王彥鵬，崔強

陜西省中醫(yī)醫(yī)院骨傷二科，陜西 西安 710003

退行性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenos，DLSS)是臨床多發(fā)的脊柱疾病之一，主要是由于腰椎的老化退變，導致腰椎椎管變窄，促使椎管內(nèi)的神經(jīng)受到擠壓，從而產(chǎn)生的一系列癥狀。此病在中老年人群中的發(fā)病率較高。據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，50歲以上的人群，發(fā)病率為1.9%～8%，且女性多于男性[1]。DLSS主要表現(xiàn)為早期間歇性跛行，下肢麻木無力，在發(fā)病初期往往可以通過休息來得到一定的緩解。隨著疾病的加重，麻木無力的癥狀也會加重，降低了患者的生活質(zhì)量[2]。目前，臨床多采取消炎止痛、手術(shù)等方式治療，但藥物的不良反應較多，影響治療效果，而手術(shù)的費用相對較高，且大部分患者的耐受性低。中醫(yī)根據(jù)疾病的辨證分型采取治療措施，在緩解患者的臨床癥狀方面取得了較好的效果[3]。本研究對DLSS患者采用補陽還五湯加減聯(lián)合溫針灸治療，取得較好的臨床治療效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2021 年2 月在陜西省中醫(yī)醫(yī)院就診的DLSS患者84例?！吨嗅t(yī)病證診斷療效標準》中的DLSS 診斷標準[4]：①有慢性腰痛病史，部分患者有外傷史；②多發(fā)生于體力勞動者且年齡≥40歲；③腰腿痛伴或不伴下肢放射痛、麻木、無力等，休息后好轉(zhuǎn)；④下肢肌萎縮，雙側(cè)或單側(cè)跟、膝水或單側(cè)跟、膝腱反射減弱，直腿抬高試驗、腰背伸試驗均為陽性；⑤影像學可見椎體橫經(jīng)與矢狀徑乘積和椎管經(jīng)與矢狀徑乘積的比值大于4.5，中央椎管、側(cè)隱窩狹窄及黃韌帶肥厚等。納入標準：①符合DLSS 診斷標準者；②年齡40～58歲；③影像學檢查腰椎無滑脫及明顯神經(jīng)根骨性卡壓者；④中醫(yī)辨證為腎氣虧虛和風寒痹阻。排除標準：①肝腎功能嚴重障礙者；②伴有脊髓損傷者；③精神狀態(tài)不正常者；④無法主動配合研究者。采用隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組各42 例，觀察組患者中男性20 例，女性22 例；年齡 40～57 歲，平均(48.47±2.81)歲；病程 3 個月～12 年，平均(6.13±1.94)年。對照組患者中男性19 例，女性23例；年齡40～58歲，平均(48.77±2.89)歲；病程3個月～13 年，平均(6.32±1.97)年。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情研究內(nèi)容并簽署自愿參與書。

