丁根華

【摘要】 目的：探究及分析改良T管置入術在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石患者中的應用效果。方法：選取2018年10月-2021年10月新余市中醫(yī)院80例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石患者為研究對象，將其根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40例。對照組進行常規(guī)T管置入，觀察組則進行改良T管置入。比較兩組的T管置入耗費時間，術中出血量，術前、術中10 min及術后5 min的血流動力學指標[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率（HR）]，應激激素[皮質醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）及醛固酮（ALD）]及并發(fā)癥發(fā)生率。結果：觀察組的T管置入耗費時間顯著短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術前，兩組血流動力學指標及應激激素比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術中10 min、術后5 min，觀察組的血流動力學指標及應激激素均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：改良T管置入術有助于腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石患者不良應激的控制，且患者的并發(fā)癥發(fā)生率相對更低，且耗時更短，因此在本類手術患者中的應用價值較高。

【關鍵詞】 改良T管置入術 腹腔鏡 膽道鏡 膽總管切開取石 不良應激 并發(fā)癥

Study on the Application of Modified T-tube Placement in Patients with Laparoscopic Combined Choledochoscopic Choledocholithotomy/DING Genhua. //Medical Innovation of China， 2022， 19（04）： -144

[Abstract] Objective： To investigate and analyze the application effect of modified T-tube placement in patients with laparoscopic combined choledochoscopic choledocholithotomy. Method： A total of 80 patients with laparoscopic combined choledochoscopic choledocholithotomy in Xinyu Hospital of Traditional Chinese Medicine from October 2018 to October 2021 were chosen as the study objects， and they were divided into control group and observation group， with 40 cases in each group according to random number table. The control group was treated with conventional T-tube placement， the observation group was treated with modified T-tube placement. Then the T-tube placement time， intraoperative blood loss， hemodynamics indexes [systolic blood pressure （SBP）， diastolic blood pressure （DBP） and heart rate （HR）] and stress hormones [ cortisol （COR）， norepinephrine （NE） and aldosterone （ALD）] before the operation， at 10 min during the operation and 5 min after the operation， complication rates of two groups were compared. Result： The T-tube placement time of observation group was significantly shorter than that of control group， the complication rate was significantly lower than that of control group， there were statistically significant differences （P<0.05）. The intraoperative blood loss of two groups were compared， there were no statistically significant difference （P>0.05）. The hemodynamics indexes and stress hormones of two groups were compared before the operation， there were no statistically significant differences （P>0.05）; the hemodynamics indexes and stress hormones of observation group at 10 min during the operation and 5 min after the operation were significantly lower than those of control group， there were statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion： The modified T-tube placement is helpful to the control of adverse stress of patients with laparoscopic combined choledochoscopic choledocholithotomy， the time is shorter， and the complication rate is lower， so its application value in these patients is higher.

[Key words] Modified T-tube placement Laparoscopic Choledochoscopic Choledocholithotomy Adverse stress Complication

First-author’s address： Xinyu Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiangxi Province， Xinyu 338025， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.04.033

膽囊結石是臨床常見疾病，其中部分患者可合并膽總管結石，對于本病的治療方式中，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石的應用率較高 [1-2]，T管置入為本類手術方式的重要方面，研究認為T管置入的方式與手術效果及并發(fā)癥發(fā)生等有密切的關系[3-5]，因此找到更為有效的T管置入方式是臨床研究的重點與難點之一。本研究就改良T管置入術對腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石患者不良應激及并發(fā)癥發(fā)生率的影響進行探究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月-2021年10月新余市中醫(yī)院的80例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石患者為研究對象，將其根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40例。納入標準：20～75歲者;符合腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術手術指征者。排除標準：合并糖尿病、高血壓等慢性基礎疾病者;合并多系統(tǒng)器官功能不全者;合并感染、創(chuàng)傷等情況者;凝血障礙者;精神病史、認知障礙及溝通障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準。患者對研究知情同意。

