謝成亮 孟元 章珩 胡明進(jìn)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見多發(fā)病，在人群中的發(fā)病率超過(guò)12%，而復(fù)發(fā)率高達(dá)50%[1-2]。部分輸尿管結(jié)石病程長(zhǎng)、癥狀不顯著，延誤診治而發(fā)展為嵌頓性結(jié)石。而結(jié)石長(zhǎng)期壓迫，繼發(fā)感染可引起結(jié)石周圍息肉增生，后期進(jìn)一步加重腎積水，結(jié)石下方輸尿管扭曲，手術(shù)難度加大[3]。嵌頓性結(jié)石如不及時(shí)治療，會(huì)引起輸尿管完全梗阻，可致患側(cè)腎功能喪失，繼發(fā)感染者可發(fā)展為膿毒血癥危及生命[4]。老年輸尿管結(jié)石病人，輸尿管彈性差，身體各項(xiàng)機(jī)能代償下降，往往伴發(fā)腎功能不全，同時(shí)合并心腦血管疾病，使得術(shù)后相應(yīng)功能恢復(fù)較慢。因此，盡早選擇合適的治療方法有重大意義。本文分析了輸尿管鏡聯(lián)合封堵取石導(dǎo)管治療老年嵌頓性輸尿管結(jié)石的療效及安全性，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料 選取2015～2020年在本院接受治療的單側(cè)輸尿管結(jié)石病人60例為研究對(duì)象。按治療方法分為對(duì)照組和研究組，每組30例。其中對(duì)照組男20例，女10例, 年齡60～73歲，平均(64.27±3.49)歲；研究組男18例，女12例,年齡61～75歲，平均(65.67±3.72)歲。對(duì)照組結(jié)石直徑平均為(1.07±0.21)cm；研究組結(jié)石直徑平均為(1.08±0.23)cm。2組年齡、性別及結(jié)石直徑等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)術(shù)前均經(jīng)B超或 CT檢查確診其患有一側(cè)輸尿管結(jié)石；(3)病人知情同意，并簽署了參與本次研究的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)輸尿管嚴(yán)重狹窄及嚴(yán)重扭曲，輸尿管鏡無(wú)法上行；(2)結(jié)石還未形成梗阻；(3)嚴(yán)重泌尿系感染。

1.2 方法 對(duì)照組行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，術(shù)中不使用封堵取石導(dǎo)管。病人麻醉成功后，采取膀胱截石位。Wolf 8/9.8輸尿管硬鏡在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管內(nèi)，上行至結(jié)石嵌頓處，在人工注水的情況下，采用鈥激光碎石。研究組病人均采用輸尿管鏡聯(lián)合封堵取石導(dǎo)管(上海英諾偉醫(yī)療器械有限公司)，予鈥激光沿結(jié)石邊緣碎石，待結(jié)石與輸尿管黏膜之間出現(xiàn)間隙后置入封堵取石導(dǎo)管后，繼續(xù)碎石。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組病人的手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥(血尿、感染、穿孔等)發(fā)生率、結(jié)石清除率。(1)手術(shù)時(shí)間：2組病人均從進(jìn)入輸尿管鏡開始計(jì)算，到留置雙J管完成。(2)結(jié)石清除率：為病人術(shù)后1個(gè)月行CT復(fù)查結(jié)石完全清除或殘留>4 mm結(jié)石。發(fā)熱：體溫≥38.5 ℃。

2 結(jié)果

對(duì)照組和研究組的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組一期結(jié)石清除率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。2組病人的血尿持續(xù)時(shí)間，輸尿管穿孔、發(fā)熱、休克等并發(fā)癥總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組手術(shù)時(shí)間及結(jié)石清除率比較(n=30)

表2 2組血尿持續(xù)時(shí)間及并發(fā)癥比較(n=30)

