王禹 李東光 王洪淼 劉劍

【摘要】 目的：探討MIPPO雙鋼板固定治療Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者的效果。方法：選取2019年3月-2020年4月佳木斯市中醫(yī)院收治的Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者76例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組應(yīng)用單鋼板加空心螺釘治療，研究組應(yīng)用MIPPO雙鋼板固定治療。比較兩組脛骨平臺(tái)后傾角（posterior slope angle，PSA）、內(nèi)翻角（TPA）、骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey， SF-36）評(píng)分、紐約特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分、屈膝最大角度、伸膝最大角度。結(jié)果：研究組術(shù)后12個(gè)月PSA、TPA均低于對(duì)照組（P<0.05）;研究組骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），兩組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6個(gè)月，研究組SF-36、HSS評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）;術(shù)后6個(gè)月，研究組屈膝最大角度高于對(duì)照組，伸膝最大角度低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：MIPPO雙鋼板固定治療Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折，可有效降低愈合時(shí)間，臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 MIPPO雙鋼板固定 Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折 愈合時(shí)間 創(chuàng)傷影響

Effect of MIPPO Double Plate Fixation in the Treatment of Type Ⅵ Tibial Plateau Fracture/WANG Yu， LI Dongguang， WANG Hongmiao， LIU Jian. //Medical Innovation of China， 2022， 19（04）： 0-035

[Abstract] Objective： To investigate the effect of MIPPO double plate fixation in the treatment of type Ⅵ tibial plateau fracture. Method： A total of 76 patients with type Ⅵ tibial plateau fracture in Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine from March 2019 to April 2020 were selected and divided into two groups according to the random number table method. The control group was treated with single plate and cannulated screw， and the study group was treated with MIPPO double plate fixation. Posterior slope angle （PSA）， tibial plateau varus angle （TPA）， fracture healing time， intraoperative bleeding， operation time， the MOS item short from health survey （SF-36）

score， hospital for special surgery （HSS） knee score， Maximum knee flexion angle and maximum knee extension angle were compared between the two groups. Result： The levels of PSA and TPA in the study group were lower than those in the control group 12 months after operation （P<0.05）; the fracture healing time of the study group was shorter than that of the control group （P<0.05）， and there were no significant differences in intraoperative blood loss and operation time （P>0.05）; 6 months after operation， SF-36 and HSS scores of the study group were higher than those of the control group （P<0.05）; 6 months after operation， the maximum knee flexion angle of the study group was higher than that of the control group， and the maximum knee extension angle of the study group was lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： MIPPO double plate fixation in the treatment of type Ⅵ tibial plateau fractures can effectively reduce the healing time， which should be further promoted in clinical application.

[Key words] MIPPO double plate fixation Type Ⅵ tibial plateau fracture Healing time Impact of trauma

First-author’s address： Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.04.007

在人體中膝關(guān)節(jié)屬于較為復(fù)雜的關(guān)節(jié)，同時(shí)也是下肢負(fù)重關(guān)節(jié)，其中包含髕骨、脛骨髁、股骨髁[1]。臨床中屬于膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在治療過(guò)程中需要遵循業(yè)務(wù)對(duì)象層（business object，BO）原則[2]。目前治療方式主要是手術(shù)，傳統(tǒng)的手術(shù)是在C型臂機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行固定，具有視野開(kāi)闊、方便快捷等優(yōu)勢(shì)，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，還會(huì)產(chǎn)生盲區(qū)，不能處理更多的細(xì)節(jié)，影響后期恢復(fù)，本研究選取2019年3月-2020年4月收治的Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者76例，了解治療產(chǎn)生的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月-2020年4月

