孫贊 陳貴彬 楊宏棟 蘇博源

【摘要】 目的：探究關節(jié)鏡輔助下Endobutton鋼板治療下脛腓聯(lián)合分離的初步療效。方法：選擇2019年10月-2020年10月東莞市中醫(yī)院收治的65例下脛腓聯(lián)合分離患者作為研究對象，按雙盲法將其分為對照組（螺釘固定治療，n=30）和試驗組（關節(jié)鏡輔助下Endobutton鋼板治療，n=35）。對比兩組術前、術后2個月后踝關節(jié)功能評分[以美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝-后足評分系統(tǒng)評價]與痛覺模擬評分法（VAS）評分、并比較兩組術后2個月并發(fā)癥發(fā)生率、治療優(yōu)良率。結(jié)果：術后2個月，兩組踝關節(jié)功能評分、VAS評分較術前均改善，且試驗組踝關節(jié)功能評分高于對照組，而VAS評分低于對照組（P<0.05）。試驗組并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%，低于對照組的20.00%（P<0.05）。試驗組治療優(yōu)良率為94.29%，高于對照組的76.67%（P<0.05）。結(jié)論：在關節(jié)鏡輔助下進行Endobutton鋼板治療下脛腓聯(lián)合分離，能提升臨床效果，降低并發(fā)癥風險，改善患者的踝關節(jié)功能，減輕疼痛。

【關鍵詞】 下脛腓聯(lián)合分離 關節(jié)鏡 Endobutton鋼板 螺釘固定 踝關節(jié)功能

Preliminary Efficacy Analysis of Arthroscopic Assisted Endobutton Plate in the Treatment of Distal Tibiofibular Syndesmosis Separation/SUN Zan， CHEN Guibin， YANG Hongdong， SU Boyuan. //Medical Innovation of China， 2022， 19（04）： -120

[Abstract] Objective： To explore the preliminary efficacy of arthroscopic assisted Endobutton plate in the treatment of distal tibiofibular syndesmosis separation. Method： From October 2019 to October 2020， 65 patients with distal tibiofibular syndesmosis separation in Dongguan Hospital of Traditional Chinese Medicine were selected and divided into the control group （screw fixation， n=30） and the experimental group （arthroscopic assisted Endobutton plate， n=35） according to double-blind method. The ankle function scores （evaluated by AOFAS ankle hind foot scoring system） and pain analogue scale （VAS） scores before and 2 months after operation were compared between two groups， the incidence of complications and the excellent and good rate of treatment 2 months after operation were compared between two groups. Result： 2 months after operation， the ankle function scores and VAS scores of two groups were improved compared with those before operation， the ankle function score of the experimental group was higher than that of the control group， the VAS score was lower than that of the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the experimental group was 2.86%， which was lower than 20.00% in the control group （P<0.05）. The excellent and good rate of the experimental group was 94.29%， which was higher than 76.67% of the control group （P<0.05）. Conclusion： Arthroscopic assisted Endobutton plate in the treatment of distal tibiofibular syndesmosis separation can improve the clinical efficacy， reduce the risk of complications， improve ankle function and relieve pain.

[Key words] Distal tibiofibular syndesmosis separation Arthroscopic Endobutton plate Screw fixation

Ankle function

First-author’s address： Dongguan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Dongguan 523000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.04.027