1.2 治療方法 對照組進行常規(guī)T管置入，在腹腔鏡下切除膽囊，切開膽總管，取盡結石，以膽道鏡探查總管無結石殘留，留置T管。然后以分離鉗夾起切開的總管一側，將T管短臂稍長端先置入膽總管切口的遠心端或者置入近心端，再置另一端，由于受暴露影響往往多次才能成功，而且存在膽總管切口撕裂擴大的風險，置入T管后縫合膽總管。觀察組則進行改良T管置入，探查同前，在T管置入技術方面做一些改良：（1）膽總管切開位置盡量靠近膽囊管，膽總管切開長度根據(jù)大小選擇;（2）T管短臂長度和形狀根據(jù)總管切開長度修剪，是總管切口的1.5～2倍，短臂的兩端修剪，以一邊長，一邊短為準;（3）主刀先置入T管短臂的長端于總管切口的近心側，此時助手扒開腸管暴露總管表面，主刀左手分離鉗夾起總管切口的遠心側匯合部，總管內(nèi)腔清楚顯露，主刀將短臂端輕松置入總管內(nèi);（4）成功置入T管后，3-0可吸收縫合膽總管切口，縫遠心側較近心側更易，為減少T管干擾，T管長臂置于膽總管上右側，一般間斷縫合1、2針即可。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計及比較兩組T管置入耗費時間，術中出血量，術前、術中10 min、術后5 min的血流動力學指標[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率（HR）]，應激激素[皮質醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）及醛固酮（ALD）]及并發(fā)癥發(fā)生率。于術前、術中10 min、術后5 min分別進行血流動力學指標的檢測，包括SBP、DBP及HR，以心電監(jiān)護儀進行操作檢測;另于上述時間采集外周靜脈血4.0 mL，將采集的血標本進行離心處理，離心速度為3 000 r/min，時間設定為5 min，離心后取血清進行應激激素Cor、NE及ALD的檢測，采用酶聯(lián)免疫法試劑盒進行定量檢測。上述檢測項目均由兩名經(jīng)驗豐富者嚴格按照操作說明及步驟進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學處理 本研究中的數(shù)據(jù)采用軟件SPSS 23.0分析，計數(shù)資料進行字2檢驗，計量資料進行t檢驗，等級資料進行秩和檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組中男17例，女23例;年齡40～74歲，平均（56.9±7.3）歲;其中合并膽囊結石者32例，合并膽囊炎者30例，膽道手術史者8例。觀察組中男18例，女22例;年齡39～74歲，平均（57.1±7.5）歲;其中合并膽囊結石者32例，合并膽囊炎者31例，膽道手術史者9例。兩組上述一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組T管置入耗費時間比較 觀察組的T管置入耗費時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=3.225，P=0.001），見表1。

2.3 兩組術中出血量比較 兩組術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z=0.067，P=0.947），見表2。

2.4 兩組術前及術中10 min、術后5 min的血流動力學指標比較 術前，兩組血流動力學指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術中10 min、術后5 min，觀察組血流動力學指標均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組術前及術中10 min、術后5 min的應激激素比較 術前，兩組的應激激素比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術中10 min、術后5 min，觀察組的應激激素均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=5.267，P=0.027），見表5。

3 討論

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石作為臨床中應用效果較好的一類手術方式，其相關的手術措施及細節(jié)研究是重點，對其細節(jié)方面的經(jīng)驗積累及技術改進，不僅有助于提升臨床治療效果[6-8]，且是降低患者機體不良反應及促進術后盡快恢復的重要基礎與前提。臨床中與本類手術相關的研究中，關于T管置入的研究可見，而既往的T管置入存在一定難度，在腹腔鏡手術過程中，受膽總管暴露困難等因素影響，其置入操作耗時較長，而這也是其手術性創(chuàng)傷程度的重要影響方面[9-12]。因此，找到有效提升置入效率及控制相關創(chuàng)傷的方式成為T管置入的重要研究方面。改良T管置入術在手術操作方面進行了較多改進，其膽總管切開位置盡量靠近膽囊管，T管短臂長度和形狀根據(jù)總管切開情況進行針對性修剪，置入方式有助于總管內(nèi)腔的清楚顯露[13-15]，且有效控制了T管干擾，因此在應用優(yōu)勢方面更為突出，但是本類置管方式對患者不良應激及并發(fā)癥發(fā)生率的控制影響研究極為不足，因此本方面的進一步細致探究極為必要。

本研究就改良T管置入術對腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石患者不良應激及并發(fā)癥發(fā)生率的影響進行探究，結果顯示，改良T管置入術的臨床效果顯著優(yōu)于常規(guī)T管置入的應用效果，主要表現(xiàn)為改良T管置入術的T管置入耗費時間、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于常規(guī)T管置入，且其術中出血量未見增加，同時患者術中10 min、術后5 min的血流動力學指標及應激激素也相對更低，說明其有效控制了手術所致的機體不良應激，為手術的安全順利進行及術后的盡快恢復奠定了有效的基礎[16-17]，這與改良T管置入改進了置入技巧，使操作更順暢，大大縮短手術時間，減少了副損傷等優(yōu)勢有關，因此機體表現(xiàn)出的創(chuàng)傷反應程度控制較好，不良應激相關指標的波動幅度也相對更小[18-21]，故綜合應用效果得以體現(xiàn)。劉昌偉等[19]研究顯示，既往的常規(guī)置管方式具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，高達39.53%，顯著高于本研究，因此進一步肯定了改良T管置入的臨床效果。

綜上所述，改良T管置入術有助于腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石患者不良應激的控制，且患者的并發(fā)癥發(fā)生率相對更低，因此在本類手術患者中的應用價值較高。

參考文獻

[1]李超，汪宏，劉玉海，等.雙鏡聯(lián)合膽總管探查術膽管自脫落支架置入與T管引流的臨床療效比較[J].肝膽外科雜志，2019，27（2）：112-115.

