黃晶 劉穎 張波 尹得菊 方敏

【摘要】 目的：觀察多模CT指導(dǎo)下應(yīng)用靜脈溶栓治療在最后正常時間>4.5 h醒后腦卒中患者中的臨床效果。方法：選取2019年9月-2020年12月在泰州市人民醫(yī)院接受診治的最后正常時間>4.5 h的醒后腦卒中患者40例。根據(jù)是否接受溶栓治療將其分為對照組和觀察組，每組20例。對照組采用非溶栓治療，觀察組采用多模CT指導(dǎo)下靜脈溶栓治療。比較兩組美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、改良Rankin量表（mRS）評分、Barthel指數(shù)評分和48 h內(nèi)出血情況。結(jié)果：觀察組治療后24 h、14 d的NIHSS評分均低于治療前與對照組，對照組治療后14 d的NIHSS評分低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后90 d，兩組遠(yuǎn)期生存質(zhì)量較治療前均改善，觀察組mRS評分低于對照組，BI評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療后48 h內(nèi)出血情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：多模CT指導(dǎo)下靜脈溶栓治療在最后正常時間>4.5 h醒后腦卒中患者中的應(yīng)用，能改善神經(jīng)功能，提高遠(yuǎn)期生存質(zhì)量，且不增加出血風(fēng)險，在最后正常時間>4.5 h醒后腦卒中患者的治療中有重要價值，值得臨床大力推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 多模CT 靜脈溶栓 最后正常時間>4.5 h 醒后腦卒中

Effect of Multi-mode CT Guided Intravenous Thrombolytic Therapy in Stroke Patients after Waking Up at the Last Normal Time >4.5 h/HUANG Jing， LIU Ying， ZHANG Bo， YIN Deju， FANG Min. //Medical Innovation of China， 2022， 19（04）： 0-055

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of multi-mode CT guided intravenous thrombolytic therapy in stroke patients after waking up at the last normal time >4.5. Method： A total of 40 patients with stroke after waking up at the last normal time >4.5 h in Taizhou People’s Hospital from September 2019 to December 2020 were selected， and they were divided into the control group and the observation group according to whether they received thrombolytic therapy. The control group was treated with non-thrombolytic therapy after awakening， and the observation group was treated with multi-mode CT guided intravenous thrombolytic therapy. The NIHSS score， mRS score， Barthel index score and bleeding within 48 h of two groups were compared. Result： The NIHSS score of the observation group at 24 h and 14 d after treatment were lower than those before treatment and the control group， while the NIHSS score of the control group at 14 d after treatment was lower than that before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 90 d after treatment， the long-term quality of life in two groups were improved compared with those before treatment， mRS score in the observation group was lower than that in the control group， BI score was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in bleeding within 48 h after treatment between two groups （P>0.05）. Conclusion： The application of multi-mode CT guided intravenous thrombolytic therapy in patients with stroke after waking up at the last normal time >4.5 h can improve the neurological function and improve the long-term quality of life， without increasing the risk of bleeding. There is an important value in the treatment of patients with stroke after waking up at the last normal time >4.5 h， and it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Multi-mode CT Intravenous thrombolysis At the last normal time >4.5 h Stroke after waking up

First-author’s address： Taizhou People’s Hospital， Jiangsu Province， Taizhou 225300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.04.012

