李芳，王波

榆陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學(xué)科1、兒內(nèi)一科2，陜西 榆林 719000

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是兒科臨床常見(jiàn)的進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭癥狀，有研究顯示，ARDS 常見(jiàn)于早產(chǎn)兒，患兒胎齡越小，出生體質(zhì)量越輕，出現(xiàn)ARDS的可能性越大，患兒預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)越高[1]。目前，臨床已證實(shí)了新生兒ARDS 的發(fā)病主要是由于新生兒肺發(fā)育未成熟，肺表面活性物質(zhì)缺乏引起肺泡萎陷所致，針對(duì)該病的治療，通常需要補(bǔ)充肺表面活性物質(zhì)，同時(shí)給予呼吸支持[2]。然而，有創(chuàng)機(jī)械通氣雖然可改善ARDS 患兒相關(guān)癥狀，但呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷并發(fā)癥較多[3]。近年來(lái)，隨著無(wú)創(chuàng)正壓通氣在臨床上的廣泛應(yīng)用，相較于有創(chuàng)機(jī)械通氣，無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)于ARDS 患兒呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷具有更好的保護(hù)效果[4]。本研究對(duì)比了無(wú)創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣與經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療輕度ARDS 患兒的療效，以期為ARDS 患兒的治療提供更科學(xué)的指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇榆陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學(xué)科2019年1月至2020 年12 月間收治的112 例輕度ARDS 患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《實(shí)用新生兒學(xué)》第四版[5]中輕度ARDS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患兒出現(xiàn)呻吟、呼吸急促等典型ARDS 癥狀并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；(3)胎齡3～35 周，體質(zhì)量≥1.25 kg，肺動(dòng)脈壓力(PAP)＞30 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)≤50 mmHg，氧濃度分?jǐn)?shù)(FiO2)≥80%，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)＞100 mmHg；(4)患兒治療依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胎齡＜32周或體質(zhì)量＜1.25 kg；(2)合并先天呼吸道畸形；(3)先天性心臟病等先天性嚴(yán)重疾病；(4)合并嚴(yán)重感染、胎糞吸入綜合征患兒；(5)頜面外傷無(wú)法配合治療患兒；(6)嚴(yán)重肝腎功能障礙及其他對(duì)本研究結(jié)果產(chǎn)生影響的相關(guān)疾病。采用隨機(jī)數(shù)表法將患兒分為對(duì)照組和研究組，每組56例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬自愿參加本研究并簽署同意書(shū)。

1.2 治療方法 所有患兒均接受肺表面活性物質(zhì)治療，藥量根據(jù)患兒體質(zhì)量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)，使用4#針頭取藥，1 min 內(nèi)完成藥液注入，期間使用呼吸機(jī)輔助通氣。完成后調(diào)整患兒體位為仰臥位，上半身抬高15°～20°，持續(xù)進(jìn)行呼吸機(jī)通氣約10 min 后拔管，待患兒各項(xiàng)體征穩(wěn)定后展開(kāi)無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療。對(duì)照組患兒在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用常規(guī)經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療(治療儀器為德國(guó)史蒂芬CPAPA 系列持續(xù)正壓通氣控制器)，嚴(yán)格按照使用要求調(diào)節(jié)回路及參數(shù)設(shè)置：呼氣末正壓(PEEP)調(diào)節(jié)為5～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸入氧濃度(FiO2)范圍40%～50%，根據(jù)患兒病情及血?dú)夥治鼋Y(jié)果可適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整。研究組患兒在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采取無(wú)創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣治療(治療儀器為荷蘭飛利浦Respironic V200 呼吸機(jī))，采用S/T模式，參數(shù)設(shè)置：初始PEEP水平調(diào)節(jié)為4～5 cmH2O，高水平PEEP 為7～8 cmH2O，維持時(shí)間0.5 s，F(xiàn)iO2范圍設(shè)置為40%～50%。所有患兒整個(gè)通氣治療過(guò)程血氧飽和度(SaO2)需維持在88%～93%，若高于93%則需將FiO2下調(diào)5%，若低于88%則需將FiO2上調(diào)5%。

