曹秋玫 李振勇 張毅剛 徐敏

急性心肌梗死(AMI)后繼發(fā)急性心力衰竭(acute heart failure,AHF)可導(dǎo)致病人死亡率明顯增加[1-2]。傳統(tǒng)檢查方法如肺部啰音、X線(xiàn)胸片等敏感性較差，難以對(duì)即將發(fā)生的心力衰竭失代償進(jìn)行有效預(yù)測(cè)，導(dǎo)致治療延誤[3-5]。有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)費(fèi)用高，并發(fā)癥多，難以在臨床廣泛開(kāi)展。因此，尋求一種無(wú)創(chuàng)、敏感、精確的方法早期識(shí)別心肌梗死后亞臨床肺水腫，動(dòng)態(tài)評(píng)估肺水變化，優(yōu)化液體管理是心臟科重癥監(jiān)護(hù)室(CCU)醫(yī)生的迫切需要。Mayr等[6]認(rèn)為肺部超聲是一種在床邊評(píng)估肺水的準(zhǔn)確方法，B線(xiàn)可以對(duì)血管外肺水進(jìn)行半定量評(píng)估，從而更好地識(shí)別和分類(lèi)臨床上無(wú)癥狀的肺間質(zhì)水腫。肺部超聲目前在國(guó)內(nèi)外主要用于呼吸困難的病因診斷，在用于優(yōu)化心肌梗死液體管理方面則鮮有報(bào)道。本研究旨在探討肺部超聲應(yīng)用于老年急性前壁心肌梗死早期管理的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2017～2018年徐州市中心醫(yī)院心內(nèi)科收治的急性前壁心肌梗死行急診血運(yùn)重建病人349例。入選標(biāo)準(zhǔn)：急性前壁心肌梗死，診斷符合2015年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且年齡≥60歲，所有病人在癥狀發(fā)作12 h內(nèi)行急診血運(yùn)重建，血流達(dá)TIMI3級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥、急性腦卒中、消化道出血、嚴(yán)重未行手術(shù)治療的瓣膜病、嚴(yán)重肝腎功能不全、重癥感染、肺纖維化、嚴(yán)重肺氣腫、胸膜炎、既往肺葉切除術(shù)、肺癌或肺轉(zhuǎn)移腫瘤。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)是否進(jìn)行肺部超聲檢查將入選病人分為2組。觀察組171例，入CCU即刻行床旁肺部超聲及下腔靜脈超聲檢查作為初始評(píng)估；對(duì)照組178例，未行肺部超聲及下腔靜脈超聲檢查。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)方法：所有病人急診血運(yùn)重建術(shù)后入CCU，常規(guī)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖、床旁X線(xiàn)胸片、血常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、心肌酶、肌鈣蛋白I、N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)等檢查，并且24 h內(nèi)由超聲科醫(yī)生行床旁超聲心動(dòng)圖檢查，采用Simpson雙平面法測(cè)量LVEF。對(duì)照組根據(jù)2015年中國(guó)ST段抬高型心肌梗死指南[7]進(jìn)行治療。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，在肺部超聲及下腔靜脈超聲指導(dǎo)下評(píng)估肺水及容量情況。當(dāng)病人臨床還未出現(xiàn)癥狀性心力衰竭，但肺部超聲提示中到大量肺部超聲彗星尾征(即B線(xiàn)數(shù)量，ULCs)，可考慮靜脈使用利尿劑呋塞米，根據(jù)B線(xiàn)變化結(jié)合臨床狀況調(diào)整用量：當(dāng)ULCs減少≥50%時(shí)，利尿劑立即減量；當(dāng)ULCs基本消失時(shí)，利尿劑繼續(xù)減量，使出入量平衡即可。

比較2組CCU住院期間癥狀性心力衰竭發(fā)作次數(shù)、利尿劑用量、腎功能損害程度、CCU住院時(shí)間。癥狀性心力衰竭的診斷由2名CCU醫(yī)生根據(jù)臨床情況進(jìn)行綜合判斷：有明顯的呼吸困難癥狀、平臥位加重、伴或不伴端坐呼吸、肺部啰音變化、利尿劑治療后癥狀緩解等典型特征，通過(guò)復(fù)查心電圖等排除心肌缺血或其他導(dǎo)致呼吸困難的原因。若意見(jiàn)不一致，則由CCU主任判斷。

1.2.2 超聲檢查方法：采用PHILIPS HD11XE超聲儀, 使用凸陣探頭, 頻率為3～5 MHz。CCU所有值班醫(yī)生均經(jīng)過(guò)重癥超聲專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。肺部超聲及下腔靜脈超聲由CCU值班醫(yī)生隨時(shí)進(jìn)行床邊評(píng)估。肺部超聲采用8區(qū)法。病人取半臥位或平臥位, 以胸骨旁線(xiàn)、腋前線(xiàn)、腋后線(xiàn)與第四肋間連線(xiàn)，將雙側(cè)胸壁分為8個(gè)區(qū)，計(jì)數(shù)總的ULCs，一個(gè)視野內(nèi)B線(xiàn)大量且融合時(shí)，以10根計(jì)算。入CCU即刻進(jìn)行初始評(píng)估，每日8:00、15:00、21:00均進(jìn)行肺部超聲檢查，觀察B線(xiàn)的動(dòng)態(tài)改變，及時(shí)調(diào)整利尿方案。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2組性別、年齡、既往糖尿病史、高血壓史、腦梗死病史、PCI術(shù)史、入院NT-proBNP、肌鈣蛋白I、LVEF和冠脈病變支數(shù)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組病人的一般資料比較

