李揚，文曉燕，孫美云，焦紅燕，封露露，崔照領(lǐng)

1 石家莊市婦幼保健院產(chǎn)前診斷科，石家莊050000；2 石家莊市婦幼保健院超聲科；3 石家莊市婦幼保健院優(yōu)生遺傳科；4 石家莊市婦幼保健院婦產(chǎn)科

目前超聲檢查廣泛應用于產(chǎn)前檢查，超聲可檢出胎兒身體及微小結(jié)構(gòu)的異常，此類微小結(jié)構(gòu)指標通常被稱作為超聲軟指標［1］。胎兒超聲軟指標異常包括心室強光斑、三尖瓣少量反流、脈絡叢囊腫、單臍動脈、腸管回聲增強、胎兒頸項后透明層（NT）增厚、頸部皮膚褶皺（NF）增厚、腦室擴張等。部分胎兒超聲軟指標異常是染色體異常造成［2］，為非特異性，應加強胎兒染色體異常產(chǎn)前診斷。染色體作為細胞核的基本物質(zhì)，含有遺傳信息，染色體異常表現(xiàn)為染色體的結(jié)構(gòu)和數(shù)量發(fā)生變化。胎兒染色體異常會影響胎兒正常生長和發(fā)育，也是近年來我國新生兒疾病預防面臨的主要問題［3-4］。研究發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)DNA 檢查低風險的胎兒超聲軟指標異常率顯著提升［5］。對于存在胎兒超聲軟指標異常、不確定結(jié)構(gòu)異常的無創(chuàng)DNA 檢查低風險孕婦是否需開展介入性產(chǎn)前診斷，目前仍存在爭議。為減少有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷，提高胎兒染色體異常篩查效率，本研究觀察了我院無創(chuàng)DNA 檢查低風險的超聲軟指標異常胎兒染色體異常的檢出情況，初步分析胎兒超聲軟指標異常與染色體異常的關(guān)系，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017 年1 月～2020 年11 月來院產(chǎn)檢的無創(chuàng)DNA 檢查低風險合并胎兒超聲軟指標異常的孕婦1 051 例，均為單胎妊娠，孕次1 ～3（1.56 ± 0.47）次，產(chǎn)次0～3（1.08±0.32）次。胎兒單項軟指標異常1 023例，孕婦年齡20 ～42（30.45±4.26）歲，孕次1 ～2（1.55±0.42）次，產(chǎn)次0 ～3（1.93±0.12）次，孕周16 ～19（17.23 ± 3.14）周，心室強光斑366 例、三尖瓣少量反流11 例、脈絡叢囊腫217例、單臍動脈31 例、腸管回聲增強72 例、NT 增厚39例、NF 增厚93 例、腦室擴張46 例、腎盂擴張53 例、殘存左上腔14 例、持續(xù)性右臍靜脈16 例、右位主動脈弓4 例、長骨短小25 例、右鎖骨下動脈迷走17例、鼻骨顯示不清19 例。胎兒多項軟指標異常（2項及以上）28 例，孕婦年齡22 ～42（32.58 ± 5.01）歲，孕次1 ～2（1.07 ± 0.11）次，產(chǎn)次0 ～3（1.45 ±0.22）次，孕周15 ～18（16.98 ± 2.96）周，脈絡叢囊腫并三尖瓣少量反流3 例、脈絡叢囊腫并NT 增厚3例、腦室擴張并NT 增厚3 例、腦室擴張并腎盂擴張3 例、持續(xù)性右臍靜脈并右位主動脈弓2 例、右位主動脈弓并長骨短小3 例、長骨短小并鼻骨顯示不清2 例、右鎖骨下動脈迷走并NT 增厚3 例、心室強光斑并鼻骨顯示不清3 例、NF 增厚并鼻骨顯示不清1例、心室強光斑并三尖瓣少量反流并NT 增厚1 例、脈絡叢囊腫并腸管回聲增強并長骨短小1 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，孕婦及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。排除妊娠期高血壓者、妊娠期糖尿病者、有羊膜腔穿刺術(shù)禁忌證者。

1.2 羊水細胞染色體檢查 1 051 例孕婦均進行羊水穿刺，取20 mL 羊水培養(yǎng)，接種羊水細胞，制片，進行染色體分析。對存在胎兒染色體檢查異常的孕婦取5 mL 羊水送低深度全基因組測序（CNVseq）檢測染色體異常情況，分析23 對染色體非整倍體及大于100 kb 的染色體拷貝數(shù)變異。染色體核型分析采用常規(guī)國際標準G 顯帶分析法。

1.3 外周血微陣列比較基因組雜交技術(shù)（CGH）檢查 對經(jīng)CNV-seq 檢測顯示胎兒染色體異常的孕婦進行CGH 檢查，檢測非整倍體、染色體某一片段拷貝數(shù)的缺失和重復、嵌合體等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 胎兒染色體異常檢出情況 1 051 例孕婦中，檢出胎兒染色體異常30 例，以1 號染色體長臂重復占比最高（13.33%）。合并多項超聲軟指標異常胎兒（5 例、17.86%）染色體異常檢出率高于單項超聲軟指標異常胎兒（25例、2.44%），P＜0.05。見表1。

表1 胎兒染色體異常檢出情況

2.2 胎兒超聲軟指標異常與染色體異常的關(guān)系1 051 例孕婦中，合并3 項超聲軟指標異常胎兒染色體異常檢出率最高（100%），其次是存在右位主動脈弓胎兒（25.00%），合并2 項超聲軟指標異常胎兒染色體異常檢出率為11.54%，鼻骨顯示不清（10.53%）和腸管回聲增強（8.33%）的胎兒檢出染色體異常也較多。詳見表2。

