馬世元 楊璐 王琦

目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制仍在持續(xù)發(fā)展，為了滿足國家預(yù)算管理所提出的標(biāo)準(zhǔn)要求，公立醫(yī)院也落實(shí)了全面預(yù)算管理。但是根據(jù)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國大部分公立醫(yī)院在全面預(yù)算實(shí)施期間都存在管理意識薄弱和管理方法不科學(xué)的問題，對公立醫(yī)院全面發(fā)展帶來了很大的負(fù)面影響。所以，為了能夠確保公立醫(yī)院能夠穩(wěn)定、健康地發(fā)展，必須要結(jié)合醫(yī)院自身的實(shí)際發(fā)展情況，針對全面預(yù)算管理具體實(shí)施過程中的難點(diǎn)進(jìn)行分析并正確處理，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展。對此本文將針對公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的特點(diǎn)與難點(diǎn)進(jìn)行分析，并提出科學(xué)完善的全面預(yù)算管理實(shí)踐措施。

從目前發(fā)展情況來看，我國公立醫(yī)院改革已經(jīng)步入了深度發(fā)展階段。同時(shí)，新醫(yī)改背景下的很多配套文件都重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了加強(qiáng)全面預(yù)算管理的重要性，公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理工作也面臨著更加嚴(yán)格的要求。全面預(yù)算管理在具體開展過程中，重點(diǎn)就在于多角度、全過程與全員參與，也就是要將所有經(jīng)濟(jì)活動納入預(yù)算體系當(dāng)中，在各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動的前中后三個(gè)階段展開預(yù)算管理。但是，在全面預(yù)算管理具體實(shí)施過程中存在很多發(fā)展難點(diǎn)，而通過科學(xué)合理的措施來解決這些問題，成為了推動公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作順利落實(shí)的重要問題。

一、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的主要特點(diǎn)

通常情況下，全面預(yù)算管理指的就是企業(yè)在特定時(shí)間內(nèi)，為了確保各項(xiàng)戰(zhàn)略性經(jīng)營活動能夠順利進(jìn)行所開展的合理規(guī)劃與預(yù)測，并在此基礎(chǔ)上對經(jīng)營活動的開展過程和結(jié)果進(jìn)行合理調(diào)整。公立醫(yī)院本身就是公益性較強(qiáng)的事業(yè)單位，在社會經(jīng)濟(jì)快速增長環(huán)境下，也需要具備符合其自身情況的經(jīng)營特點(diǎn)，合理將全面預(yù)算管理納入到醫(yī)院發(fā)展整體管理工作中，進(jìn)而提高經(jīng)營管理水平。從具體角度來看，公立醫(yī)院的全面管理特點(diǎn)主要包括以下方面：

（一）全額預(yù)算

在預(yù)算全額管理期間，不僅包含著財(cái)務(wù)預(yù)算，還有業(yè)務(wù)預(yù)算和資本預(yù)算等內(nèi)容，能夠提高預(yù)算金額的總體性，這也是公立醫(yī)院落實(shí)全面預(yù)算管理的主要表現(xiàn)。而預(yù)算內(nèi)容主要包括科教項(xiàng)目收支和其他類型的收支等。

（二）全員預(yù)算

全員預(yù)算管理的意義體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是在全面預(yù)算管理體制當(dāng)中，明確了各個(gè)層級的職責(zé)和權(quán)限，將預(yù)算目標(biāo)落實(shí)到個(gè)人，從而明確責(zé)任主體。二是通過公立醫(yī)院各個(gè)部門參與預(yù)算制定過程，將各部門業(yè)務(wù)計(jì)劃和醫(yī)院資源進(jìn)行了配比，從而實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的高效分配和利用。

（三）全程預(yù)算

落實(shí)預(yù)算管理全程化主要就是在預(yù)算編制、執(zhí)行、分析和考評的基礎(chǔ)上開展全過程管理和監(jiān)控，以此來發(fā)揮出全面預(yù)算管理的真正價(jià)值以及在公立醫(yī)院發(fā)展期間的指導(dǎo)作用。同時(shí)，預(yù)算管理流程也要囊括預(yù)算執(zhí)行調(diào)整和考評等步驟。