1.2 治療方法 對照組患者實施補陽還五湯加減治療。組方：地龍、紅花、川穹各3 g，赤芍5 g，當歸尾6 g，桃仁10 g，生黃芪120 g。臨證加減：多痰者可加天竺黃及半夏；腎陽虛者加肉桂及附子；腎陰虛者加牛膝及生地；濕熱重者加蒼術(shù)及黃柏。煎制方法：由本院中藥房統(tǒng)一煎制，第一次煎煮10～20 min 后倒出藥液，再加適量溫水煎煮10～15 min，接著把第一次和第二次煎出的藥液混合在一起。每次取汁400 mL，分早晚服用，200 mL/次，7 d 一個療程，共治療 4 個療程。觀察組患者實施補陽還五湯加減聯(lián)合溫針灸治療。補陽還五湯加減法同對照組。溫針灸穴位：主穴位選擇委中、腰椎夾脊、腰陽關(guān)；中醫(yī)辨證配穴：腎氣虧虛者加太溪、腎俞，風寒痹阻者加關(guān)元、陰陵泉；溫針灸方法：①選擇患者俯臥位，對針刺部位常規(guī)消毒，左拇指按住進針處，右手拿針垂直刺入穴位；②氣至后，切按力度加重，并用右手輕提重插；針下沉緊時，選擇某一穴位后，對此穴位的歸屬經(jīng)絡(luò)用左拇指按壓；③行針完成后，維持1 min 的守氣，再將針緩慢拔出，并對針孔進行片刻按壓。30 min的留針，行針間隔10 min 1次，1次/d，7 d一個療程，共治療4個療程評價療效。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)臨床療效：參照日本整形外科學會分數(shù)平滑法(JOA)[5]進行評價。顯效：JOA 評分改善率≥50%；有效：JOA 評分改善率25%～49%；無效：JOA 評分改善率＜25%。改善率=(治療后評分-治療前評分)/(29-治療前評分)×100%。(2)中醫(yī)證候積分變化：比較兩組患者治療前后的中醫(yī)證候積分。中醫(yī)癥候評分標準[6]：0～6 分：輕度腰痛，麻木乏力；7～12分：中度腰痛，麻木乏力，不能走動；13～18分：重度腰痛，麻木乏力，不能走動。(3)炎癥因子水平：治療前后抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，離心15 min，2 000 r/min的轉(zhuǎn)速，后封口置于-60℃冰箱，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子α (tumor necrosis factor α，TNF-α)、白細胞介素1α (interleukin-1 α，IL-1α)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平。(4)腰椎功能變化[7]：采用JOA 評分評估兩組患者的腰椎功能恢復情況，其中日常生活包含行走、前屈、洗漱、站立、舉重物、平臥翻身，滿分14 分；臨床體征包含肌力、感覺障礙及直腿抬高試驗，滿分6 分；自覺癥狀包含步行能力、腰痛及下肢痛、下肢麻木，滿分9分。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(-)表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的治療總有效率為97.62%，明顯高于對照組的83.33%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.974，P=0.180＜0.026)，見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的中醫(yī)癥候評分比較 治療前，兩組患者的中醫(yī)癥候評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療1 個月后，兩組患者的中醫(yī)癥候評分明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的中醫(yī)癥候評分比較(，分)

表2 兩組患者治療前后的中醫(yī)癥候評分比較(，分)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療1個月后觀察組對照組χ2值P值42 42 12.29±1.31 12.04±1.66 0.766 0.446 5.61±1.04a 6.27±1.12a 2.799 0.006

2.3 兩組患者治療前后的炎癥因子水平比較 治療前，兩組患者的炎癥因子水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療1個月后，兩組患者TNF-α、IL-1α、IL-6 降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的炎癥因子水平比較()

表3 兩組患者治療前后的炎癥因子水平比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)TNF-α (ng/L) IL-1α (ng/L) IL-6(pg/mL)觀察組對照組t值P值治療1個月后27.30±5.11a 31.27±5.45a 3.444 0.001 42 42治療前28.23±3.43 27.02±3.94 1.501 0.137治療1個月后16.02±4.35a 22.17±4.08a 6.683 0.001治療前19.71±3.62 19.14±3.57 0.727 0.470治療1個月后9.44±2.53a 12.01±2.49a 4.692 0.001治療前39.02±5.47 38.93±5.62 0.074 0.941

2.4 兩組患者治療前后的腰椎功能恢復情況比較 治療前，兩組患者的腰椎功能比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療1個月后，兩組患者的日常生活、臨床體征、自覺癥狀評分均升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的腰椎功能恢復情況比較(，分)

表4 兩組患者治療前后的腰椎功能恢復情況比較(，分)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 日常生活 臨床體征 自覺癥狀觀察組對照組t值P值治療1個月后8.42±0.13a 7.94±0.08a 20.379 0.001 42 42治療前5.72±2.09 5.81±2.23 0.191 0.849治療1個月后11.05±0.93a 10.27±0.88a 3.948 0.001治療前2.72±0.40 2.68±0.39 0.464 0.644治療1個月后4.23±0.35a 3.56±0.28a 9.688 0.001治療前5.88±0.71 5.90±0.69 0.131 0.896