表2 胎兒超聲軟指標異常與染色體異常的關(guān)系［例（%）］

2.3 胎兒結(jié)局 1 051 例孕婦中，引產(chǎn)471 例（染色體異常22 例），死產(chǎn)59 例（染色體異常5 例），活產(chǎn)521 例（染色體異常3 例），其中活產(chǎn)兒發(fā)育異常433 例（染色體異常2 例）、發(fā)育正常88 例（染色體異常1 例）。

3 討論

染色體異常的胎兒多伴有超聲軟指標異常。采取安全的超聲篩查手段，有利于提高胎兒染色體異常的檢出率［6-8］。長期以來，超聲軟指標和染色體異常的相關(guān)性一直是學者們持續(xù)關(guān)注的問題，通過分析超聲軟指標異常能夠更好地評估染色體異常的發(fā)生情況，可極大提高無創(chuàng)DNA 低風險合并超聲軟指標異常胎兒染色體異常的檢出率，提高產(chǎn)前診斷水平。分析此類孕婦胎兒染色體異常情況，是篩查染色體病及胎兒先天缺陷的有效方法［9-10］，為孕婦產(chǎn)前診斷提供可靠依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，在1 051 例無創(chuàng)DNA 檢查低風險孕婦中，胎兒心室強光斑、脈絡叢囊腫、單臍動脈、腸管回聲增強、NT 增厚、NF 增厚、腦室擴張、腎盂擴張、持續(xù)性右臍靜脈、右位主動脈弓、長骨短小等超聲軟指標異常發(fā)生情況較多，以心室強光斑占比最高（34.82%），其次是脈絡叢囊腫（20.65%）。相關(guān)研究指出，大約30%的21-三體綜合征胎兒存在心室強光斑，如果妊娠初期未篩查心室強光斑，需及時利用超聲檢查診斷胎兒心室強光斑情況，為臨床診治提供有效指導［8-9］。心室強光斑主要是由于鈣化物沉積導致［10］，心室強光斑合并其他超聲軟指標異常，提示胎兒可能存在結(jié)構(gòu)畸形或染色體異常，需要進一步檢查。脈絡叢囊腫是指胎兒側(cè)腦室脈絡叢有散在的囊腫［11］。脈絡叢囊腫通常與21-三體綜合征或18-三體綜合征有關(guān)。臨床工作中，應結(jié)合其他篩查項目綜合判斷超聲軟指標異常的原因，規(guī)范各項超聲軟指標異常的診斷處理，減少重復的侵入性檢查。

本研究1 051 例孕婦中，胎兒染色體正常占97.15%，胎兒染色體異常檢出率為2.85%，其中1號染色體長臂重復占比最高，為13.33%，表明無創(chuàng)DNA 檢查低風險的胎兒染色體異常發(fā)生率較低。有研究顯示，1 號染色體長臂重復可能引起胎兒發(fā)育畸形或智力異常，19 號染色體長臂部分重復致癲癇伴發(fā)育落后，22 號染色體長臂片段重復致多發(fā)畸形［12-13］，本研究結(jié)果與之一致，均表明染色體微缺失、微重復異?？蓪е绿喊l(fā)育畸形。

本研究發(fā)現(xiàn)，合并多項超聲軟指標異常的胎兒染色體異常檢出率高于單項軟指標異常者，提示隨著超聲軟指標異常項目的增加，胎兒染色體異常率明顯增加，且存在右位主動脈弓、鼻骨顯示不清、腸管回聲增強等軟指標異常的胎兒染色體異常檢出率相對較高。有研究指出，合并多項超聲軟指標異常的胎兒可出現(xiàn)出生缺陷，導致多種疾?。?4］。也有研究表明，多項超聲軟指標的非結(jié)構(gòu)性異?？勺鳛榕袛嗵喝旧w異常的重要參考指標，其中NT 增厚、鼻骨缺失與染色體異常尤其是21-三體綜合征密切相關(guān)［15-17］。本研究結(jié)果提示，存在右位主動脈弓、鼻骨顯示不清、腸管回聲增強與胎兒染色體異?？赡苡幸欢ㄏ嚓P(guān)性，對于此類孕婦及合并2 項以上胎兒超聲軟指標異常者，建議加強復查和隨診，并進行產(chǎn)前診斷，確認是否存在胎兒染色體異常。此外，本研究跟蹤1 051 例孕婦的妊娠結(jié)局，結(jié)果顯示引產(chǎn)、死產(chǎn)、活產(chǎn)分別為471 例、59 例、521 例，其中引產(chǎn)和死產(chǎn)胎兒染色體異常檢出率較高。染色體異?？蓪е绿喊l(fā)育遲緩、畸形、宮內(nèi)死亡等，因此建議臨床針對無創(chuàng)DNA 檢查低風險合并胎兒超聲軟指標異常的孕婦行羊水細胞染色體檢測，對胎兒染色體異常情況作進一步判斷。

綜上所述，無創(chuàng)DNA 檢查低風險的超聲軟指標異常胎兒可能存在染色體異常，合并2 項及以上超聲軟指標異常胎兒及單項異常為右位主動脈弓、鼻骨顯示不清、腸管回聲增強的胎兒染色體異常檢出率相對較高。對于存在這些情況的孕婦，仍需行介入性產(chǎn)前診斷，以提高胎兒染色體異常檢出率，避免漏診。