二、公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理所面臨的難點(diǎn)問題

（一）缺少明確的全面預(yù)算管理目標(biāo)和科學(xué)手段

根據(jù)當(dāng)前實(shí)際調(diào)查結(jié)果表明，部分公立醫(yī)院過于看重短期目標(biāo)的設(shè)定，缺少長遠(yuǎn)發(fā)展計(jì)劃，從而影響著全面預(yù)算管理工作的連續(xù)性，全面預(yù)算管理工作中的資源配置作用也沒有得到充分發(fā)揮，對公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展造成了嚴(yán)重影響。與此同時(shí)，在預(yù)算編制方法選擇方面，公立醫(yī)院一般都會選擇增量法和績效法，也就是在完成上一年度全面預(yù)算的基礎(chǔ)上，考慮當(dāng)年預(yù)算收支情況，最大程度地提高全面預(yù)算管理工作的合理性。但是由于在發(fā)展過程中沒有關(guān)注其他業(yè)務(wù)的發(fā)展需求，導(dǎo)致全面預(yù)算管理經(jīng)常會面臨著很多約束條件，尤其是在財(cái)務(wù)預(yù)算編制工作中，由于成本核算基礎(chǔ)水平較差，所以無法對各級成本展開精準(zhǔn)核算，導(dǎo)致公立醫(yī)院成本支出預(yù)算也停留在了報(bào)銷審核層面，無法體現(xiàn)出公立醫(yī)院預(yù)算編制的真正價(jià)值。

（二）全面預(yù)算管理落實(shí)力度有待提高

從公立醫(yī)院發(fā)展角度來看，落實(shí)全面預(yù)算管理實(shí)際上就是醫(yī)院內(nèi)部各科室在分析預(yù)算目標(biāo)的基礎(chǔ)上，對各項(xiàng)運(yùn)營業(yè)務(wù)進(jìn)行合理控制，從而順利實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算戰(zhàn)略目標(biāo)。同時(shí)，從公立醫(yī)院全面預(yù)算管理分析結(jié)果可以得知，預(yù)算審核流程需要嚴(yán)格落實(shí)，但結(jié)合當(dāng)前現(xiàn)狀來看，這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)還存在很大差距，經(jīng)常會出現(xiàn)各種各樣的問題，比如預(yù)算編制重復(fù)問題就造成了醫(yī)院投資費(fèi)用成本大大提升的問題，落實(shí)情況和規(guī)劃存在明顯差異。另外，公立醫(yī)院各科室部門參與全面預(yù)算管理的積極性不高，總是認(rèn)為全面預(yù)算工作應(yīng)當(dāng)由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)，在這樣固定思維的影響下，全面預(yù)算管理機(jī)制的溝通能力較為薄弱，沒有在第一時(shí)間處理管理期間所出現(xiàn)問題。

（三）缺少健全的預(yù)算管理考核指標(biāo)

現(xiàn)如今，很多公立醫(yī)院都關(guān)注著成本核算，在此基礎(chǔ)上開展了績效考核，對公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展帶來了影響。而只有構(gòu)建完善的績效考核制度才能夠推動全面預(yù)算管理工作順利進(jìn)行。面對這樣的問題，如果在實(shí)際管理工作中出現(xiàn)了失誤問題，那么就會直接影響公立醫(yī)院的整體經(jīng)濟(jì)效益，造成大量的人力資源浪費(fèi)，另外，全面預(yù)算管理考核指標(biāo)也要根據(jù)實(shí)際情況來進(jìn)行設(shè)定，不能將這一指標(biāo)設(shè)置得過低，而是要利用科學(xué)合理的績效考核標(biāo)準(zhǔn)來順利實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理工作。

（四）缺少成熟的信息管理系統(tǒng)支持

開展全面預(yù)算管理的主要目的就是為了完善醫(yī)院內(nèi)部管理服務(wù)。而各個(gè)公立醫(yī)院的經(jīng)營方式不同，所以預(yù)算管理方法也會存在區(qū)別。而全面預(yù)算管理系統(tǒng)在公立醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)常會出現(xiàn)無法標(biāo)準(zhǔn)化以及無法按照指定模式進(jìn)行推廣等問題，落后的信息技術(shù)也阻礙這預(yù)算管理工作和各科室部門之間的聯(lián)系。在醫(yī)療深入改革所推出的政策也對公立醫(yī)院運(yùn)營管理帶來了不小的挑戰(zhàn)。像政府控費(fèi)策略、多元化辦醫(yī)格局等問題都影響著公立醫(yī)院的順利發(fā)展，不僅現(xiàn)金流不再充裕，而且還普遍存在負(fù)債過重和設(shè)備老化問題。