佳木斯市中醫(yī)院收治的Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折患者76例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者通過(guò)影像學(xué)檢查確診為Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折;（2）在受傷之前患者無(wú)手術(shù)史和外傷史，同時(shí)膝關(guān)節(jié)正常;（3）無(wú)嚴(yán)重的神經(jīng)和血管損傷;（4）無(wú)影響術(shù)后的康復(fù)合并癥;（5）胸片、心電圖、腎、肝、尿血常規(guī)檢查顯示正常;（6）受傷到手術(shù)之間的時(shí)間在1周之內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有精神障礙或者精神類疾病者;（2）患有較為嚴(yán)重的損傷，如較為常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)囊破裂、腓總神經(jīng)損傷等;（3）患有病理性骨折;（4）陳舊性骨折，骨折的時(shí)間超過(guò)4周，或者接受過(guò)其他處理，如外固定架、多次手法整復(fù);（5）基礎(chǔ)疾病，如小兒麻痹后遺癥、腦出血后遺癥;（6）其他位置的骨折，如不單一骨折、多發(fā)骨折。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均知曉本次研究表示自愿參與，并簽署同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)患肢實(shí)施牽引，恢復(fù)下肢力線，對(duì)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況以及患肢腫脹情況實(shí)施觀察。實(shí)施開(kāi)放清創(chuàng)縫合手術(shù)：首先需要將創(chuàng)面閉合，然后使用抗生素連續(xù)治療2～3 d，如果治療8～14 d后沒(méi)有發(fā)生感染事件可以實(shí)施手術(shù)治療。手術(shù)前需要拍攝側(cè)位X線片，實(shí)施三維重建和CT平掃后可以了解關(guān)節(jié)面塌陷的程度、位置，劈裂，MRI檢查確定膝關(guān)節(jié)的半月板損傷、前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶。檢查結(jié)束后對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行預(yù)防深靜脈血栓、抬高患肢、局部冰敷、脫水消腫等治療，連續(xù)治療7～14 d，皮膚有褶皺、腫脹消退之后再進(jìn)行相關(guān)的手術(shù)治療，排除深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）[3]。對(duì)照組：首先對(duì)患者進(jìn)行硬膜外麻醉，呈現(xiàn)仰臥位，氣囊捆扎止血后進(jìn)行手術(shù)。在膝蓋前正中的位置做切口，不斷向下一直到脛骨結(jié)節(jié)下方。脛前肌群剝離之前需要將關(guān)節(jié)囊全部打開(kāi)，充分暴露脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面，之后將復(fù)位塌陷、移位的骨折塊撬撥，選擇克氏針固定[4]。對(duì)側(cè)髁位復(fù)位使用點(diǎn)狀復(fù)位鉗，固定選擇的是空心拉力釘。在復(fù)位中需要準(zhǔn)確保證脛骨軸線，骨折塌陷比較明顯的患者需要將軟骨下骨和關(guān)節(jié)面軟骨抬起，然后植骨。C臂機(jī)檢測(cè)之后對(duì)內(nèi)側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面平整性進(jìn)行觀察，在脛骨外側(cè)踝的位置使用高爾夫鋼板和倒L形鋼板實(shí)施固定[5]。研究組：在膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)做一個(gè)長(zhǎng)約5 cm的切口，將骨折端充分暴露，如果內(nèi)側(cè)平臺(tái)塌陷并且關(guān)節(jié)面較為暴露，需要植骨治療塌陷嚴(yán)重的位置，將骨折位置復(fù)位，保證關(guān)節(jié)面平整，在脛骨的內(nèi)側(cè)放置直形或者T形接觸加壓鋼板，選擇MIPPO雙鋼板固定[6]。之后在前外側(cè)切口，脛骨外側(cè)平臺(tái)充分暴露，撬開(kāi)復(fù)位之后植入異體骨或者自體髂骨，選擇克氏針固定。C臂機(jī)的作用是確定下肢力線正常、關(guān)節(jié)面平整，根據(jù)C臂機(jī)的輔助將LISS鋼板沿著脛骨前外側(cè)面插入的組織中，并使用MIPPO固定[7]。兩組中選擇的植骨主要是患者自身的體骨，如果不足的患者可以混合使用Wright人工骨或者異體骨。伴有交叉韌帶損傷、半月板損傷的患者在手術(shù)過(guò)程中需要對(duì)半月板修復(fù)、成形，在直視的情況下對(duì)側(cè)副韌帶損傷患者修復(fù)。手術(shù)結(jié)束后需要使用大量的生理鹽水、稀碘伏、雙氧水對(duì)切口沖洗，切口的位置需要放置負(fù)壓引流，逐漸將切口縫合，包扎。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組脛骨平臺(tái)后傾角（posterior slope angle，PSA）、內(nèi)翻角（tibial plateau varus angle，TPA）。（2）比較兩組骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間。（3）比較兩組健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey， SF-36）、 紐約特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分變化。HSS內(nèi)容包括屈曲畸形、穩(wěn)定性、肌力、活動(dòng)度、功能、疼痛，百分制，其中得分越高說(shuō)明患者恢復(fù)情況越好。生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表SF-36包含生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康，百分制，得分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越好。（4）比較兩組屈膝最大角度、伸膝最大角度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組38例，男20例，女18例;年齡21～66歲，平均（43.6±2.7）歲;研究組38例，男21例，女17例;年齡19～68歲，平均（44.1±2.5）歲。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組PSA、TPA對(duì)比 術(shù)后即刻及術(shù)后6個(gè)月，兩組PSA、TPA比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后12個(gè)月，研究組PSA、TPA均低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間對(duì)比 研究組骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組SF-36、HSS評(píng)分變化對(duì)比 術(shù)前，兩組SF-36、HSS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6個(gè)月，研究組SF-36、HSS評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3、4。

