周麗娜，萬映雪，吳芳

南陽市第一人民醫(yī)院門診部1、中醫(yī)科2、神經(jīng)內(nèi)科3，河南 南陽 473000

腦卒中的致殘率、發(fā)病率、死亡率均較高，其常見功能障礙為偏癱，對患者生活質(zhì)量影響較大[1]。腦卒中偏癱患者的病程長，出院后仍需進行康復鍛煉，以期提高機體功能水平，但因患者缺乏對卒中知識的了解，健康行為實施效果并不理想，遵醫(yī)行為差。在康復訓練過程中，部分患者對鍛煉效果抱有過高期待，經(jīng)過短期訓練未達到預期效果，便開始產(chǎn)生放棄心理，自我效能感差。既往針對這類患者行常規(guī)康復護理，對其健康行為進行指導，但僅為單向知識傳輸，護理內(nèi)容缺乏針對性，效果欠佳[2]。近年來，多學科合作連續(xù)康復護理在慢性病院外護理中被應用，彌補了傳統(tǒng)護理的不足。多學科合作護理是由兩個以上專業(yè)人員，組成固定工作小組，針對某種疾病共同制定診療、康復計劃的一種模式，堅持“以患者為根本”的原則，通過團隊成員相互協(xié)作，充分調(diào)動醫(yī)護資源，促進各學科融合運用與發(fā)展，提高護理水平[3]。有學者發(fā)現(xiàn)，多學科合作護理在院外延續(xù)性護理中應用價值較高，能保證護理的連續(xù)性[4]。此外，健康宣教對腦卒中患者而言也至關(guān)重要，良好的宣教模式能幫助患者樹立正確的健康行為理念，自愿改善不良行為。目前，知信行(knowledge-attitude-practice，KAP)健康教育在臨床護理工作中有所應用，取得了一定效果。所謂KAP 模式即認知、信念、行為護理，該模式認為，與疾病相關(guān)的衛(wèi)生保健信息是幫助患者建立積極信念、保持積極心態(tài)的基礎(chǔ)[5-6]。因腦卒中偏癱患者在康復過程中容易產(chǎn)生焦躁、擔憂等負面心態(tài)，故可采用KAP模式的健康宣教方法。既往關(guān)于多學科合作與KAP模式健康宣教的應用均有所報道，但二者聯(lián)合應用的報道較少。基于此，本研究主要觀察KAP模式健康教育聯(lián)合多學科合作連續(xù)康復護理在腦卒中偏癱患者中的應用效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2019 年 1 月至 2020 年 2 月南陽市第一人民醫(yī)院收治且符合以下納入的排除標準的280 例腦卒中偏癱患者為研究對象，根據(jù)信封抽簽法分為觀察組和對照組各140例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 納排標準

1.2.1 納入標準 (1)符合《中國急性腦卒中臨床研究規(guī)范共識2018》[7]中關(guān)于腦卒中的診斷標準?；颊呓?jīng)腦血管造影、頭頸部磁共振血管造影、經(jīng)顱多普勒超聲等證實為腦卒中，且伴有偏癱表現(xiàn)；(2)接受神經(jīng)內(nèi)科或外科治療后，病情好轉(zhuǎn)，生命體征處于穩(wěn)定狀態(tài)；(3)患者均知情同意研究；(4)進入康復階段，意識清醒。

1.2.2 排除標準 (1)肢體功能完全喪失者；(2)腎、心、肝等臟器嚴重損害者；(3)聾、啞、盲患者；(4)既往有癡呆病史、精神病史者；(5)重度營養(yǎng)不良者；(6)外地病例，無法隨訪者；(7)開展講座、培訓活動時未到超過兩場次者；(8)依從性較差，未及時返院復查者。

1.3 護理方法 兩組患者在院期間均接受常規(guī)藥物及康復治療。

1.3.1 對照組 該組患者接受常規(guī)康復護理指導。(1)院內(nèi)指導：在患者住院期間，向其講解腦卒中的發(fā)病機制、治療方法、注意事項等。在患者出院前1 d，向其發(fā)放健康教育手冊，行常規(guī)出院指導。(2)出院后隨訪：患者出院后對其進行為期兩個月的家庭隨訪，頻次為每個月兩次，并隨時接受患者咨詢，隨訪期間對患者進行用藥、運動及飲食指導。了解患者有無不良行為，提出改進建議。(3)心理輔導：加強與患者溝通，了解其所擔憂的事項，并及時解答疑惑，給予心理安撫。