（五）全面預(yù)算管理缺乏統(tǒng)籌性

現(xiàn)階段，大多數(shù)公立醫(yī)院都僅僅只是將財(cái)務(wù)預(yù)算工作當(dāng)成全面預(yù)算管理的重點(diǎn)內(nèi)容，沒有意識到開展投資預(yù)算、經(jīng)營預(yù)算等一系列預(yù)算工作的重要性，甚至有些管理人員只是在控制成本費(fèi)用時(shí)才會應(yīng)用預(yù)算管理方法，失去了其應(yīng)發(fā)揮的實(shí)際作用，導(dǎo)致公立醫(yī)院資源安排分配不合理，無法明確投資方向，預(yù)算管理的總體應(yīng)用價(jià)值較低。公立醫(yī)院預(yù)算管理方式未來需要具有更高的科學(xué)性水平，在開展預(yù)算管理的過程中，需要使用綜合管理手段，提升預(yù)算管理工作的實(shí)效性。但是針對當(dāng)下實(shí)際情況來說，公立醫(yī)院預(yù)算管理人員缺乏一定的專業(yè)管理知識，同時(shí)管理水平明顯不足，無法開展合適的滾動預(yù)算、彈性預(yù)算、概率預(yù)算，這導(dǎo)致預(yù)算管理方式較為單一，缺乏創(chuàng)新能力。管理方式的缺乏降低了預(yù)算管理工作的效果，進(jìn)而導(dǎo)致預(yù)算管理質(zhì)量水平明顯下降。此外，還存在著全面預(yù)算控制目標(biāo)松弛的問題，具體體現(xiàn)在壓低產(chǎn)出預(yù)算指標(biāo)，需要制定彈性較強(qiáng)的預(yù)算指標(biāo)才能夠避免由于外界不確定因素影響預(yù)算工作無法順利完成。這種過于松弛的全面預(yù)算控制會直接降低預(yù)算指標(biāo)的實(shí)效性，造成公立醫(yī)院無法保證資源合理配置，導(dǎo)致稀缺的資源過度流向到預(yù)算松弛的部門，各職能部門信息傳遞失真，業(yè)績指標(biāo)虛增，最終影響決策部門，很容易做出不利于公立醫(yī)院自身發(fā)展的錯(cuò)誤決策。

三、公立醫(yī)院優(yōu)化全面預(yù)算管理的實(shí)踐策略

（一）制定出科學(xué)合理的預(yù)算目標(biāo)和編制方法

對于公立醫(yī)院發(fā)展而言，預(yù)算編制工作是不可缺少的一部分。對此，不僅要明確公司醫(yī)院經(jīng)營分配的順序，使內(nèi)部資源結(jié)構(gòu)可以得到合理配置，幫助公立醫(yī)院能夠結(jié)合以往的基數(shù)、增長等預(yù)算編制方法進(jìn)行合理調(diào)整和改進(jìn)，全面了解公立醫(yī)院自身目標(biāo)和市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展因素，采取科學(xué)合理的方法來詳細(xì)調(diào)查醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)收支活動的開展情況，減少不必要的開支，確保公立醫(yī)院的資金能夠獲得穩(wěn)定狀態(tài)。對于公立醫(yī)院來說，可以根據(jù)自身開展的業(yè)務(wù)類型將全面預(yù)算管理工作進(jìn)行層級劃分，每個(gè)層級所涉及到的內(nèi)容各不相同，所以在預(yù)算指標(biāo)完善的過程中可以將其作為依據(jù)，確保預(yù)算指標(biāo)體系突出具體性全面性。在實(shí)際工作中，可以將以下兩個(gè)方面作為出發(fā)點(diǎn)。一方面，公立醫(yī)院要在完善預(yù)算指標(biāo)時(shí)掌握好業(yè)務(wù)指標(biāo)和財(cái)務(wù)指標(biāo)之間存在的關(guān)聯(lián)性，以此來提高遇到財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)發(fā)出的預(yù)警性，同時(shí)，要減少二者之間存在的差異性，從而進(jìn)一步提高執(zhí)行預(yù)算指標(biāo)時(shí)業(yè)績考核的公平性。另一方面，公立醫(yī)院可以通過分析SWOT來確立好自身未來發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)，并將其劃分為長期和短期，有效避免預(yù)算指標(biāo)與戰(zhàn)略目標(biāo)出現(xiàn)矛盾問題。

