曹秋玫 李振勇 張毅剛 徐敏

急性心肌梗死(AMI)后繼發(fā)急性心力衰竭(acute heart failure,AHF)可導致病人死亡率明顯增加[1-2]。傳統(tǒng)檢查方法如肺部啰音、X線胸片等敏感性較差，難以對即將發(fā)生的心力衰竭失代償進行有效預測，導致治療延誤[3-5]。有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測費用高，并發(fā)癥多，難以在臨床廣泛開展。因此，尋求一種無創(chuàng)、敏感、精確的方法早期識別心肌梗死后亞臨床肺水腫，動態(tài)評估肺水變化，優(yōu)化液體管理是心臟科重癥監(jiān)護室(CCU)醫(yī)生的迫切需要。Mayr等[6]認為肺部超聲是一種在床邊評估肺水的準確方法，B線可以對血管外肺水進行半定量評估，從而更好地識別和分類臨床上無癥狀的肺間質(zhì)水腫。肺部超聲目前在國內(nèi)外主要用于呼吸困難的病因診斷，在用于優(yōu)化心肌梗死液體管理方面則鮮有報道。本研究旨在探討肺部超聲應(yīng)用于老年急性前壁心肌梗死早期管理的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017～2018年徐州市中心醫(yī)院心內(nèi)科收治的急性前壁心肌梗死行急診血運重建病人349例。入選標準：急性前壁心肌梗死，診斷符合2015年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[7]中的診斷標準，且年齡≥60歲，所有病人在癥狀發(fā)作12 h內(nèi)行急診血運重建，血流達TIMI3級。排除標準：合并心肌梗死機械性并發(fā)癥、急性腦卒中、消化道出血、嚴重未行手術(shù)治療的瓣膜病、嚴重肝腎功能不全、重癥感染、肺纖維化、嚴重肺氣腫、胸膜炎、既往肺葉切除術(shù)、肺癌或肺轉(zhuǎn)移腫瘤。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。根據(jù)是否進行肺部超聲檢查將入選病人分為2組。觀察組171例，入CCU即刻行床旁肺部超聲及下腔靜脈超聲檢查作為初始評估；對照組178例，未行肺部超聲及下腔靜脈超聲檢查。

1.2 研究方法

1.2.1 干預方法：所有病人急診血運重建術(shù)后入CCU，常規(guī)行18導聯(lián)心電圖、床旁X線胸片、血常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、心肌酶、肌鈣蛋白I、N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)等檢查，并且24 h內(nèi)由超聲科醫(yī)生行床旁超聲心動圖檢查，采用Simpson雙平面法測量LVEF。對照組根據(jù)2015年中國ST段抬高型心肌梗死指南[7]進行治療。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，在肺部超聲及下腔靜脈超聲指導下評估肺水及容量情況。當病人臨床還未出現(xiàn)癥狀性心力衰竭，但肺部超聲提示中到大量肺部超聲彗星尾征(即B線數(shù)量，ULCs)，可考慮靜脈使用利尿劑呋塞米，根據(jù)B線變化結(jié)合臨床狀況調(diào)整用量：當ULCs減少≥50%時，利尿劑立即減量；當ULCs基本消失時，利尿劑繼續(xù)減量，使出入量平衡即可。

比較2組CCU住院期間癥狀性心力衰竭發(fā)作次數(shù)、利尿劑用量、腎功能損害程度、CCU住院時間。癥狀性心力衰竭的診斷由2名CCU醫(yī)生根據(jù)臨床情況進行綜合判斷：有明顯的呼吸困難癥狀、平臥位加重、伴或不伴端坐呼吸、肺部啰音變化、利尿劑治療后癥狀緩解等典型特征，通過復查心電圖等排除心肌缺血或其他導致呼吸困難的原因。若意見不一致，則由CCU主任判斷。

