小板功能分析儀(Centuryclot@或Sonoclot@)檢測(cè)，二者均能準(zhǔn)確評(píng)估患者的整體凝血狀態(tài)，且與重癥患者的凝血因子、纖維蛋白原及血小板功能評(píng)估具有良好的相關(guān)性。區(qū)別之處在于凝血與血小板功能分析儀對(duì)凝血因子及血小板功能監(jiān)測(cè)更敏感，而TEG對(duì)纖溶功能監(jiān)測(cè)具有量化優(yōu)勢(shì)[31-33]。

TEG檢測(cè)可分為普通試驗(yàn)、肝素酶對(duì)比試驗(yàn)、功能性纖維蛋白原(functional fibrinogen，F(xiàn)F)檢測(cè)試驗(yàn)、快速檢測(cè)試驗(yàn)、血小板圖檢測(cè)試驗(yàn)等共5種檢測(cè)類型。(1)TEG普通試驗(yàn)：包含20多個(gè)指標(biāo)，主要指標(biāo)為R時(shí)間(主要代表凝血因子活性)，α角及k時(shí)間(主要代表纖維蛋白原功能)，最大振幅(maximum amplitude，MA)(主要代表血小板功能)，30 min時(shí)溶解度(LY30%)(主要代表纖溶功能)等(圖3)。(2)TEG肝素酶對(duì)比試驗(yàn)：同時(shí)進(jìn)行TEG普通檢測(cè)及肝素酶檢測(cè)，從兩個(gè)結(jié)果的R時(shí)間對(duì)比確認(rèn)是否存在肝素及其作用強(qiáng)度。常規(guī)使用普通肝素的劑量以R普通檢測(cè)/R肝素酶檢測(cè)的比值在1.5～2.0為宜。(3)TEG功能性纖維蛋白原檢測(cè)試驗(yàn)：即加入血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑的試驗(yàn)，得到的試驗(yàn)結(jié)果去除了血小板的作用。功能性纖維蛋白原試驗(yàn)的主要指標(biāo)RFF時(shí)間、FFMA及功能性纖維蛋白原水平(functional fibrinogen level，F(xiàn)LEV)。RFF時(shí)間反映外源性凝血通路的凝血因子活性，正常值范圍為1.3～2.5 min。FFMA值即最大振幅，直接反映纖維蛋白網(wǎng)的交聯(lián)強(qiáng)度，正常值范圍為10.1～25.3 mm。FLEV值反映纖維蛋白原活性功能，正常值范圍為18.43～46.17 mg/L。(4)TEG快速檢測(cè)試驗(yàn)：使用組織因子作為激活劑，加快了血液凝固過程，在參數(shù)上由活化凝血時(shí)間(activated clotting time，ACT)代替R時(shí)間，正常值范圍為86～118 s，主要反映外源性凝血途徑因子的活性。(5)TEG血小板圖檢測(cè)試驗(yàn)：包括花生四烯酸(AA)及二磷酸腺苷(ADP)受體兩個(gè)途徑的檢測(cè)，可得到AA途徑及ADP受體途徑的血小板抑制率，用于評(píng)估血小板聚集功能或判斷抗血小板聚集藥物的效果。評(píng)價(jià)抗血小板聚集藥物的效果以抑制率為50%～75%說明起效；抑制率過高需要評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。

圖3 血栓彈力圖普通試驗(yàn)評(píng)估凝血功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)流程Fig.3 Standard procedure of thromboelastograph general experiment for evaluating coagulation dysfunction

凝血與血小板功能分析儀在國內(nèi)現(xiàn)有兩種檢測(cè)方法。(1)高嶺土法：采用高嶺土作為激活劑，可快速得到ACT及凝血速率(clotting rate，CR)。該法得到的ACT正常值范圍為80～116 s(自然全血標(biāo)本)或90～145 s(抗凝全血標(biāo)本)，CR正常值范圍為9～56 s(自然全血標(biāo)本)或13～65 s(抗凝全血標(biāo)本)。(2)玻璃珠法：采用玻璃珠作為激活劑，可得到ACT、CR及血小板功能(platelet function，PF)。該法得到的ACT正常值范圍為100～155 s(自然全血標(biāo)本)或100～240 s(抗凝全血標(biāo)本)，CR正常值范圍為10～36 s(自然全血標(biāo)本)或10～35 s(抗凝全血標(biāo)本)，PF正常值范圍均>1(自然全血或抗凝全血標(biāo)本)。其中，ACT代表凝血因子功能，CR代表纖維蛋白原功能，PF代表血小板功能。凝血與血小板功能分析儀評(píng)估重癥患者凝血功能的流程見圖4。

圖4 凝血與血小板功能分析儀評(píng)估凝血功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)流程Fig.4 Standard procedure of coagulation and platelet function analyzer for evaluating coagulation dysfunction

推薦意見9 推薦聯(lián)合使用常規(guī)凝血試驗(yàn)與黏彈力試驗(yàn)診斷重癥患者凝血功能障礙(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)Ⅳ)