1.3.2 觀察組 該組患者接受KAP 模式健康教育聯(lián)合多學科合作連續(xù)康復護理干預。(1)成立護理團隊：團隊成員包括?？谱o士、護理康復師、康復科治療醫(yī)師、心理咨詢師、專科護士長。以護士長為組長，各成員均經(jīng)過短期培訓且通過考核。(2)確定護理計劃：根據(jù)腦卒中偏癱患者的實際情況與護理需求，護理團隊將多學科合作連續(xù)康復護理內(nèi)容設(shè)定為早期康復訓練(第 1～7 天)、穩(wěn)定期康復訓練(第8～40 天)、后期康復訓練(40 d 后)、心理護理(貫穿始終) 4 項內(nèi)容。在護理不同階段，均采用KAP 模式行健康教育。采用集體講座、定期隨訪的方式進行健康教育，電話隨訪每個月2 次，上門隨訪每個月1 次，早期訓練開展1次集體講座，穩(wěn)定期開展3次，后期開展2次，60 min/次。(3)護理內(nèi)容：①早期康復訓練，初期為簡單的床上運動，指導患者更換舒適體位，根據(jù)情況選擇患側(cè)臥位、健側(cè)臥位以及仰臥位交替進行。康復訓練40～60 min/次，5次/周。②穩(wěn)定期康復訓練，KAP內(nèi)容逐漸加深，康復護理內(nèi)容具體如下：首先行床上翻身訓練，雙髖于兩側(cè)擺動，帶動軀干運動，待患者可自行完成半橋、翻身運動后，逐漸過渡至坐位、肌力訓練。坐位訓練重點為坐位2級、立位3級訓練，提高機體協(xié)調(diào)能力，糾正不良坐姿。在肌力訓練時，針對前臂、上臂進行阻力訓練，如將沙袋綁于局部，鍛煉肌力?？祻陀柧?0～60 min/次，5 次/周。③后期康復訓練，該階段可進行重心轉(zhuǎn)移、強化肌力與步行訓練，關(guān)節(jié)活動范圍、活動度根據(jù)患者耐受情況調(diào)整，30 min/次，1次/d。④強化心理護理，密切關(guān)注患者每個階段的心理行為變化，每次交流時，鼓勵患者傾訴，并與其家屬加強溝通，家屬需輔助患者的康復訓練，充分支持、鼓勵、理解患者，協(xié)助糾正不正確訓練方式。

