朱曉峰，魯振環(huán)，張濤

汕頭大學(xué)附屬粵北人民醫(yī)院胃腸外科，廣東 韶關(guān) 512000

自 1994 年 KITANO 等[1]完成了第 1 例腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)以來，經(jīng)過20 多年的迅猛發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用越來越普遍，相關(guān)的臨床研究也越來越多的被開展。腹腔鏡胃癌手術(shù)的主要難點在于胃周淋巴清掃和術(shù)后的消化道重建[2-3]，目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院采用輔助切口來重建消化道，只有少數(shù)醫(yī)學(xué)中心常規(guī)開展全腔鏡下消化道重建[4-6]。腹腔鏡下直線切割閉合器使消化道重建簡便易行，但對共同開口的處理仍有局限，易導(dǎo)致胃腸吻合口狹窄，費用相對較高。我院在2018 年開始全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)以來，常規(guī)應(yīng)用3-0 可吸收線漿肌層縫合法(layer to layer)關(guān)閉胃空腸Overlap吻合的共同開口，取得了比較滿意的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年12月汕頭大學(xué)附屬粵北人民醫(yī)院胃腸外科收治的62 例胃癌患者納入研究，所有患者均由同一術(shù)者實施全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)擇期手術(shù)，年齡20～85歲；(2)所有患者經(jīng)電子纖維胃鏡+病理活檢證實為胃竇或胃角腺癌；術(shù)前臨床分期cT0～4N0～1M0且未經(jīng)過新輔助化療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：胃竇癌穿孔合并腹腔感染患者；腫瘤致胃潴留者；術(shù)前血糖或血壓控制不佳的糖尿病或高血壓患者。按入院順序編號，奇數(shù)納入研究組，偶數(shù)納入對照組，每組31例。兩組患者在性別、年齡、心血管和呼吸系統(tǒng)伴發(fā)病、血液學(xué)檢查等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)汕頭大學(xué)附屬粵北人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

表1 兩組患者的臨床資料比較[，例(%)]

表1 兩組患者的臨床資料比較[，例(%)]

基本資料年齡(歲)性別研究組(n=31)62.00±9.48對照組(n=31)62.03±9.29 χ2或t值-0.14 0.73 P值0.989＞0.05男女21(67.74)10(32.26)24(77.42)7(22.58)術(shù)前合并疾病心血管系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病糖尿病既往腹部手術(shù)史血液學(xué)指標(biāo)WBC(×109/L)Hlb(g)Alb(g/L)10(32.26)7(22.58)5(16.13)2(6.45)8(25.81)5(16.13)4(12.90)1(3.23)0.31 0.41 0.00 0.00＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05 5.76±1.30 11.48±1.41 34.00±2.54 5.61±1.30 11.60±0.95 35.20±2.37 0.48-0.39-1.80 0.631 0.700 0.083

1.2 手術(shù)方法 全部患者均行Bilroth-Ⅱ式消化道重建。按照2017 版中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)指南進(jìn)行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃大部分切除聯(lián)合D2 淋巴結(jié)清掃，然后開始消化道重建。距離屈氏韌帶15 cm 處上提空腸，切開胃大彎左側(cè)斷端及上提之空腸，用直線切割閉合器完成胃和空腸的側(cè)側(cè)吻合(順蠕動)，然后各用不同的方式關(guān)閉胃空腸Overlap吻合共同開口。

1.2.1 研究組 該組患者應(yīng)用3-0微喬線連續(xù)漿肌層縫合關(guān)閉共同開口?？p合具體操作如下：(1)術(shù)者站立于患者右側(cè)，在共同開口遠(yuǎn)端以遠(yuǎn)約1 cm處開始漿肌層縫合法縫合并打結(jié)(圖1)；(2)助手提線進(jìn)行牽拉，在空腸漿膜面距邊緣約0.5 cm 進(jìn)針，空腸黏膜下層出針(圖2)；再從胃壁黏膜下層進(jìn)針，胃壁漿膜層出針(圖3)，針距約3 mm?？p合至共同開口遠(yuǎn)端約1 cm處打結(jié)(圖 4)。

圖1 共同開口遠(yuǎn)端以遠(yuǎn)約1 cm處開始縫合并打結(jié)

圖2 空腸漿膜面距邊緣約0.5 cm進(jìn)針黏膜下層出針

圖3 胃壁黏膜下層進(jìn)針漿膜層出針

圖4 縫合至共同開口遠(yuǎn)端約1 cm處打結(jié)

1.2.2 對照組 該組患者應(yīng)用直線切割閉合器關(guān)閉共同開口。先用3-0吸收線間斷縫合胃壁與空腸壁兩針以懸吊用，助手提線后，術(shù)者用直線切割閉合器調(diào)整閉合線的位置合適后，擊發(fā)關(guān)閉共同開口。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況：包括關(guān)閉共同開口的時間、吻合時出血量以及手術(shù)總時間；(2)術(shù)后恢復(fù)情況：包括術(shù)后首次肛門排氣時間、術(shù)后首次肛門排便、術(shù)后吻合口出血和吻合口漏的發(fā)生率、術(shù)后住院時間；(3)手術(shù)費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件包分析數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較 所有患者均成功實施全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。兩組患者吻合時的出血量和手術(shù)總時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但研究組患者的關(guān)閉共同開口時間明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的術(shù)中指標(biāo)比較()

表2 兩組患者的術(shù)中指標(biāo)比較()

組別 例數(shù)手術(shù)總時間(min)關(guān)閉共同開口時間(min)吻合時出血量(mL)研究組對照組t值P值31 31 297.00±41.72 301.55±34.40-0.595 0.556 11.68±0.91 6.84±0.79 23.54 0.001 6.58±1.73 7.06±1.88-0.965 0.342