研究表明，隨著社會的發(fā)展和人類生活習(xí)慣的改變，糖尿病、高血壓、高血脂等基礎(chǔ)疾病的發(fā)病率越來越高，且發(fā)病人群逐漸趨于年輕化，這些腦血管疾病高危因素的存在使得腦卒中成為21世紀(jì)以來威脅人類生命健康的頭號殺手之一[1]。而腦卒中患者中，約有73.8%由多種原因?qū)е碌哪X組織缺氧缺血性壞死伴發(fā)感觸覺、聽覺和運(yùn)動等神經(jīng)功能障礙的臨床綜合征，即急性缺血性腦卒中[2]，但根據(jù)2019年美國心臟協(xié)會/美國腦卒中學(xué)會（AHA/ASA）發(fā)布的急性缺血性腦卒中早期管理指南要求[3]，急性缺血性腦卒中早期靜脈溶栓的適應(yīng)證為發(fā)病4.5 h內(nèi)，這導(dǎo)致大多數(shù)醒后腦卒中患者常因無法確定起病時間而被排除在早期靜脈溶栓治療之外，錯失早期靜脈溶栓的最佳窗口期。而醒后腦卒中又具有高致殘率和病死率的特征，因無法早期溶栓再灌注給醒后腦卒中患者的生活和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，故如何有效改善醒后腦卒中患者預(yù)后成為神經(jīng)內(nèi)科的熱點(diǎn)研究方向。目前國內(nèi)外關(guān)于醒后腦卒中患者早期溶栓治療的研究較少，F(xiàn)loris等[4]的研究表明，醒后腦卒中患者的溶栓治療可不單局限于發(fā)病時間4.5 h內(nèi)，可基于影像學(xué)檢查中缺血性半暗帶存在進(jìn)行判斷，但這一判斷標(biāo)準(zhǔn)尚未得到一致認(rèn)同;同時呂娟等[5]的研究表明，磁共振灌注成像技術(shù)能安全有效地指導(dǎo)最后正常時間>4.5 h的醒后腦卒中患者進(jìn)行早期靜脈溶栓治療，但患者進(jìn)行磁共振灌注成像往往需要花費(fèi)大量時間，一定程度上延緩了最佳治療時間，而聯(lián)合CT平掃、CT灌注掃描（CTPI）和CT血管造影（CTA）的多模CT檢測具有準(zhǔn)確、快速、便捷的優(yōu)勢，能在急診治療室進(jìn)行檢測操作，故本文創(chuàng)新性嘗試將多模CT應(yīng)用于醒后腦卒中患者的早期靜脈溶栓治療中，旨在探究通過多模CT觀察患者梗死病灶和缺血半暗帶情況，綜合評估最后正常時間>4.5 h的醒后腦卒中患者早期靜脈溶栓治療的可行性和治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月-2020年12月在泰州市人民醫(yī)院接受診治的最后正常時間>4.5 h的醒后腦卒中患者40例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018年版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為醒后腦卒中[6];②年齡>18歲;③入院后首次確認(rèn)正常時間>4.5 h;④所有患者經(jīng)多模CT檢測，均符合醒后腦卒中患者靜脈溶栓適應(yīng)證[7]。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心、肝、腦、腎等重要臟器病變，影響治療效果觀察;②有早期靜脈溶栓禁忌證;③CT平掃提示為出血性腦卒中。根據(jù)是否接受溶栓治療將其分為對照組和觀察組，每組20例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者家屬均知情同意本治療方案干預(yù)措施及內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組采用非溶栓治療，觀察組采用多模CT指導(dǎo)下靜脈溶栓治療。

1.2.1 采集資料 采集所有入院接受治療患者的基本資料，完善健康信息。仔細(xì)詢問患者此次發(fā)病經(jīng)過和既往病史情況（包括高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、腦卒中史和腦外傷史等），完善入院前的基礎(chǔ)檢查。并采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對每例患者入院時的神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評估。

1.2.2 多模CT檢查 所有患者入院后行非造影腦CT（NCCT）以排除腦出血風(fēng)險，后采用西門子Force雙源CT進(jìn)行聯(lián)合CT平掃（觀察患者是否具有出血傾向）、CTPI（判斷患者缺血半暗帶的形成）和CTA（判斷患者核心梗死區(qū)域的形成）的多模CT檢查。同時利用灌注分析軟件（General Electric CT灌注2.6.10;Lightspeed VCT General Electric Medical Systems 3000 N，Waukeshad，WI，USA）計算患者腦部的腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）和平均通過時間（MTT）圖。查閱相關(guān)資料[8]，定義在CBV圖中≤2.0 mL/100 g的區(qū)域為腦梗死的核心，定義患側(cè)MTT/健側(cè)MTT>145%，且CBV>2.0 mL/100 g的區(qū)域為缺血半暗帶，即MTT-CBV不匹配[9]。醒后腦卒中患者的靜脈溶栓適應(yīng)證：患者在CBV圖上的腦梗死核心<1/3的腦組織區(qū)域，且MTT-CBV不匹配定義的缺血半暗帶>1/5的腦組織區(qū)域。由兩名長期從事多模CT相關(guān)研究的影像科醫(yī)師共同對患者的檢查結(jié)果進(jìn)行判定。