1.4 觀察指標與評價方法 (1)日常生活能力、患肢功能：分別采用 Barthel 指數(shù)[8]、Fugl-Meyer 量表[9]評估兩組患者入院時、出院后2個月的日常生活能力、患肢功能。Barthel 指數(shù)包括洗澡、平地行走、進食等10個項目，總分0～100分，得分越高表示日常生活能力越好。Fugl-Meyer量表包含上肢與下肢兩部分，其中上肢含10個維度(66分)，下肢含7個維度(34分)，共計17個維度，總分范圍為0～100分，得分越高提示患肢功能越好。(2)希望水平、自我效能感以及遵醫(yī)行為：分別采用Herth希望水平量表(herth hope index，HHI)[10]、腦卒中自我效能感問卷(stroke self-efficacy questionnaire，SSEQ)[11]、遵醫(yī)行為量表[12]評價兩組患者入院時、出院后2 個月的希望水平、自我效能感以及遵醫(yī)行為。HHI包括采取積極行動、對現(xiàn)實與未來的積極態(tài)度、與他人親密關(guān)系 3 個維度，共計條目 12 個，每個條目計 1～4 分，總分12～48分，得分越高表示希望水平越高。SSEQ包括日常活動、自我管理2個公因子，共計條目13個，每個條目計 0～10 分，總分 0～130 分，得分越高表示自我效能感越好。遵醫(yī)行為量表參考《中國腦卒中康復治療指南》[12]制定，內(nèi)容包括并發(fā)癥預防、功能鍛煉、系統(tǒng)治療、健康生活行為4項內(nèi)容，每項計0～4分，總分0～16分，得分越高表示患者的遵醫(yī)行為越好。(3)生活質(zhì)量：采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表(stroke-specific quality of life scale，SS-QOL)[13]評價兩組患者入院時、出院后2 個月的生活質(zhì)量。SS-QOL 包括活動能力、家庭角色、情緒、思維等12 個維度，標準分由粗分納入公式換算得出，總分100分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。(4)患者滿意度：出院后2個月，患者返院復查時采用出院患者護理滿意度問卷[14]調(diào)查患者對護理工作的滿意度，該問卷包括健康教育、業(yè)務水平、服務態(tài)度、護理管理、關(guān)愛患者5 個因子，共計12 個條目，每個條目計6～15 分不等，總分100分，評分越高表示患者滿意度越好。發(fā)放量表前由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的護士介紹量表內(nèi)容與評估目的，患者獨立填寫，若患者不具備填寫能力，則由護士口頭敘述量表內(nèi)容，患者獨立做出選擇后代為填寫。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以例(%)表示；計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院前后的Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer、HHI、SSEQ、SS-QOL 評分比較 入院時兩組患者的 Barthel 指數(shù)、Fugl-Meyer 積分、HHI 評分、SSEQ 評分以及SS-QOL 評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。出院后2 個月，兩組患者的Barthel 指數(shù)、Fugl-Meyer 評分、HHI 評分、SSEQ 評分以及 SS-QOL評分均升高，且觀察組的上述各項指標明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者出院前后的Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer、HHI、SSEQ、SS-QOL評分比較(分，)

表2 兩組患者出院前后的Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer、HHI、SSEQ、SS-QOL評分比較(分，)

注：與對照組出院后2個月比較，aP＜0.05。

組別對照組例數(shù)140觀察組140時間入院時出院后2個月t值P值入院時出院后2個月t值P值Barthel指數(shù)49.13±12.81 52.52±11.86 2.407 0.016 48.29±10.65 56.51±14.41a 4.026 0.001 Fugl-Meyer積分62.05±10.07 66.10±10.72 2.475 0.015 63.16±9.56 69.31±12.57a 5.074 0.001 HHI評分30.05±5.96 36.29±6.69 17.877 0.001 29.48±6.53 41.93±5.88a 15.329 0.001 SSEQ評分52.57±9.96 64.72±11.78 16.678 0.001 50.64±10.65 71.29±10.67a 9.703 0.001 SS-QOL評分55.72±15.48 63.58±12.86 4.471 0.001 56.19±12.36 78.62±16.21a 35.339 0.001

2.2 兩組患者出院前后的遵醫(yī)行為評分比較 入院時兩組患者的遵醫(yī)行為量表各項目(功能鍛煉、系統(tǒng)治療、并發(fā)癥預防、健康生活行為)評分及總分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。出院后2個月，兩組患者的遵醫(yī)行為量表各項目評分及總分均升高，且觀察組的上述各指標明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者出院前后的遵醫(yī)行為評分比較(分，)

表3 兩組患者出院前后的遵醫(yī)行為評分比較(分，)

注：與對照組出院后2個月比較，aP＜0.05。

組別對照組例數(shù)140觀察組140時間入院時出院后2個月t值P值入院時出院后2個月t值P值功能鍛煉2.10±0.31 2.84±0.57 26.533 0.001 2.17±0.46 3.26±0.28a 28.660 0.001系統(tǒng)治療2.04±0.52 3.09±0.59 10.529 0.001 2.09±0.58 3.45±0.23a 69.964 0.001并發(fā)癥預防1.99±0.42 3.02±0.76 11.497 0.001 1.95±0.37 3.57±0.21a 28.609 0.001健康生活行為2.09±0.45 2.87±0.41 14.886 0.001 2.02±0.36 3.19±0.27a 37.415 0.001總分8.22±1.52 11.82±1.67 14.790 0.001 8.23±1.86 13.47±1.43a 28.972 0.001