除此之外，醫(yī)院自身還可以選擇零基預(yù)算編制來編制年度預(yù)算。此方法的主要目的就是忽略上個(gè)年度的預(yù)算情況，結(jié)合該年度市場發(fā)展實(shí)際情況和經(jīng)濟(jì)目標(biāo)來開展預(yù)算分析和估算。而且零基預(yù)算方法也不會受既成事實(shí)的影響，一切都可以滿足合理性和可能性，對各項(xiàng)醫(yī)療收支內(nèi)容進(jìn)行層層審核，按照預(yù)算年度所有因素和注意事項(xiàng)的緩急程度來預(yù)算安排。對于每個(gè)年度都會出現(xiàn)了業(yè)務(wù)支出，也可以采用零基預(yù)算方法配合增量預(yù)算，確保預(yù)算資金可以得到科學(xué)分配和使用，從而獲得最佳的經(jīng)濟(jì)狀態(tài)。

（二）構(gòu)建完善的績效考核制度

在公立醫(yī)院績效考核機(jī)制制定過程中，一般都要考慮全面預(yù)算管理的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，根據(jù)各個(gè)科室的實(shí)際工作情況來開展量化考核，確保員工的積極性能夠得到有效提升，科學(xué)配置公立醫(yī)院的內(nèi)部資源結(jié)構(gòu)。同時(shí)，將全面預(yù)算管理和績效考核制度結(jié)合在一起，還可以促進(jìn)醫(yī)院各環(huán)節(jié)戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，具體流程為：首先，要按照季度劃分來配置各個(gè)環(huán)節(jié)預(yù)算目標(biāo)，成立業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)的績效考核小組，負(fù)責(zé)提供更加專業(yè)的預(yù)算管理報(bào)告，在經(jīng)過預(yù)算決策機(jī)構(gòu)審核之后反饋到公立醫(yī)院的各個(gè)責(zé)任中心。其次，要對全面預(yù)算管理的落實(shí)效果進(jìn)行深入分析，對比最終結(jié)果和預(yù)算編制目標(biāo)，一旦發(fā)現(xiàn)二者存在不同之處，就要找出相關(guān)負(fù)責(zé)科室給出說明。最后，還要將公立醫(yī)院績效考核機(jī)制與獎(jiǎng)懲機(jī)制聯(lián)系在一起，從而利用有效的獎(jiǎng)勵(lì)措施來帶動公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的執(zhí)行水平，發(fā)揮出全面預(yù)算管理工作的重要價(jià)值。

（三）強(qiáng)化全面預(yù)算管理審核制度

預(yù)算審核主要指的是針對公立醫(yī)院所編制的預(yù)算方法展開一系列的檢查與分析，結(jié)合審核報(bào)告結(jié)果來進(jìn)行適當(dāng)優(yōu)化和完善，以此來提高我國公立醫(yī)院的經(jīng)營管理水平。通常情況下，公立醫(yī)院的內(nèi)部審核制度主要包括：收支預(yù)算、設(shè)備采購預(yù)算以及現(xiàn)金預(yù)算等。其中最為關(guān)鍵的就是要在報(bào)告審核過程中將監(jiān)督改進(jìn)制度為主要參考依據(jù)，從而對實(shí)際管理過程中的不合理問題進(jìn)行有效解決。

（四）借助高效的信息系統(tǒng)