3 討論

DLSS 是骨科常見疾病，近年來其發(fā)病率高且呈逐年遞增的趨勢，病程遷延漫長，癥狀(腰部酸脹、乏力，雙下肢麻木無力，彎腰和下蹲較困難，極少數(shù)患者會出現(xiàn)大小便功能障礙)時輕時重，易反復發(fā)作，影響患者的正常生活[8]。中醫(yī)學將DLSS納入“腰痛、痹癥”范疇，經(jīng)長期研究對此病已經(jīng)有較系統(tǒng)的認識。有學者指出，退行性腰椎管狹窄癥的病機為風、寒、痰、濕、瘀、虛，其中引發(fā)此病的常見誘因是風寒濕氣侵襲，重要病理機制是痰濕瘀阻經(jīng)絡(luò)，腎虛是最根本的致病機，故治療應當以補腎為主，而后根據(jù)中醫(yī)學辨證施治的原則標本兼顧，理經(jīng)髓，疏滯，并在中醫(yī)辨證治療的基礎(chǔ)上，對癥下藥[9-10]。

溫針灸具有行氣活血、溫通經(jīng)脈之功效，適用于經(jīng)絡(luò)壅滯、寒盛濕重者[11]。研究表明，用溫針灸法治療DLSS可有效緩解要追的壓迫感，促進局部血液循環(huán)，進一步減少炎癥因子的生成及釋放[12]。本研究選用的腰夾脊穴位，對其進行針灸具有活血鎮(zhèn)痛的作用，大腸俞主治腹痛腹脹、腸鳴、腰脊痛等，腰陽關(guān)主治腰骶痛，有祛寒除濕、舒筋活絡(luò)之效，溫針灸療法結(jié)合諸穴并用，有散寒止痛、溫經(jīng)通絡(luò)的作用。補陽還五湯為理血劑，方中的地龍具有清熱定驚、通絡(luò)平喘及利尿的功效，而紅花、川穹具有活血化瘀、行氣開郁的功效，赤芍有清熱涼血、散瘀止痛的功效，當歸尾有補血、活血、散寒止痛的功效，可用于虛寒性瘀血疼痛的調(diào)理，桃仁具有活血祛瘀、潤腸通便的功效，生黃芪有固表止汗、補氣升陽的功效，諸藥聯(lián)合共奏通絡(luò)、活血補氣的功效[13]。補陽還五湯加減配以溫針灸治療，具有益腎通絡(luò)、活血通督的作用[14]。本研究結(jié)果顯示，實施補陽還五湯加減聯(lián)合溫針灸治療1個月后總有效率為97.62%，高于對照組總有效率(83.33%)，而醫(yī)癥候評分低于對照組。證實聯(lián)合治療可有效緩解DLSS患者臨床癥狀，提高治療效果。

TNF-α屬于促炎細胞因子，可參與調(diào)節(jié)炎癥和免疫反應；IL-1α能對細胞的生長分化起調(diào)控作用，還可參與機體的炎癥反應；IL-6 可以誘導B 細胞的分化，還可誘導T 細胞的分化及活化增殖，是一種炎性反應促發(fā)劑[15]。王新剛等[16]報道指出，TNF-α、IL-1α、IL-6 影響著DLSS 患者的腰痛程度，伴隨上述指標的變化可加速炎癥遞質(zhì)的生成與釋放，促使神經(jīng)根性疼痛加重。故本次研究除關(guān)注聯(lián)合治療的療效外，還觀察了炎癥因子的水平變化，以評價患者的疼痛緩解情況。本研究中，治療1個月后，實施補陽還五湯加減聯(lián)合溫針灸治療患者的TNF-α、IL-1α、IL-6 水平均較低，其腰椎功能恢復情況均較好。這說明給予補陽還五湯加減聯(lián)合溫針灸治療后，不僅能使患者體內(nèi)的炎癥因子水平明顯降低，還可加速血液循環(huán)，緩解患者的腰部疼痛，進而改善患者的腰椎功能。主要在于：溫針灸能疏通經(jīng)絡(luò)，擴張血管，腰椎間盤壓力也得以減輕；同時，配以補陽還五湯加減療法，能加速藥物吸收，緩解患者的臨床癥狀[17]。

綜上所述，補陽還五湯加減聯(lián)合溫針灸治療能有效緩解退行性腰椎管狹窄患者的臨床癥狀，改善血清炎癥因子水平和腰椎功能，值得臨床推廣應用。