1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組患兒性別、生產(chǎn)方式、出生胎齡、出生體質(zhì)量等臨床資料；(2)兩組患兒治療前后的二氧化碳分壓(PCO2)、PaO2、PaO2/FiO2、PAP 等血?dú)庵笜?biāo)分析結(jié)果；采用美國(guó)沃芬GE m3500 血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測(cè)；(3)兩組患兒的通氣時(shí)間、呼吸暫停癥狀消失時(shí)間、住院時(shí)間、失敗率及住院期間呼吸暫停發(fā)作率等指標(biāo)；(4)分析無(wú)創(chuàng)正壓通氣失敗的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析法分析影響正壓通氣失敗的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的臨床資料比較 兩組患兒的性別、生產(chǎn)方式、出生胎齡、阿氏評(píng)分、胎膜早破時(shí)間、出生體質(zhì)量、分娩前激素使用情況等臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒的臨床資料比較[，例(%)]

表1 兩組患兒的臨床資料比較[，例(%)]

組別對(duì)照組研究組t/χ2值P值例數(shù)56 56男/女(例)34/22 36/20 0.152 0.696剖宮產(chǎn)46(82.14)47(83.93)0.063 0.801出生胎齡(周)33.02±1.53 32.89±1.78 0.413 0.680胎膜早破時(shí)間(h)18.81±1.76 19.02±1.89 0.608 0.544出生體質(zhì)量(kg)1.51±0.42 1.49±0.50 0.229 0.819阿氏評(píng)分(分)7.20±1.58 7.16±1.61 0.132 0.895分娩前激素使用情況20(35.71)18(32.14)0.159 0.690

2.2 兩組患兒治療前后的血?dú)庵笜?biāo)比較 治療前，兩組患兒PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2、PAP比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患兒PaCO2、PAP相較于治療前均明顯降低，PaO2、PaO2/FiO2相較于治療前均明顯升高，且研究組患兒治療后的PaCO2、PAP明顯低于對(duì)照組，PaO2、PaO2/FiO2明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療前后的血?dú)庵笜?biāo)比較(，mmHg)

表2 兩組患兒治療前后的血?dú)庵笜?biāo)比較(，mmHg)

注：與對(duì)照組治療后比較，aP＜0.05。

組別對(duì)照組例數(shù)56研究組56時(shí)間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值PaCO2 56.54±5.41 47.46±4.87 9.335 0.001 56.61±5.54 44.24±4.26a 13.250 0.001 PaO2 56.26±4.95 76.41±5.24 20.920 0.001 55.79±4.88 80.01±5.17a 25.490 0.001 PaO2/FiO2 187.33±18.56 258.64±20.13 19.580 0.001 186.75±17.84 311.42±22.57a 32.430 0.001 PAP 60.68±5.37 41.22±4.64 20.520 0.001 61.03±5.79 37.54±4.98a 23.020 0.001

2.3 兩組患兒的臨床治療效果比較 兩組患兒治療后的通氣時(shí)間、通氣失敗率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；研究組患兒的呼吸暫停癥狀消失時(shí)間早于對(duì)照組，呼吸暫停再發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒的臨床治療效果比較[，例(%)]

表3 兩組患兒的臨床治療效果比較[，例(%)]

組別對(duì)照組研究組t/χ2值P值例數(shù)56 56通氣時(shí)間(h)56.51±14.68 57.47±15.11 0.341 0.734呼吸暫停癥狀消失時(shí)間(h)50.74±5.18 46.33±4.35 4.879 0.001通氣失敗7(12.50)8(14.29)0.077 0.781呼吸暫停再發(fā)18(32.14)9(16.07)3.953 0.046

2.4 影響正壓通氣失敗的因素 將胎齡(34～35周=0，33～34周=1，32～33周=2，31～32周=3，30～31周=4)、體質(zhì)量(＞2.5 kg=0，2.0～2.5 kg=1，1.5～2.0 kg=2，1.25～1.5 kg=3)、分娩前激素使用情況(是=0，否=1)分別賦值。經(jīng)Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，胎齡、體質(zhì)量及分娩前激素使用情況是通氣失敗的影響因素(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 影響正壓通氣失敗的因素