1.2.2 超聲檢查方法：采用PHILIPS HD11XE超聲儀, 使用凸陣探頭, 頻率為3～5 MHz。CCU所有值班醫(yī)生均經(jīng)過重癥超聲專業(yè)培訓。肺部超聲及下腔靜脈超聲由CCU值班醫(yī)生隨時進行床邊評估。肺部超聲采用8區(qū)法。病人取半臥位或平臥位, 以胸骨旁線、腋前線、腋后線與第四肋間連線，將雙側(cè)胸壁分為8個區(qū)，計數(shù)總的ULCs，一個視野內(nèi)B線大量且融合時，以10根計算。入CCU即刻進行初始評估，每日8:00、15:00、21:00均進行肺部超聲檢查，觀察B線的動態(tài)改變，及時調(diào)整利尿方案。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2組性別、年齡、既往糖尿病史、高血壓史、腦梗死病史、PCI術(shù)史、入院NT-proBNP、肌鈣蛋白I、LVEF和冠脈病變支數(shù)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人的一般資料比較

2.2 預后情況比較 觀察組CCU平均住院天數(shù)比對照組降低(P=0.006)，癥狀性心力衰竭發(fā)作次數(shù)少于對照組(P=0.014)，且觀察組無>2次的癥狀性心力衰竭發(fā)作。2組病人植入主動球囊反搏(IABP)比例、住院期間死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.977，P=0.162)。見表2。

表2 2組病人的癥狀性心力衰竭發(fā)作情況及住院情況比較

2.3 利尿劑使用及腎功能情況 觀察組使用利尿劑的比例高于對照組(P=0.001)，但利尿劑用量少于對照組(P=0.043)。2組初始肌酐水平差異無統(tǒng)計學意義(P=0.165)。出院時觀察組肌酐水平顯著低于對照組(P=0.046)。見表3。

表3 2組病人的利尿劑使用情況及腎功能比較

3 討論

急性前壁心肌梗死可導致血管外肺水增加。根據(jù)Picano等[8]關(guān)于心力衰竭的“肺水級聯(lián)”理念，早期肺毛細血管楔壓增加；中期肺水腫的直接影像學征象；晚期出現(xiàn)臨床癥狀和體征，如呼吸困難和濕啰音，X線胸片及肺部濕啰音出現(xiàn)陽性表現(xiàn)時往往已達到心力衰竭中晚期。Anile等[9]的研究證實肺部超聲8區(qū)法測量的B線與PICCO測量的血管外肺水有著顯著相關(guān)性。肺部超聲有助于預測前壁心肌梗死病人住院期間發(fā)生癥狀性心力衰竭，與Ye等[10]的研究發(fā)現(xiàn)一致。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組在CCU住院期間發(fā)生癥狀性心力衰竭的次數(shù)明顯少于對照組(P=0.014)，且觀察組未出現(xiàn)>2次的癥狀性心力衰竭發(fā)作，提示應(yīng)用肺部超聲指導治療在急性前壁心肌梗死早期可明顯減少癥狀性心力衰竭的發(fā)作。主要原因為肺部超聲在亞臨床階段即可檢測出B線征象，從而盡早應(yīng)用利尿劑減輕心臟前負荷，并動態(tài)觀察B線的變化，及時精準掌握肺淤血情況從而及時有效調(diào)整利尿劑的用量。Palazzuoli等[11]認為肺部超聲可以有效評估干預后的肺水變化，在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)，心力衰竭病人的B線在利尿或透析后明顯減少。增加肺部超聲檢查的次數(shù)可以在短時間內(nèi)調(diào)整利尿劑的應(yīng)用，既能減少癥狀性心力衰竭的發(fā)作，又可以及時將利尿劑減量，根據(jù)實時評估的容量狀態(tài)優(yōu)化液體管理，反而減少了利尿劑的應(yīng)用。還可避免為追求液體負平衡，過度利尿?qū)е碌难萘繙p少、腎前性腎功能不全。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組靜脈利尿劑用量明顯減少，更體現(xiàn)了肺部超聲指導下液體管理的精準性。肺部超聲指導下的精準化管理降低了肌酐水平，實現(xiàn)了對腎功能的保護，同時減少了低血容量的風險，臨床血流動力學更快地達到平穩(wěn)，減少了癥狀性心力衰竭的發(fā)作，從而減少了CCU住院時間(P=0.006)，節(jié)約了醫(yī)療資源及病人的住院費用。該研究還存在以下局限性：本研究為單中心回顧性分析，可能存在一定偏倚。期待未來開展多中心前瞻性隨機對照臨床研究。

綜上所述，肺部超聲可優(yōu)化急性前壁心肌梗死的早期管理，減少癥狀性心力衰竭發(fā)作，有很高的臨床應(yīng)用價值，可成為心內(nèi)科醫(yī)生的另一個聽診器。