踝關節(jié)骨折是臨床常見的骨折類型，而下脛腓聯(lián)合是穩(wěn)定踝關節(jié)的一個重要解剖結(jié)構(gòu)，一旦出現(xiàn)踝關節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離現(xiàn)象，則嚴重影響患者的活動功能[1]。臨床多采用手術治療下脛腓聯(lián)合分離，除了三、四骨皮質(zhì)固定等爭議外，在手術方式組合上也有不同觀點。一般手術方式從復位方式及內(nèi)固定物不同有以下幾種方式的自由組合，復位方式：閉合復位、切開復位、關節(jié)鏡輔助復位，內(nèi)固定物分剛性內(nèi)固定物（螺釘、克氏針）與彈性內(nèi)固定物[帶線錨釘、帶袢鋼板（Endobutton帶袢鋼板、TightRope帶袢鋼板）、肌腱（自體、異體、人工）]固定，東莞市中醫(yī)院以上手術方式均有實施。其中螺釘固定、關節(jié)鏡輔助下Endobutton鋼板是常見的手術方法，前者屬于剛性固定材料，后者屬于彈性固定材料，效果較好[2]。但螺釘固定需要后期取出，且螺釘?shù)膽姸群蛣偠热菀讓е禄颊啧钻P節(jié)變形、變窄，導致斷釘?shù)陌l(fā)生;而Endobutton鋼板不需要中途取出或終身保留不用二次手術取出，對患者踝關節(jié)骨折、下脛腓聯(lián)合分離的恢復有積極影響[3]。基于此，本次研究為東莞市中醫(yī)院收治的下脛腓聯(lián)合分離患者分別進行傳統(tǒng)常規(guī)手術方式螺釘固定、關節(jié)鏡輔助下Endobutton鋼板治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年10月-2020年10月東莞市中醫(yī)院收治的65例下脛腓聯(lián)合分離患者作為研究對象。納入標準：經(jīng)CT、磁共振等檢查確診為踝關節(jié)骨折，且下脛腓聯(lián)合分離;符合手術指征;旋后外旋型。排除標準：入組前有精神病史或言語、肢體功能存在障礙;入組前經(jīng)過復位手法治療;受傷至手術時間超過2周;開放性骨折或伴有其他部位骨折。按治療方法的不同將其分為對照組（螺釘固定治療，n=30）和試驗組（關節(jié)鏡輔助下Endobutton鋼板治療，n=35）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施螺釘固定治療，具體如下：先進行手法復位，透視下確保復位成功后，定好骨道入口點，在該點的上方或下方1 cm處使用克氏針（2.0）鉆骨道，方向需向前傾斜25°～30°，再通過透視確認骨道，之后在骨道入口處用克氏針行冠狀面、矢狀面、水平面鉆骨道，確保骨道滿意后，放入螺釘進行內(nèi)固定即可。

1.2.2 試驗組 實施關節(jié)鏡輔助下Endobutton鋼板治療，具體如下：根據(jù)患者骨折情況選擇前正中入路、后外側(cè)入路、前內(nèi)側(cè)入路等，放入關節(jié)鏡，并清除凝血塊，徹底沖洗踝關節(jié)，使用離子刀刨削關節(jié)腔內(nèi)的損傷軟骨、不平整軟骨面、剝落軟骨等，確定下脛腓分離情況后，通過點式復位鉗經(jīng)皮夾持完成復位，讓下脛腓聯(lián)合至踝關節(jié)間隙上方。讓踝關節(jié)保持背屈5°，自腓骨側(cè)向脛骨側(cè)斜向內(nèi)上往脛骨側(cè)鉆孔，利用牽引鋼絲引出1枚帶袢鋼板，在閉環(huán)脛骨端插入另一枚紐扣鋼板，調(diào)整好位置后，在關節(jié)鏡的探測下慢慢收緊袢環(huán)，間隙需<2 mm，并打結(jié)固定好即可。

1.3 觀察指標與判定標準 對比兩組術前、術后2個月踝關節(jié)功能評分[以美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝-后足評分系統(tǒng)評價]，并比較兩組術后2個月痛覺模擬評分法（VAS）評分、并發(fā)癥發(fā)生率（切口感染、愈合延遲、皮膚壞死）、治療優(yōu)良率。踝關節(jié)功能評分包括功能（50分）、對線（10分）、疼痛（40分）三項內(nèi)容，總分100分，≥90分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差[4]。（2）VAS評分：取一截10 cm的游標尺，均分為10段，并標注0～10分，讓患者滑動選擇一個數(shù)值代表自身的疼痛，數(shù)值越高疼痛感越強。（3）治療優(yōu)良率采用Mazur踝關節(jié)評分分級系統(tǒng)進行評估，包括行走距離、登山、功能、疼痛等內(nèi)容，總分為100分，無疼痛，步態(tài)、活動正常，分數(shù)超過92分為優(yōu);輕微疼痛，步態(tài)正常，活動范圍為正常值的3/4，分數(shù)為87～92分為良;總分數(shù)低于87分為差[5]。優(yōu)良=優(yōu)+良。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組，男14例，女16例;年齡20～61歲，平均（42.84±5.46）歲;骨折原因：失足滑倒15例，交通事故10傷，運動5例。試驗組，男17例，女18例;年齡20～60歲，平均（42.36±5.21）歲;骨折原因：失足滑倒17例，交通事故11傷，運動7例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組踝關節(jié)功能評分、VAS評分比較 術前，兩組踝關節(jié)功能評分、VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后2個月，兩組踝關節(jié)功能評分、VAS評分較術前均改善，且試驗組踝關節(jié)功能評分高于對照組，VAS評分低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（字2=4.94，P<0.05），見表2。