2.3 兩組患者的護理滿意度評分比較 觀察組患者的護理滿意度問卷各因子(服務態(tài)度、健康教育、業(yè)務水平、護理管理、關(guān)愛患者)評分及總分明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的護理滿意度評分比較(分，)

表4 兩組患者的護理滿意度評分比較(分，)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)140 140服務態(tài)度17.34±2.01 14.67±2.26 10.445 0.001健康教育17.65±1.64 15.29±2.78 8.651 0.001業(yè)務水平17.44±1.52 15.91±2.35 6.468 0.001護理管理18.43±0.76 15.67±3.34 9.534 0.001關(guān)愛患者18.29±0.84 16.42±2.31 9.002 0.001總分89.15±5.57 77.96±6.49 15.481 0.001

3 討論

腦卒中可引起神經(jīng)功能缺損，癥狀包括認知障礙、語言障礙、運動障礙等，是導致患者生活質(zhì)量降低的重要因素[15-16]。因此，患者出院后，仍需依靠康復訓練改善神經(jīng)功能缺損，提高生活質(zhì)量，但既往采用常規(guī)康復護理，總體效果不夠理想[17]。目前，多學科合作連續(xù)康復護理、KAP模式健康教育在腦血管病護理中應用較多，取得了較好的效果。腦卒中患者康復鍛煉時間長，采用多學科護理與KAP 模式健康教育，能為患者提供更系統(tǒng)性的宣教內(nèi)容，提高護理的全面性、針對性。因此，本研究考慮將兩種護理模式聯(lián)合應用，以彌補常規(guī)康復護理的缺陷。

本研究結(jié)果提示，與常規(guī)康復護理相比，KAP 模式健康教育聯(lián)合多學科合作連續(xù)康復護理能提高患者的Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer與SS-QOL評分，表明其能改善患者的日常生活能力、患肢功能以及生活質(zhì)量。在本次研究的KAP 模式健康教育聯(lián)合多學科合作連續(xù)康復護理中，醫(yī)護人員首先成立了護理小組，包括?？谱o士、心理咨詢師、康復科治療醫(yī)師、護理康復師等成員，各學科成員能根據(jù)患者早期、穩(wěn)定期、后期康復訓練需求，為其制定針對性干預計劃，能充分滿足康復訓練需求。例如在初期階段，腦卒中偏癱患者處于適應期，護理小組則在該階段制定了一些簡單的運動項目，如更換體位、上肢自然伸展、按摩患肢等，可改善局部血液循環(huán)，預防壓瘡。在穩(wěn)定期階段，護理小組考慮到患者已對康復項目有所了解，心理、生理狀態(tài)已經(jīng)逐漸適應康復訓練，故逐漸增加訓練難度，制定了翻身、坐位訓練、肌力訓練、阻力訓練等運動項目。研究表明，肌力、阻力訓練能提升患者患側(cè)下肢髖周圍的肌力，使運動功能改善[18]。另有研究提示，坐位訓練能提高患者的平衡、協(xié)調(diào)能力[19]，進一步證實本次康復訓練方案的可靠性。在患者進入康復訓練后期階段，患者的運動能力較之前已有所改善，需加強重心轉(zhuǎn)移、強化肌力與步行訓練，同時輔助訓練儀器，例如肌力訓練儀的應用較簡單，能夠迅速被患者掌握。這一整套系統(tǒng)化康復訓練方案結(jié)合了多學科護理小組的智慧，且在不同的康復訓練階段，醫(yī)護人員對其制定了詳細的KAP健康教育計劃，能夠通過建立樹立信念、正確認知、指導行為的方式，為患者提供更全面的健康信息，盡量減少或消除危險因素，進一步提升護理效果。本研究的KAP健康教育采用了比較豐富的形式開展，例如采用圖片、視頻、示范操作等方式，能幫助患者加深對護理知識的記憶，盡快掌握康復訓練技能。一方面，多學科康復訓練計劃能改善患者的運動能力，KAP健康教育則能幫助患者加深理論知識記憶，兩者合用能進一步提升Fugl-Meyer評分；另一方面，患者運動能力的提升有利于提高日常生活能力，從而改善Barthel指數(shù)，提高生活質(zhì)量。李雪等[20]針對顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)者行多學科協(xié)作護理，也發(fā)現(xiàn)該模式能提高患者生活質(zhì)量，與本研究結(jié)論符合。