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 兩組患者的首次肛門排氣時間、首次肛門排便時間、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較(，d)

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較(，d)

組別 例數(shù) 首次排氣時間 首次排便時間 術(shù)后住院時間研究組對照組t值P值31 31 5.26±1.33 4.87±0.96 1.34 0.190 7.48±1.26 7.68±1.19-0.606 0.549 10.35±1.91 10.35±1.64 0.000 1.000

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后均無吻合口漏及吻合口狹窄發(fā)生。對照組術(shù)后發(fā)生進(jìn)食困難1例，通過胃鏡證實非吻合口狹窄，消化道造影證實為胃腸功能紊亂所致，經(jīng)保守治療恢復(fù)；研究組術(shù)后發(fā)生吻合口出血1 例，通過胃鏡證實非共同開口出血，而是切割閉合器的吻合釘處滲血，經(jīng)胃鏡下止血后出血停止。

2.4 兩組患者經(jīng)濟(jì)效益比較 研究組患者的手術(shù)費用為(40 067.90±3 004.08)元，明顯少于對照組的(46 356.81±6 300.01)元，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-18.92，P＜0.05)。

3 討論

自KANAYA 等[7]在2002 年報道全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌 D2 根治術(shù)(totally laparoscopic distal gastrectomy)以來，腹腔鏡手術(shù)所具有的視野清晰、出血少、切口小、疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢，以及與傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有同樣的近遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)療效[8-9]，被越來越多的外科醫(yī)生認(rèn)可。隨著腹腔鏡技術(shù)及相關(guān)器械設(shè)備的發(fā)展，遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)由腹腔鏡輔助逐漸向全腹腔鏡過渡[10-14]，但消化道重建仍是全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，也是手術(shù)的難點所在[15]。近年來，隨著三角吻合(Delta 吻合)、非離斷吻合(Uncut Roux-en-Y)等吻合方式在腔鏡中的應(yīng)用，全腹腔鏡下消化道重建變?yōu)榭赡躘16]。腔鏡下消化道重建主要通過直線切割閉合器完成，術(shù)式主要包括Billroth-Ⅰ式三角吻合、Billroth-Ⅱ式吻合(或加Braun 吻合)、Roux-en-Y 吻合(或 Un-cut Roux-en-Y)。Billroth-Ⅰ式三角吻合于2002年首次報道，即應(yīng)用直線切割閉合器將殘胃與十二指腸后壁進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合，吻合口內(nèi)部釘線在內(nèi)鏡下為三角形，又稱為Delta吻合[7]。Billroth-Ⅱ式吻合因其較好的清掃性，得到多數(shù)外科醫(yī)生的認(rèn)可。對于Billroth-Ⅱ式吻合中如何關(guān)閉胃空腸側(cè)側(cè)吻合的共同開口，主要有直線切割閉合器關(guān)閉和腔鏡下縫合兩種方法。直線切割閉合器關(guān)閉雖然耗時較少，但需要反復(fù)調(diào)整閉合線避免吻合口狹窄；相比而言腔鏡下縫合關(guān)閉共同開口雖耗時稍長，卻具有節(jié)省費用，吻合口不易狹窄等優(yōu)勢。目前國內(nèi)多數(shù)單位都是應(yīng)用倒刺線進(jìn)行二層縫合(Albert-gambee 法)，少有單位用3-0 吸收線進(jìn)行一層縫合，而應(yīng)用漿肌層縫合法(layer to layer)關(guān)閉共同開口更是國內(nèi)空白。

胃腸道吻合發(fā)展過程是從繁到簡、從二層向一層、從黏膜外吻合到漿肌層吻合演變的過程[17-18]。二層縫合法局部組織血運差及炎癥反應(yīng)大，易促使瘢痕形成增加吻合口狹窄形成[12，19]，而一層縫合法操作簡便、耗時較少、愈合過程較為順利、局部無增厚組織的壓迫，吻合口漏及吻合口狹窄發(fā)生率低[20]。崔小兵[21]分析2 062 例患者，其中單層縫合組1 600 例，雙層縫合組462例，結(jié)果顯示，單層吻合法不增加吻合口漏的發(fā)生率；并能減少吻合口狹窄梗阻。

筆者醫(yī)院自開展腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)以來，消化道重建都是通過輔助切口用漿肌層縫合法縫合胃與空腸，術(shù)后均未發(fā)生吻合口出血、漏及狹窄等并發(fā)癥。而將縫合技術(shù)應(yīng)用在全腹腔鏡下關(guān)閉胃空腸Overlap吻合的共同開口時，需要嫻熟的團(tuán)隊配合和流暢的鏡下縫合技能，一助可通過提拉縫線為主刀提供良好的縫合視野和空間；并且連續(xù)縫合時要均勻收緊縫線，如果縫合后有黏膜層外露也可通過1～2 針的間斷縫合進(jìn)行補救；同時漿肌層縫合作為單層縫合技術(shù)，不需要再加固，從而節(jié)約了一倍的縫合時間。技術(shù)熟練后，鏡下手工縫合并不比鏡下器械吻合耗時多。結(jié)果顯示研究組的縫合時間略多于對照組，但對總體手術(shù)時間影響不大，而且隨著縫合技術(shù)的熟練，此差距將逐步縮小。

經(jīng)二十余年的不斷改良，漿肌層縫合法在臨床上應(yīng)用越來越廣泛，但在腹腔鏡下對于該技術(shù)的應(yīng)用還較少。本研究證實漿肌層縫合法在腹腔鏡下關(guān)閉胃空腸Overlap 吻合的共同開口是安全可行的，期待后續(xù)多中心共同研究進(jìn)一步證實。