2.4 兩組治療優(yōu)良率比較 試驗組治療優(yōu)良率高于對照組（字2=4.20，P<0.05），見表3。

3 討論

下脛腓聯(lián)合屬于踝關節(jié)運動中一個微動關節(jié)，一旦出現(xiàn)損傷、分離，則會嚴重限制患者的下肢活動功能。臨床多采用固定手術治療下脛腓聯(lián)合分離，但過強的固定容易限制下脛腓的旋轉(zhuǎn)和移動，降低踝穴對距骨運動的順應性，阻礙踝關節(jié)功能的恢復。由于距骨和下脛腓聯(lián)合匹配不良，容易出現(xiàn)繼發(fā)創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎?？梢?，有效的手術固定方法對患者預后有重要影響。

本研究結(jié)果顯示，術后2個月，兩組踝關節(jié)功能評分、VAS評分較術前均改善，且試驗組踝關節(jié)功能評分高于對照組，VAS評分低于對照組（P<0.05）。試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。說明關節(jié)鏡輔助下Endobutton鋼板治療下脛腓聯(lián)合分離可以提升患者的關節(jié)功能，緩解疼痛，減少并發(fā)癥。螺釘固定會導致下脛腓失去原有的生理性微動功能，增加踝關節(jié)負重，并不利于骨折、分離部位的修復[6-9]。同時，螺釘固定法使用的是C臂透視輔助手術，即使術中暴露下脛腓聯(lián)合，但從踝關節(jié)前方觀察做Cotton試驗和應力外旋試驗后，可以在踝關節(jié)前方對下脛腓聯(lián)合的復位進行直視觀察，但關節(jié)外下脛腓聯(lián)合前方觀察精確程度遠不及關節(jié)鏡下觀察精細[10-12]。復位和固定準確性不高，會增加釘斷、骨不連、愈合延遲等并發(fā)癥風險。橫鎖螺釘未拆除前不能正常負重，需持拐杖患肢輕負重行走，固定后2個月左右需患者再次住院行拆橫鎖螺釘，不但增加了治療痛苦及經(jīng)濟負擔，還影響患者預后[13-15]。關節(jié)鏡輔助下Endobutton鋼板治療是利用關節(jié)鏡直視手術范圍和復位情況，能保證操作的準確性，通過踝關節(jié)前外側(cè)入路從踝關節(jié)天花板方向視野觀察，特別在復位基本滿意及收緊穿過Endobutton鋼板的肌腱縫線打結(jié)時這兩個關鍵時刻，結(jié)合術中透視所見，能更精確向術者提供精準復位信息及下脛腓聯(lián)合固定松解程度信息[16-18]。

Endobutton鋼板穿施樂輝肌腱縫線固定屬于彈性固定材料，生物力學強，充分符合下脛腓聯(lián)合微動的生理學特征，能有效避免斷裂、移位等風險，有助于踝關節(jié)正常生理功能的恢復[19-20]。同時，關節(jié)鏡輔助下Endobutton鋼板治療無需中途住院取出，可以有效重建下脛腓聯(lián)合的生理解剖結(jié)構(gòu)，促使骨折、分離部位良好愈合，降低各類并發(fā)癥風險，保證手術效果。由于沒有中途二次手術及術后1個月左右基本能持拐杖雙側(cè)肢體相等力量負重行走，該組患肢較傳統(tǒng)橫鎖螺釘固定踝關節(jié)達到正常負重功能早約1個月，在這個踝關節(jié)功能恢復關鍵黃金時間顯得尤為重要[12]。本研究結(jié)果顯示，試驗組治療優(yōu)良率為94.29%，高于對照組的76.67%（P<0.05）。這也進一步提示關節(jié)鏡輔助下Endobutton鋼板治療下脛腓聯(lián)合分離效果顯著。

綜上，關節(jié)鏡輔助Endobutton鋼板治療下脛腓聯(lián)合分離，能保證治療效果，減輕疼痛，減少并發(fā)癥，提高患者的踝關節(jié)功能。

參考文獻

[1]趙立連，盧明峰，許挺，等.關節(jié)鏡下雙Endobutton鈕扣鋼板內(nèi)固定治療急性肩鎖關節(jié)脫位[J].中華創(chuàng)傷雜志，2019，35（1）：71-78.