本研究發(fā)現(xiàn)KAP 模式健康教育聯(lián)合多學科合作連續(xù)康復護理能進一步提高腦卒中偏癱患者的HHI、SSEQ 評分，表明其能提升患者的希望水平與自我效能感。研究表明系統(tǒng)化的健康宣教是改善腦卒中患者不良心理狀態(tài)以及運動功能的前提條件[21]。本研究針對觀察組采用了KAP模式的健康教育，該模式將健康教育分成認知教育、信念教育、行為教育3項內(nèi)容，早期的KAP宣教內(nèi)容比較簡單，主要為介紹康復訓練內(nèi)容、方法、保持室內(nèi)良好環(huán)境等，有利于改善身心狀態(tài)，此外，醫(yī)護人員通過問答形式了解患者的真實想法，及時明確其心理狀態(tài)，并進行針對性安撫，用言語、呼吸訓練等形式，改善緊張情緒，有利于糾正不良心境狀態(tài)。穩(wěn)定期的KAP宣教內(nèi)容較初期更加豐富，不僅包括理論知識宣教，而且心理咨詢師還會對患者進行冥想訓練、音樂療法，能更有效緩解患者的負面情緒，增強信念感。在后期康復訓練過程中，患者僅需通過視頻、圖片等方式，鞏固前期所學內(nèi)容，與此同時，醫(yī)護人員認可患者的前期努力，鼓勵其再接再厲。KAP健康教育使患者建立對疾病治療的信心，建立信心的過程便是一個積極的心理暗示，在這種積極信念影響下，患者對未來的康復訓練充滿希望，可提高其希望水平，增強保健意識，改善不健康的生活行為[22-23]。

遵醫(yī)行為是影響康復訓練效果的重要因素，若遵醫(yī)行為較差，則不利于康復階段生活質(zhì)量的提升[24]。本研究發(fā)現(xiàn)KAP 健康教育聯(lián)合多學科合作連續(xù)康復護理能進一步提高腦卒中偏癱患者的遵醫(yī)行為評分，表明其能進一步改善遵醫(yī)行為。在本次觀察組所采用的方案中，KAP健康教育鼓勵患者表達自己內(nèi)心的真實想法，將心理護理貫穿于康復訓練始終，能了解患者需求，根據(jù)其需求調(diào)整護理方案，加強醫(yī)患、護患之間的交流，促使醫(yī)護人員與患者建立良好關(guān)系，這對提高遵醫(yī)行為非常有益。此外，多學科合作的連續(xù)康復護理結(jié)合了多學科醫(yī)護人員對患者康復訓練行為進行監(jiān)督，也有利于進一步提升患者的遵醫(yī)行為。本次結(jié)果提示，與常規(guī)康復護理相比，KAP模式健康教育聯(lián)合多學科合作康復護理能取得更好的患者滿意度。本次護理滿意度評估項目包括健康教育、服務態(tài)度、護理管理、關(guān)愛患者以及業(yè)務水平，上述項目均在觀察組護理方案中有充分體現(xiàn)，例如多學科合作護理還構(gòu)建了護理團隊，并結(jié)合多學科知識對患者進行護理，體現(xiàn)了團隊的護理專業(yè)性與護理管理有效性。在KAP健康教育中，醫(yī)護人員能為患者提供系統(tǒng)化健康宣教服務，團隊成員耐心傾聽患者的想法，注重幫助其建立良好的認知與健康信念，體現(xiàn)了護理人員護理態(tài)度良好，對患者非常關(guān)愛。在不同階段的康復訓練過程中，多學科醫(yī)護人員通過制定針對性訓練計劃，充分體現(xiàn)了自身業(yè)務水平，能有效提高護理滿意度。

綜上，KAP模式健康教育聯(lián)合多學科合作連續(xù)護理在腦卒中偏癱患者中應用價值較高，能促進其日常生活能力、運動功能的改善，并提升希望水平，改善遵醫(yī)行為、生活質(zhì)量，提高護理滿意度。