[2]王海龍，索靈宇，韓唯杰，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管可控式自脫支架治療膽總管結石合并膽管炎的臨床觀察[J].腹腔鏡外科雜志，2020，25（5）：374-378.

[3]田雯，周中銀.塑料膽管支架置入的難治性膽總管結石患者發(fā)生支架堵塞的影響因素分析[J].臨床肝膽病雜志，2020，36（5）：1082-1086.

[4]王凱，羅蘇青，周曉春，等.腹腔鏡下膽囊管置入膽道鏡行膽總管探查取石的價值評估[J/OL].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2020，7（60）：37-38.

[5]胡繼科，李雪梅，谷保紅，等.內(nèi)鏡下經(jīng)膽總管逆向膽管支架置入術治療全內(nèi)臟反位并膽管結石[J].中國普外基礎與臨床雜志，2019，26（3）：326-329.

[6]王學國，黎東明，吳雷，等.腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合與T管引流對比研究[J].肝膽外科雜志，2019，27（3）：194-197.

[7]劉暉，吳青松，趙家鋒，等.腹腔鏡下膽總管切開取石中膽管一期縫合治療膽總管結石的臨床效果觀察[J].廣州醫(yī)藥，2019，50（1）：49-51，93.

[8]昌紅斌，鄔善敏.腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石一期縫合與T管引流的臨床分析[J].肝膽外科雜志，2020，28（5）：378-380.

[9] HORI T.Comprehensive and innovative techniques for laparoscopic choledocholithotomy： A surgical guide to successfully accomplish this advanced manipulation[J].World J Gastroenterol，2019，25（13）：1531-1549.

[10]崔海潮.腹腔鏡膽總管切開取石術后行一期縫合膽管與留置T管的效果比較[J].臨床醫(yī)學研究與實踐，2019，4（33）：61-62.

[11]高攀.腹腔鏡膽總管切開取石術中一期縫合與T管引流在膽總管結石患者中的應用效果[J].醫(yī)療裝備，2021，34（15）：137-138.

[12]張小康.腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術治療重癥急性膽管炎患者的效果及安全性分析[J].河南醫(yī)學研究，2020，29（18）：3312-3313.

[13]程祖華.腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合與T管引流術治療膽總管結石的療效探討[J].中外醫(yī)療，2020，39（1）：23-26.

[14]王軍陽，李敏.腹腔鏡膽總管切開取石Ⅰ期縫合術與T管引流術治療高齡膽總管結石患者的效果比較[J].臨床醫(yī)學研究與實踐，2021，6（15）：56-58，65.

[15] DENG F，ZHOU M，LIU P P，et al.Causes associated with recurrent choledocholithiasis following therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography： A large sample sized retrospective study[J].World J Clin Cases，2019，7（9）：1028-1037.

[16] WEN X D，XIAO L，WANG T，et al.Routine guidewire application facilitates cholangioscopy in the management of postoperative residual hepatolithiasis[J].Dig Endosc，2018，30（3）：372-379.

[17]盧天有，李國寶.腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合膽總管切開取石T管引流術治療膽囊合并膽總管結石的效果觀察[J].華夏醫(yī)學，2021，34（3）：125-129.

[18]徐璐，孫萬日，黎洋.腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石T管引流術治療膽囊結石合并膽總管結石術后復發(fā)率及影響因素[J].臨床心身疾病雜志，2021，27（2）：156-159.

[19]劉昌偉，王琦，孫杰，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開取石一期縫合與放置T管治療膽囊結石合并膽總管結石患者的療效比較[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2020，41（15）：1877-1880.

[20] MCDEVITT J L，SRINIVASA R N，BUNDY J J，et al.Interventional Radiology-Operated Choledochoscopic-Guided Radiofrequency Wire and Holmium Laser Ablations May Facilitate Treatment and Long-Term Patency of Benign Biliary Strictures[J].J Vasc Interv Radiol，2019，30（5）：766-769.

[21]白朝鋒.腹腔鏡聯(lián)合膽總管切開取石T管引流治療膽總管結石療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2019，30（12）：2089-2091.

（收稿日期：2022-01-17） （本文編輯：占匯娟）