[2]蘇鵬，張如意.兩種內(nèi)固定治療下脛腓聯(lián)合損傷的療效比較[J].臨床骨科雜志，2020，23（6）：126-128，132.

[3]馮延松，石展英，胡居正，等.關節(jié)鏡雙Endobutton鋼板與切開固定PCL止點骨折的比較[J].實用骨科雜志，2020，26（4）：309-312.

[4]洪意俠，賈兆鋒.下脛腓聯(lián)合損傷手術治療進展[J].國際骨科學雜志，2020，41（1）：16-18.

[5]胡興喜，段浩，鐘宗雨，等.Endobutton鋼板與單枚下脛腓螺釘在急性下脛腓聯(lián)合損傷中的療效比較[J].昆明醫(yī)科大學學報，2020，41（5）：114-119.

[6]王玉川，陳潔，李智，等.皮質(zhì)骨加壓螺釘與Endobutton鋼板治療下脛腓聯(lián)合損傷的療效觀察[J].創(chuàng)傷外科雜志，2020，22（1）：68-71.

[7]李洪秋，鄧純博，馮時，等.關節(jié)鏡下Endobutton聯(lián)合Orthocord縫線固定治療成人前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的短期療效評價[J].中國醫(yī)師進修雜志，2019，42（10）：904-908.

[8]田晨陽，陳斌，孫正濤，等.Suture-Button固定與螺釘固定治療下脛腓聯(lián)合損傷的Meta分析[J].中國組織工程研究，2020，24（3）：485-492.

[9]吳少科，陳曉駟，陳海聰，等.皮質(zhì)骨螺釘與Endobutton鋼板治療踝關節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2018，20（12）：1091-1094.

[10]方永剛，邱小魁，張鵬.關節(jié)鏡輔助下復位內(nèi)固定治療SchatzkerⅠ-Ⅳ型脛骨平臺骨折[J].中國矯形外科雜志，2018，26（22）：93-96.

[11]單賢貞，周友龍，王銀海，等.關節(jié)鏡輔助下球囊成形術在脛骨平臺骨折患者中的應用效果及對肢體功能的影響研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2018，24（5）：58-62.

[12]許玉林，卓乃強，毛海酈.關節(jié)鏡輔助下Endobutton鋼板固定取掌長肌腱韌帶重建治療肩鎖關節(jié)脫位[J].重慶醫(yī)學，2018，47（4）：492-493.

[13]李偏，李小榮，梁孟波.雙Endobutton鋼板內(nèi)固定治療踝關節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷療效分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2016，31（12）：1332-1333.

[14]于振，竇強兵，袁先發(fā)，等.Endobutton鋼板與皮質(zhì)骨螺釘治療伴踝關節(jié)骨折的急性下脛腓聯(lián)合損傷的比較[J].安徽醫(yī)藥，2017，21（7）：1223-1227.

[15]王星，王智芬，吳纓，等.踝關節(jié)骨折切開復位內(nèi)固定后下脛腓聯(lián)合分離固定和未固定的療效比較[J].中國藥物與臨床，2017，17（9）：1373-1375.

[16]繆建云，劉慶軍，林斌，等.下脛腓聯(lián)合彈性鉤鋼板在急診一期治療下脛腓聯(lián)合分離中的應用[J].中華急診醫(yī)學雜志，2016，25（10）：1338-1340.

[17]康中山，月梅，馮振中，等.Endobutton紐扣鋼板線纜系統(tǒng)治療踝關節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離[J].中國臨床研究，2017，30（9）：1213-1215.

[18]許勇，李皓桓，劉遠翔.雙Endobutton鋼板與螺釘內(nèi)固定治療下脛腓聯(lián)合損傷的療效分析[J].臨床外科雜志，2016，25（1）：71-73.

[19]繆一奇，丁文鴿.Endobutton紐扣鋼板彈性固定手術治療陳舊性下脛腓聯(lián)合分離[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2017，32（6）：647-648.

[20]蔡偉創(chuàng)，張勇，簡偉明，等.3種內(nèi)固定方式治療下脛腓聯(lián)合損傷的療效分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2017，32（4）：87-88.

（收稿日期：2021-05-26） （本文編輯：程旭然）