1.2.3 靜脈溶栓治療 對經(jīng)過多模CT檢查且符合醒后腦卒中靜脈溶栓適應(yīng)證的觀察組患者進(jìn)行溶栓治療，（1）基礎(chǔ)支持：患者入院后給予吸氧、輸液等基礎(chǔ)生命支持，并動態(tài)監(jiān)測患者的心律、血壓、血氧飽和度等;（2）溶栓治療：采用重組人組織型纖溶酶原激活物阿替普酶（生產(chǎn)廠家：德國勃林格殷格翰公司生產(chǎn)，生產(chǎn)廠家：注冊證號S20160055，規(guī)格：20 mg/支）進(jìn)行溶栓治療，劑量0.9 mg/kg，且最大劑量不超過90 mg，首次溶栓時10%的藥量靜脈推注，推注時間不超過1 min，剩余藥量配伍生理鹽水靜脈泵入，時間不超過60 min[10];（3）復(fù)查CT：靜脈溶栓治療1 d后進(jìn)行多模CT復(fù)查，排除出血傾向后予以口服抗栓藥物治療。

1.2.3 非溶栓治療 對經(jīng)過多模CT檢查且符合醒后腦卒中靜脈溶栓適應(yīng)證但不同意溶栓治療的對照組患者進(jìn)行非溶栓治療，入院后給予吸氧、輸液等基礎(chǔ)生命支持，并動態(tài)監(jiān)測患者的心律、血壓、血氧飽和度等生命指征，入院當(dāng)日口服阿司匹林（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格：100 mg）300 mg，后續(xù)每天給予患者口服阿司匹林100 mg。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 神經(jīng)功能情況 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of heath stroke scale，NIHSS）對兩組治療前和治療后24 h、14 d神經(jīng)功能情況進(jìn)行調(diào)查，評分范圍為4～24分。4分為輕度卒中，5～15分為中度卒中，16～20分為中重度卒中，21～42分為重度卒中。經(jīng)查閱文獻(xiàn)[12]，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.85，內(nèi)部信度良好，同時Pearson相關(guān)系數(shù)為0.80，效度良好。

1.3.2 治療后出血情況 觀察兩組溶栓或非溶栓治療后24 h內(nèi)的出血情況，統(tǒng)計兩組出現(xiàn)腦出血、皮下出血、牙齦出血、消化道出血等的人數(shù)。

1.3.3 遠(yuǎn)期生存質(zhì)量 采用改良Rankin量表（mRS）和Barthel指數(shù)量表（BI）對兩組治療前和治療后90 d神經(jīng)功能恢復(fù)和生存質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查。mRS量表適用于腦卒中患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)評估，根據(jù)神經(jīng)功能情況進(jìn)行評分，總分5分，分?jǐn)?shù)越高恢復(fù)越差，經(jīng)查閱文獻(xiàn)[13]，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.85，內(nèi)部信度良好，同時Pearson相關(guān)系數(shù)為0.79，效度良好。BI量表適用于腦卒中患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量評估，從10個方面進(jìn)行評價，每個方面有4個選項，總分100分，100分為生活質(zhì)量良好無依賴，61～99分為生活質(zhì)量較好輕度依賴，41～60分為生活質(zhì)量一般中度依賴，<41分為生活質(zhì)量差重度依賴。經(jīng)查閱文獻(xiàn)[14]，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.92，內(nèi)部信度良好，同時Pearson相關(guān)系數(shù)為0.77，效度良好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病和TOAST分型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組治療前后神經(jīng)功能情況比較 治療前，兩組神經(jīng)功能情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;觀察組治療后24 h、14 d的NIHSS評分均低于治療前與對照組，對照組治療后14 d的NIHSS評分低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療后出血情況比較 兩組治療后48 h內(nèi)出血情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.229，P=0.632），見表3。