2.2 預(yù)后情況比較 觀察組CCU平均住院天數(shù)比對(duì)照組降低(P=0.006)，癥狀性心力衰竭發(fā)作次數(shù)少于對(duì)照組(P=0.014)，且觀察組無(wú)>2次的癥狀性心力衰竭發(fā)作。2組病人植入主動(dòng)球囊反搏(IABP)比例、住院期間死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.977，P=0.162)。見(jiàn)表2。

表2 2組病人的癥狀性心力衰竭發(fā)作情況及住院情況比較

2.3 利尿劑使用及腎功能情況 觀察組使用利尿劑的比例高于對(duì)照組(P=0.001)，但利尿劑用量少于對(duì)照組(P=0.043)。2組初始肌酐水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.165)。出院時(shí)觀察組肌酐水平顯著低于對(duì)照組(P=0.046)。見(jiàn)表3。

表3 2組病人的利尿劑使用情況及腎功能比較

3 討論

急性前壁心肌梗死可導(dǎo)致血管外肺水增加。根據(jù)Picano等[8]關(guān)于心力衰竭的“肺水級(jí)聯(lián)”理念，早期肺毛細(xì)血管楔壓增加；中期肺水腫的直接影像學(xué)征象；晚期出現(xiàn)臨床癥狀和體征，如呼吸困難和濕啰音，X線(xiàn)胸片及肺部濕啰音出現(xiàn)陽(yáng)性表現(xiàn)時(shí)往往已達(dá)到心力衰竭中晚期。Anile等[9]的研究證實(shí)肺部超聲8區(qū)法測(cè)量的B線(xiàn)與PICCO測(cè)量的血管外肺水有著顯著相關(guān)性。肺部超聲有助于預(yù)測(cè)前壁心肌梗死病人住院期間發(fā)生癥狀性心力衰竭，與Ye等[10]的研究發(fā)現(xiàn)一致。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組在CCU住院期間發(fā)生癥狀性心力衰竭的次數(shù)明顯少于對(duì)照組(P=0.014)，且觀察組未出現(xiàn)>2次的癥狀性心力衰竭發(fā)作，提示應(yīng)用肺部超聲指導(dǎo)治療在急性前壁心肌梗死早期可明顯減少癥狀性心力衰竭的發(fā)作。主要原因?yàn)榉尾砍曉趤喤R床階段即可檢測(cè)出B線(xiàn)征象，從而盡早應(yīng)用利尿劑減輕心臟前負(fù)荷，并動(dòng)態(tài)觀察B線(xiàn)的變化，及時(shí)精準(zhǔn)掌握肺淤血情況從而及時(shí)有效調(diào)整利尿劑的用量。Palazzuoli等[11]認(rèn)為肺部超聲可以有效評(píng)估干預(yù)后的肺水變化，在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)，心力衰竭病人的B線(xiàn)在利尿或透析后明顯減少。增加肺部超聲檢查的次數(shù)可以在短時(shí)間內(nèi)調(diào)整利尿劑的應(yīng)用，既能減少癥狀性心力衰竭的發(fā)作，又可以及時(shí)將利尿劑減量，根據(jù)實(shí)時(shí)評(píng)估的容量狀態(tài)優(yōu)化液體管理，反而減少了利尿劑的應(yīng)用。還可避免為追求液體負(fù)平衡，過(guò)度利尿?qū)е碌难萘繙p少、腎前性腎功能不全。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組靜脈利尿劑用量明顯減少，更體現(xiàn)了肺部超聲指導(dǎo)下液體管理的精準(zhǔn)性。肺部超聲指導(dǎo)下的精準(zhǔn)化管理降低了肌酐水平，實(shí)現(xiàn)了對(duì)腎功能的保護(hù)，同時(shí)減少了低血容量的風(fēng)險(xiǎn)，臨床血流動(dòng)力學(xué)更快地達(dá)到平穩(wěn)，減少了癥狀性心力衰竭的發(fā)作，從而減少了CCU住院時(shí)間(P=0.006)，節(jié)約了醫(yī)療資源及病人的住院費(fèi)用。該研究還存在以下局限性：本研究為單中心回顧性分析，可能存在一定偏倚。期待未來(lái)開(kāi)展多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究。

綜上所述，肺部超聲可優(yōu)化急性前壁心肌梗死的早期管理，減少癥狀性心力衰竭發(fā)作，有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值，可成為心內(nèi)科醫(yī)生的另一個(gè)聽(tīng)診器。