將基于血漿基礎(chǔ)凝血理論的常規(guī)凝血試驗(yàn)及基于細(xì)胞基礎(chǔ)凝血理論的黏彈力試驗(yàn)結(jié)合起來，可全面評(píng)估凝血功能障礙的類型及嚴(yán)重程度[34]。如圖5所示流程，常規(guī)凝血試驗(yàn)聯(lián)合TEG可快速提供凝血功能障礙的證據(jù)，最大化發(fā)揮TEG準(zhǔn)確判斷凝血因子活性、肝素酶對(duì)比試驗(yàn)準(zhǔn)確判斷肝素殘留或抗凝效果、纖維蛋白原水平聯(lián)合TEG普通試驗(yàn)輔助診斷血小板功能障礙的優(yōu)點(diǎn)。

圖5 常規(guī)凝血試驗(yàn)聯(lián)合黏彈力試驗(yàn)評(píng)估凝血功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)流程Fig.5 Standard procedure of routine coagulation test combined with thromboelastograph to evaluate coagulation dysfunction

推薦意見10 推薦使用新型凝血分子標(biāo)志物判斷重癥患者凝血功能障礙的類型及預(yù)后(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)Ⅲ)

近年研究進(jìn)展快、臨床指導(dǎo)意義強(qiáng)的新型凝血分子標(biāo)志物包括血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin，TM)、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(thrombin-antithrombin complex，TAT)、纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物(plasmin antiplasmin complex，PIC)及組織型纖溶酶原激活物-纖溶酶原激活抑制物-1復(fù)合物(tissue plasminogen activatorplasminogen activator inhibitor-1 complex，t-PAIC)。

TM是血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的凝血酶受體，可結(jié)合凝血酶并抑制凝血酶的活性，同時(shí)促進(jìn)蛋白C活化，抑制凝血因子Ⅴ、Ⅷ活性及纖溶酶原激活物抑制劑-1(plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1)。血漿TM正常值范圍為3.8～13.3 TU/ml。血管內(nèi)皮損傷時(shí)，TM釋放入血導(dǎo)致血漿TM水平明顯升高，是血管內(nèi)皮損傷的敏感指標(biāo)。已有較多文獻(xiàn)證實(shí)，腎功能損害患者TM水平可明顯升高[35]。凝血酶活化后可與抗凝血酶結(jié)合形成TAT。TAT的血漿正常值<4 ng/ml，TAT升高表明凝血酶生成增多，靈敏度較高[36]。PIC是纖溶酶活化后與α2-抗纖溶酶結(jié)合形成的復(fù)合物，是直接反映纖溶系統(tǒng)激活程度的生物標(biāo)志物。因?yàn)镈-二聚體及FDP是纖溶酶活化后降解纖維蛋白(原)形成的物質(zhì)，因此PIC升高理論上早于D-二聚體及FDP，是目前監(jiān)測(cè)纖溶酶活性最敏感的指標(biāo)。PIC的血漿半衰期約6 h，血漿正常值<0.8 μg/ml。血漿PIC水平顯著升高可提示纖溶亢進(jìn)[37]。t-PAIC是血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷時(shí)，釋放t-PA與PAI-1共同入血形成的復(fù)合物。t-PAIC的正常值因性別而有所不同，男性血漿正常值<17.0 ng/ml，女性<10.5 ng/ml。理論上t-PAIC是內(nèi)皮損傷及纖溶系統(tǒng)激活的產(chǎn)物，臨床研究中發(fā)現(xiàn)t-PAIC對(duì)休克嚴(yán)重狀態(tài)特別是膿毒癥休克的診斷價(jià)值很高[38]。已有研究顯示，膿毒性休克患者的t-PAIC水平顯著高于膿毒癥患者，t-PAIC水平與乳酸水平及序貫器官衰竭(sequential organ failure assessment，SOFA)評(píng)分均呈正相關(guān)。Winter等[39]研究發(fā)現(xiàn)，合并器官衰竭特別是心力衰竭患者的t-PAIC水平明顯高于無器官功能障礙的患者。

膿毒癥時(shí)，內(nèi)毒素導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)凝血酶活化，此時(shí)可表現(xiàn)為TM及TAT升高，隨著膿毒癥演進(jìn)為膿毒癥休克，出現(xiàn)組織低灌注導(dǎo)致器官功能損害，此時(shí)t-PAIC可顯著升高，而PIC因?yàn)槔w溶抑制作用升高不明顯[40]。創(chuàng)傷時(shí)，出血導(dǎo)致凝血酶大量活化發(fā)揮止血效應(yīng)，可表現(xiàn)為TAT顯著升高；內(nèi)皮細(xì)胞釋放大量活化蛋白C抑制PAI-1活性，引起纖溶亢進(jìn)，表現(xiàn)為PIC顯著升高。如創(chuàng)傷失血發(fā)展至休克階段，出現(xiàn)廣泛內(nèi)皮損傷，可表現(xiàn)為TM升高；如休克加重出現(xiàn)明顯器官功能障礙，可出現(xiàn)t-PAIC顯著升高[41]。膿毒癥及創(chuàng)傷分別作為血栓型DIC及纖溶型DIC的典型代表疾病，也說明新型凝血分子標(biāo)志物在區(qū)分DIC亞型方面的重要作用，特別在創(chuàng)傷失血性休克向膿毒癥休克轉(zhuǎn)化時(shí)有重要診斷價(jià)值[42]。新型凝血分子標(biāo)志物在重癥患者凝血功能障礙常見疾病中的表現(xiàn)見表5。