2.4 兩組遠(yuǎn)期生存質(zhì)量比較 治療前，兩組遠(yuǎn)期生存質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后90 d，兩組遠(yuǎn)期生存質(zhì)量較治療前均改善，觀察組mRS評分低于對照組，BI評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

醒后腦卒中患者常因最后正常時間>4.5 h，不符合缺血性腦卒中早期靜脈溶栓治療適應(yīng)證而無法進(jìn)行溶栓治療，導(dǎo)致了大多數(shù)最后正常時間>4.5 h的醒后腦卒中患者的預(yù)后較差。既往研究表明，多模CT應(yīng)用于缺血性腦卒中患者中可評估患者缺血半暗帶范圍[15-16]，但關(guān)于多模CT指導(dǎo)最后正常時間>4.5 h的醒后腦卒中患者進(jìn)行早期溶栓治療的安全性和有效性還缺乏臨床論證。

本研究采用多模CT通過評估20例最后正常時間>4.5 h的醒后腦卒中患者缺血半暗帶范圍對其進(jìn)行了早期溶栓治療，表2顯示，觀察組治療后24 h、14 d的NIHSS評分均低于治療前與對照組，對照組治療后14 d的NIHSS評分低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這可能是因為最后正常時間>4.5 h的醒后腦卒中患者的腦組織在缺血性梗死后的發(fā)展較為局限，多數(shù)患者核心梗死區(qū)域較時間明確的腦卒中患者小而缺血半暗帶范圍較時間明確的腦卒中患者大，故給醒后腦卒中患者贏得了較寬的溶栓時間窗，這與Bivard等[17]的研究結(jié)論一致。表3顯示，兩組治療后48 h內(nèi)出血情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。這可能是因為CT平掃能對患者出血情況進(jìn)行早期篩查，CTA能從血管結(jié)構(gòu)層面對患者腦血管的閉塞情況進(jìn)行分析，Goyal等[18]的研究表明，對存在腦血管閉塞的患者進(jìn)行早期溶栓治療是必要可行的，且不會增加患者溶栓后出血風(fēng)險。同時CTPI通過分析MTT-CBV不匹配區(qū)域范圍，增加了患者的溶栓適應(yīng)性和安全性，避免了對核心梗死面積過大患者溶栓后的異常出血情況的發(fā)生，故在多模CT指導(dǎo)下對符合溶栓適應(yīng)證的患者進(jìn)行溶栓治療不會增加患者的出血風(fēng)險[19-21]。表4顯示，治療后90 d，兩組遠(yuǎn)期生存質(zhì)量較治療前均改善，觀察組mRS評分低于對照組，BI評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這可能是因為多模CT通過CTPI和CTA聯(lián)合分析，對患者醒后腦卒中的核心梗死區(qū)和缺血半暗帶區(qū)進(jìn)行了有效的評估，Menon等[22]的研究表明，缺血半暗帶的腦神經(jīng)元仍具有完整的功能，只是由于暫時性缺血而處于相對靜息狀態(tài)，與核心梗死腦組織不同的是，這一區(qū)域的腦組織一旦恢復(fù)血供即可恢復(fù)正常功能，因此缺血半暗帶是急性缺血性腦卒中最具有搶救價值的腦組織區(qū)域。故通過多模CT分析MTT延長而CBV下降來判斷缺血半暗帶，能有效挽救腦卒中患者健康腦組織，同時能將傳統(tǒng)的發(fā)病時間<4.5 h這一溶栓適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)放寬，使得發(fā)病時間>4.5 h的醒后腦卒中患者能通過早期溶栓治療擴(kuò)張閉塞的腦血管，恢復(fù)缺血腦組織的血供，恢復(fù)靜息狀態(tài)下的健康神經(jīng)元功能，進(jìn)而改善患者預(yù)后，提高了患者的幸福指數(shù)，減輕了患者和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[23-26]。

綜上所述，多模CT指導(dǎo)下靜脈溶栓治療在最后正常時間>4.5 h醒后腦卒中患者中的應(yīng)用，能改善神經(jīng)功能，提高遠(yuǎn)期生存質(zhì)量，且不增加出血風(fēng)險，在最后正常時間>4.5 h醒后腦卒中患者的治療中有重要價值，值得臨床大力推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-05-18） （本文編輯：程旭然）