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿系的常見疾病，嵌頓性輸尿管結(jié)石是在同一位置停留至少2個(gè)月并導(dǎo)致輸尿管阻塞的結(jié)石。嵌頓性輸尿管結(jié)石常合并輸尿管息肉，息肉包裹結(jié)石導(dǎo)致體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)療效不佳[5]。

目前，臨床上治療嵌頓性輸尿管結(jié)石方法主要是腹腔鏡輸尿管切開取石、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和輸尿管鏡碎石術(shù)。歐洲泌尿?qū)W協(xié)會(huì)(EAU)關(guān)于尿石癥的指南，輸尿管鏡是嵌頓性輸尿管結(jié)石的一種選擇，而經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)適用于腎積水較重輸尿管上段結(jié)石病人。此外，在內(nèi)鏡下碎石術(shù)或ESWL失敗的情況下，可行腹腔鏡切開取石術(shù)[6]。但是具體選擇哪種手術(shù)方式，需要結(jié)合結(jié)石大小、輸尿管梗阻情況、有無(wú)遠(yuǎn)端輸尿管狹窄、病人BMI、感染情況決定。腹腔鏡輸尿管切開取石手術(shù)創(chuàng)傷大，病人恢復(fù)慢，而PCNL出血風(fēng)險(xiǎn)大[7-8]，不利于老年病人康復(fù)。老年輸尿管結(jié)石病人輸尿管彈性差，身體各項(xiàng)機(jī)能下降，基礎(chǔ)疾病較多，對(duì)麻醉、手術(shù)耐受差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高。所以，本研究對(duì)結(jié)石負(fù)荷較小、腎積水較輕、無(wú)感染征象及BMI較低的老年病人，選擇了輸尿管鏡碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管結(jié)石，并且盡可能加快手術(shù)速度，減少手術(shù)時(shí)間，術(shù)中動(dòng)作輕柔，避免過(guò)度輸尿管損傷。由于結(jié)石嵌頓、息肉增生，結(jié)石與輸尿管之間無(wú)明顯間隙，封堵取石導(dǎo)管無(wú)法上行至結(jié)石上方。而部分結(jié)石粉碎后，結(jié)石容易漂移至腎盂內(nèi)，造成后期結(jié)石殘留，影響清除率[9]。本研究在手術(shù)操作的過(guò)程中，先使用鈥激光將結(jié)石與輸尿管黏膜之間打出間隙，在視野清晰的情況下控制水壓[10]。待封堵取石導(dǎo)管的葉片完全通過(guò)結(jié)石后再回拉，操作過(guò)程中盡量避免對(duì)結(jié)石的干擾。結(jié)石嵌頓部位黏膜充血水腫，極易出血，在封堵導(dǎo)管打開結(jié)石松動(dòng)后，可適當(dāng)推動(dòng)結(jié)石上行，避免在嵌頓部位碎石。研究組與對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥方面，無(wú)明顯差異，可見使用封堵取石導(dǎo)管并不明顯增加手術(shù)時(shí)間。而且，研究組的結(jié)石清除率明顯優(yōu)于對(duì)照組，使用封堵取石導(dǎo)管可阻擋結(jié)石上行至腎盂。但是在結(jié)石梗阻上方輸尿管擴(kuò)張超過(guò)1.5 cm的病人，封堵取石導(dǎo)管會(huì)存在封堵不完全，導(dǎo)致結(jié)石逃逸，擴(kuò)張超過(guò)2 cm可導(dǎo)致較大的碎石逃逸[12]。對(duì)于殘留結(jié)石較大的病人則先行ESWL，體外碎石效果不佳再行輸尿管軟鏡碎石。

綜上所述，對(duì)于一些結(jié)石負(fù)荷較小的嵌頓性輸尿管結(jié)石老年病人，我們可選擇輸尿管鏡聯(lián)合封堵取石導(dǎo)管治療。封堵取石導(dǎo)管可明顯阻攔結(jié)石漂移，提高結(jié)石清除率。