2.5 兩組屈膝最大角度、伸膝最大角度對(duì)比 術(shù)前，兩組屈膝最大角度、伸膝最大角度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6個(gè)月，研究組屈膝最大角度高于對(duì)照組（P<0.05），伸膝最大角度低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折在臨床中發(fā)病率較高，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折在所有脛骨骨折中屬于重要類型[8]。主要特點(diǎn)：（1）一般為粉碎性骨折，會(huì)涉及關(guān)節(jié)面、脛骨髁，撕脫、壓縮、劈裂、塌陷等現(xiàn)象并存，通常還會(huì)伴有交叉韌帶、半月板損傷，改變脛骨髁的正常解剖關(guān)系[9]。（2）大多數(shù)骨折的發(fā)生是因?yàn)楦吣芰繐p傷，一般為劇烈運(yùn)動(dòng)意外傷、高處墜落傷、交通傷[10]。（3）受傷位置的周?chē)浗M織覆蓋面較差，如果處理效果較差會(huì)導(dǎo)致傷口皮膚壞死、感染、愈合不良。在手術(shù)治療過(guò)程中，做好以下幾點(diǎn)：（1）塌陷骨折需要復(fù)位之后植骨;（2）堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定;（3）解剖復(fù)位[11]。

在本次研究選取MIPPO雙鋼板固定治療，作為微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)，將BO理念作為基礎(chǔ)，逐漸進(jìn)行發(fā)展，治療原則是不將骨折端暴露出，有效保護(hù)骨折端和周?chē)难\(yùn)，為軟組織和骨折愈合提供有效的恢復(fù)環(huán)境[12-13]。實(shí)施切開(kāi)間接復(fù)位內(nèi)固定治療需要遵循的原則為遵循生物學(xué)骨折內(nèi)固定[14-15]。利用新型解剖鎖定鋼板對(duì)塌陷的關(guān)節(jié)面固定，復(fù)位骨折類型的患者選擇閉合關(guān)節(jié)鏡技術(shù)更加有優(yōu)勢(shì)[16-17]。在微創(chuàng)手術(shù)中治療，可以減少患者的創(chuàng)傷，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)角度[18-19]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后研究組屈膝最大角度高于對(duì)照組（P<0.05），伸膝最大角度低于對(duì)照組（P<0.05）。

對(duì)照組選擇的治療方法為單鋼板加空心螺釘，在手術(shù)過(guò)程中需要充分地暴露骨折端，在手術(shù)過(guò)程中選擇空心拉力釘固定骨折的位置，從而簡(jiǎn)化骨折，從外側(cè)或者內(nèi)側(cè)將鋼板固定，有效地加強(qiáng)固定。劣勢(shì)在于單側(cè)固定會(huì)導(dǎo)致骨折塊再移位、關(guān)節(jié)面塌陷等[20-21]。MIPPO雙鋼板固定治療是將MIPPO技術(shù)和后內(nèi)側(cè)、前外側(cè)小切口聯(lián)合，減少對(duì)血運(yùn)的破壞，避開(kāi)脛前缺血區(qū)域，直接對(duì)骨折位置觀察，復(fù)位，修復(fù)側(cè)副韌帶損傷和半月板，重建膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)[22-23]。在手術(shù)過(guò)程中需要注意的是切口皮瓣寬度需要大于8 cm[24-25]。軟組織剝離較少，有效地降低皮膚壞死和切口感染等。

雙鋼板固定提高了固定強(qiáng)度，避免外翻畸形的發(fā)生，減輕內(nèi)外髁塌陷程度。研究組術(shù)后12個(gè)月PSA、TPA均低于對(duì)照組（P<0.05），由此可以說(shuō)明，對(duì)于Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折選擇MIPPO雙鋼板固定治療可以減少患者的創(chuàng)傷，提高膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)角度。

研究組骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異（P>0.05），兩組手術(shù)方式所使用的時(shí)間相近，但是研究組所使用的手術(shù)方式是雙鋼板固定，可以有效地避免周?chē)慕M織受到傷害，所以愈合時(shí)間低于對(duì)照組。

綜上所述，MIPPO雙鋼板固定治療Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折，可有效降低愈合時(shí)間，臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-05-31） （本文編輯：占匯娟）