會計(jì)管理信息系統(tǒng)模塊主要包括成本管理、績效管理、投資管理以及管理會計(jì)報(bào)告等功能。在公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理過程中，必須要有先進(jìn)的信息系統(tǒng)作為支持，將各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動和預(yù)算管理內(nèi)容、流程、執(zhí)行和考核等內(nèi)容，利用信息化技術(shù)手段來加強(qiáng)管理，從而減少人為操作因素的干擾，為確保全面預(yù)算管理的剛性和權(quán)威性提供充分保障，這也是落實(shí)科學(xué)化和系統(tǒng)化管理的重要表現(xiàn)。而在公立醫(yī)院全面預(yù)算管理信息化系統(tǒng)建立過程中，要注意以下兩點(diǎn)問題：一是要根據(jù)公立醫(yī)院內(nèi)部管理特點(diǎn)來建立信息管理系統(tǒng)。因?yàn)槿骖A(yù)算管理主要是服務(wù)于醫(yī)院的內(nèi)部管理，其重心和方法都存在明顯差異，建設(shè)要求也有所不同。而每個(gè)醫(yī)院都無法應(yīng)用統(tǒng)一的管理系統(tǒng)，但是在信息化建設(shè)期間可以結(jié)合行業(yè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生耗材字典等工具來為公立醫(yī)院數(shù)據(jù)共享聯(lián)通奠定基礎(chǔ)。

二是公立醫(yī)院全面預(yù)算管理系統(tǒng)中的基本模塊主要包括數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)編制和預(yù)算執(zhí)行等。其中，基礎(chǔ)信息技術(shù)模塊能夠有效處理數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化問題，進(jìn)而能夠從信息平臺中獲得數(shù)據(jù)，避免了口徑不一致與無法共享的問題出現(xiàn)。并且預(yù)算管理編制模塊也涵蓋了整個(gè)預(yù)算管理過程，預(yù)算審批模塊需要在共享系統(tǒng)中獲得更加有利的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。另外，預(yù)算執(zhí)行模塊通常包含兩種功能，分析功能可以迅速反映出預(yù)算調(diào)整的時(shí)間、金額和理由等數(shù)據(jù)。預(yù)算考核模塊可以通過數(shù)據(jù)共享和考核指標(biāo)，將結(jié)果傳送到?jīng)Q策模塊當(dāng)中，從而有利于公立醫(yī)院各部門的溝通和調(diào)整，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)可視化效果。

（五）與政府部門預(yù)算管理展開無縫銜接

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理和政府預(yù)算工作存在緊密聯(lián)系，但也存在一定的區(qū)別。經(jīng)過財(cái)政批復(fù)之后的財(cái)政部門預(yù)算結(jié)果可以真實(shí)反映出醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入和支出。而全面預(yù)算管理則是在財(cái)政部門預(yù)算基礎(chǔ)上，對其進(jìn)行合理細(xì)化和完善，所以公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和政府部門預(yù)算進(jìn)行有效對接，從而避免出現(xiàn)相互分離的問題。在具體對接過程中：首先要確保全面預(yù)算管理體系符合上級監(jiān)督要求。醫(yī)院要接受衛(wèi)健委和財(cái)政部門的監(jiān)管，全面分析物價(jià)和醫(yī)保支付等政策內(nèi)容，建立起嚴(yán)謹(jǐn)且具有可操作性的全面預(yù)算管理框架。其次，因?yàn)楣⑨t(yī)院的全面預(yù)算管理指標(biāo)下達(dá)時(shí)間和政府部門批復(fù)時(shí)間存在差異，所以在政府部門完成預(yù)算批復(fù)之后，如果出現(xiàn)無法匹配的問題，那么就要在政府部門下達(dá)預(yù)算之后，遵循固定流程來調(diào)節(jié)預(yù)算。再有就是要將預(yù)算科目和預(yù)算項(xiàng)目調(diào)整當(dāng)作財(cái)政部門的會計(jì)科目，為后續(xù)的報(bào)銷對接工作做好準(zhǔn)備。最后，結(jié)合全面預(yù)算管理所得到的結(jié)果數(shù)據(jù)，為政府部門提供所需報(bào)表，從而實(shí)現(xiàn)報(bào)表之間的相互對接。

結(jié) 語

綜上所述，在社會經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展背景下，公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理能夠順應(yīng)當(dāng)前發(fā)展趨勢，從而實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，有效控制各項(xiàng)運(yùn)營活動的成本費(fèi)用支出，獲得最大化的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。而在公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作具體落實(shí)過程中，一定要針對其中所存在的難點(diǎn)問題進(jìn)行分析，采取科學(xué)合理的解決策略來構(gòu)建完善的全面預(yù)算管理體系，從而提高公立醫(yī)院的綜合競爭實(shí)力。