表5 新型凝血分子標(biāo)志物在重癥患者凝血功能障礙中的表現(xiàn)Tab.5 Performance of novel coagulation molecular markers in severe patients with coagulation dysfunction

推薦意見11 推薦使用抗Ⅹa活性測(cè)定試驗(yàn)評(píng)估肝素類藥物相對(duì)濃度(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)Ⅲ)

評(píng)估重癥患者凝血功能障礙時(shí)，排除肝素類藥物對(duì)常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的影響非常重要[43]?？耿鷄活性測(cè)定試驗(yàn)是判斷重癥患者是否存在肝素殘留的便捷、經(jīng)濟(jì)的實(shí)驗(yàn)方法?？耿鷄活性測(cè)定試驗(yàn)是應(yīng)用發(fā)色底物法測(cè)定血漿中肝素類藥物濃度的試驗(yàn)[44]。實(shí)驗(yàn)原理為患者血漿標(biāo)本中的肝素可與抗凝血酶結(jié)合形成復(fù)合物，并抑制血漿中的Ⅹa活性。此時(shí)添加過量的Ⅹa因子與復(fù)合物相互作用，剩余Ⅹa因子的活性與患者血漿標(biāo)本中的肝素類藥物有效濃度呈反比，即可借此計(jì)算出肝素類藥物的濃度，并以抗Ⅹa單位表達(dá)。未接受肝素類藥物治療者的抗Ⅹa活性為零。重癥患者發(fā)生凝血功能障礙特別是有出血表現(xiàn)時(shí)，抗Ⅹa活性測(cè)定試驗(yàn)陽性說明體內(nèi)有肝素作用，可根據(jù)患者抗Ⅹa活性水平?jīng)Q定是否需要使用魚精蛋白中和。抗Ⅹa活性測(cè)定同樣可用于監(jiān)測(cè)新型口服抗凝藥物，但其試劑與監(jiān)測(cè)肝素類藥物不同[45]。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

推薦意見12 推薦使用ISTH-DIC、CDSS-DIC評(píng)分系統(tǒng)診斷DIC(推薦強(qiáng)度A，證據(jù)等級(jí)Ⅱ)

目前DIC的診斷主要依據(jù)2001年國際血栓與止血學(xué)會(huì)(International Society on Thrombosis and Haemostasis，ISTH)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(Scientific and Standardization Committee，SSC)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。該診斷標(biāo)準(zhǔn)主要采用PT、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原及D-二聚體指標(biāo)進(jìn)行積分，積分≥5分即可診斷為顯性DIC，<5分則為非顯性DIC，且需每日再進(jìn)行評(píng)估[46]。2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組推薦中國DIC診斷積分系統(tǒng)(Chinese DIC scoring system，CDSS)，積分≥7分即可診斷為顯性DIC，經(jīng)ISTH推薦特別適用于白血病相關(guān)DIC[47]。2019年ISTH頒布膿毒癥性凝血病(sepsis-induced coagulopathy，SIC)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即SIC積分≥4分可診斷SIC，即可啟動(dòng)抗凝治療[48](表6)。

表6 DIC/SIC診斷標(biāo)準(zhǔn)Tab.6 Diagnostic criteria for DIC/SIC

編寫組成員：

顧問：王兆鉞(蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科)、宋青(解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科)、林洪遠(yuǎn)(解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心重癥醫(yī)學(xué)科)

編委會(huì)成員(按拼音排序)：陳要朋(解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第923醫(yī)院輸血科)、戴菁(上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院檢驗(yàn)科)、丁仁彧(中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科)、桂培根(湖南師范大學(xué)附屬長沙醫(yī)院急重癥醫(yī)學(xué)部)、賈寶輝(鄭州大學(xué)附屬鄭州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科)、李傳保(北京醫(yī)院檢驗(yàn)科)、李維勤(解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科)、梅恒(華中科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院血液科)、柯路(解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科)、宋景春(解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第908醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科)、宋振舉(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院急診科)、唐寧(華中科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院檢驗(yàn)科)、王崗(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科)、王秋實(shí)(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院輸血科)、文愛清(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬陸軍特色醫(yī)學(xué)中心輸血科)、吳俊(北京積水潭醫(yī)院檢驗(yàn)科)、楊軍(武漢亞洲心臟病醫(yī)院檢驗(yàn)科)、楊理坤(解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院神經(jīng)外科)、張根生(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科)；張進(jìn)華(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院藥學(xué)科)、張磊(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科)、張偉(解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第900醫(yī)院急診科)、周靜(四川大學(xué)華西醫(yī)院檢驗(yàn)科)、朱峰(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷科)、朱宏泉(贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科)

秘書：鐘林翠(解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第908醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科)，曾慶波(江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬洪都中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科)