3 討論

早產(chǎn)兒ARDS是兒科重癥監(jiān)護(hù)病房臨床上較為棘手的疾病之一，據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，早產(chǎn)兒ARDS的死亡率達(dá)到15%～35%，而由于潮氣容積過(guò)大造成的呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷是導(dǎo)致ARDS患兒死亡的重要原因[6]。因此，在進(jìn)行呼吸支持治療的同時(shí)給予具有肺保護(hù)的通氣策略，對(duì)于提高患兒預(yù)后至關(guān)重要。本研究結(jié)果中，研究組通氣后呼吸暫停癥狀消失時(shí)間明顯早于對(duì)照組，呼吸暫停再發(fā)率明顯低于對(duì)照組。提示雙水平氣道正壓通氣對(duì)ARDS患兒的療效優(yōu)于經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣。同林多華等[7]相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致。作為最早的無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療方案，經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣在ARDS 臨床治療中發(fā)揮了重要的作用，相較于有創(chuàng)機(jī)械通氣，經(jīng)鼻氣道正壓通氣在提高ARDS 患者呼吸支持效率的同時(shí)，還明顯減少了并發(fā)癥，從而提高了預(yù)后[8]。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，雙水平氣道正壓通氣逐漸出現(xiàn)在ARDS 患者的臨床治療中，相較于經(jīng)鼻氣道正壓通氣，雙水平氣道正壓通氣提供了2 個(gè)壓力水平的氣體支持，使其更有利于提高患者氧合水平，減少肺泡萎陷，從而具有更好的預(yù)后效果[9]。因此，雙水平氣道正壓通氣對(duì)ARDS患兒的療效明顯更優(yōu)。

研究表明，在ARDS 患者中，PaO2的持續(xù)降低會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制，當(dāng)PaO2下降到30 mmHg 以下時(shí)，可造成患者心功能受損，同時(shí)，持續(xù)升高PaCO2會(huì)造成CO2潴留而麻痹呼吸中樞，產(chǎn)生呼吸抑制及相關(guān)并發(fā)癥[10]。PAP是防止ARDS患兒肺泡病理性萎陷和維持肺泡的充盈狀態(tài)基礎(chǔ)，有效的肺容量是保證ARDS 患兒治療過(guò)程中肺內(nèi)氣體交換的前提，而合理范圍的PAP 及高肺容量有助于提高患者PaO2及PaO2/FiO2水平，增加氣體交換效率，減少CO2潴留[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒治療后 PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2及 PAP等血?dú)庵笜?biāo)均得到顯著改善，但研究組治療后PaCO2、PAP低于對(duì)照組，PaO2、PaO2/FiO2高于對(duì)照組。提示雙水平氣道正壓通氣對(duì)ARDS患兒血?dú)庵笜?biāo)的改善效果優(yōu)于經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣。同張粉霞[12]相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致。其原因可能是由于雙水平氣道正壓通氣采用了泄露補(bǔ)償技術(shù)，可以對(duì)通氣過(guò)程中的泄露做出有效補(bǔ)償，保證了壓力的穩(wěn)定，使氣流波動(dòng)度降低，在很大程度減輕了患兒呼吸做功，從而使得其呼吸變得輕松。

臨床研究顯示，胎齡、性別、出生體質(zhì)量、胎膜早破時(shí)間及分娩前激素使用情況等均與正壓通氣效果有關(guān)，均是影響正壓通氣失敗的危險(xiǎn)因素[13]。本研究通過(guò)比較兩組患者臨床資料，對(duì)兩組正壓通氣失敗患兒的影響因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，胎齡、體質(zhì)量及分娩前是否使用激素情況與通氣失敗有關(guān)，胎齡越小、體質(zhì)量越輕及分娩前未使用激素的患兒通氣失敗率越高，為影響通氣失敗率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，無(wú)創(chuàng)正壓通氣是治療輕度ARDS 患兒的有效手段，相較于經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣，雙水平氣道正壓通氣對(duì)ARDS患兒的療效更優(yōu)。值得注意的是，無(wú)創(chuàng)正壓通氣效果受到胎齡、體質(zhì)量等多種因素的影響，臨床在對(duì)ARDS 患兒治療時(shí)應(yīng)充分考慮相關(guān)影響因素并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，給予患兒最優(yōu)的治療方案。