邵長秀，周鵬，李小磊，岳濤，徐婧，莊大勇

1 錦州醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧錦州121001；2 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院甲狀腺乳腺外科

乳腺癌發(fā)病率位于女性惡性腫瘤首位。內(nèi)乳淋巴結(jié)是乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移的重要途徑之一。利用小顆粒核素示蹤劑進(jìn)行動態(tài)淋巴顯像，可觀察到由注射點(diǎn)向各級內(nèi)乳淋巴結(jié)逐級引流的現(xiàn)象，證實(shí)其是乳腺癌內(nèi)乳區(qū)淋巴引流的“第一站”［1］。內(nèi)乳淋巴結(jié)和腋窩淋巴結(jié)病理狀態(tài)是乳腺癌分期的重要依據(jù)。由于內(nèi)乳淋巴結(jié)解剖位置較深，體積較小，手術(shù)難度較大，目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院不常規(guī)進(jìn)行內(nèi)乳淋巴結(jié)清掃，臨床實(shí)踐中往往忽略對內(nèi)乳淋巴結(jié)狀態(tài)的評估，低估內(nèi)乳淋巴結(jié)狀態(tài)對疾病預(yù)后的價(jià)值。內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢可進(jìn)一步完善乳腺癌淋巴結(jié)病理分期和TNM 病理分期，從而指導(dǎo)和規(guī)范乳腺癌患者的個(gè)體化治療。現(xiàn)就內(nèi)乳淋巴結(jié)狀態(tài)評估及處理在乳腺癌治療和預(yù)后評估中的應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 內(nèi)乳淋巴結(jié)的影像學(xué)評估

目前，超聲和CT是最常用來評估內(nèi)乳淋巴結(jié)狀態(tài)的影像學(xué)手段。超聲憑借無創(chuàng)、操作簡便、價(jià)格低廉等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于臨床工作。JI 等［2］根據(jù)內(nèi)乳淋巴結(jié)狀態(tài)分組，回顧性分析278 例乳腺癌患者的超聲影像特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性的內(nèi)乳淋巴結(jié)超聲表現(xiàn)為皮質(zhì)增厚（≥1.9 mm），無結(jié)門，多發(fā)（≥2個(gè)）。以長徑10.5 mm、短徑4.5 mm 和皮質(zhì)層厚度1.9 mm 作為鑒別內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和良性淋巴結(jié)的最佳臨界值，其敏感性分別為62.9%、71.4%和91.4%，特異性分別為90.7%、77.8%和86.7%。長徑、短徑結(jié)合內(nèi)乳淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)類型的敏感性和特異性分別為74.1%和83.3%。然而，超聲顯像內(nèi)乳淋巴結(jié)也有不足之處，因受胸骨及肋骨的影響，超聲檢查僅顯示肋間隙的內(nèi)乳淋巴結(jié)狀態(tài)，而胸骨及肋骨后的內(nèi)乳淋巴結(jié)無法評估。超聲引導(dǎo)下的內(nèi)乳淋巴結(jié)穿刺已應(yīng)用于臨床［3］。CT 可以較清晰地顯示內(nèi)乳淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、位置及與周圍組織的關(guān)系，但是內(nèi)乳淋巴的顯像也易受胸骨、肋骨及胸肌等因素的干擾。MRI 可以進(jìn)一步評價(jià)內(nèi)乳淋巴結(jié)的內(nèi)部情況。LU 等［4］對乳腺癌患者行增強(qiáng)MRI 檢查，根據(jù)淋巴結(jié)強(qiáng)化顯影缺損和淋巴結(jié)擴(kuò)張（直徑＞1.5 mm 或超過對側(cè)淋巴管直徑的50%）等形態(tài)改變判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其敏感度和特異度分別為86.2%和95.3%。由于MRI 檢查價(jià)格昂貴，且在評估內(nèi)乳淋巴結(jié)狀態(tài)方面不具有特異性，因而MRI 評估內(nèi)乳淋巴結(jié)的價(jià)值仍待研究。另外，顯像最具有價(jià)值的是PET-CT，其獨(dú)有的融合圖像功能，將PET 圖像與CT 圖像融合，可以同時(shí)反映病灶的病理生理變化及形態(tài)結(jié)構(gòu)，提高診斷的準(zhǔn)確性。PET-CT可以發(fā)現(xiàn)縱隔、中軸和內(nèi)乳淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，且在檢測溶骨性骨轉(zhuǎn)移方面可能比核素掃描有更高的準(zhǔn)確性。PAYDARY 等［5］肯定了PET-CT在預(yù)測新輔助化療療效方面的作用，其對預(yù)后危險(xiǎn)分層的診斷價(jià)值更高。PET-CT 對檢測局部復(fù)發(fā)有很高的敏感度和特異度，因此推薦用于腫瘤標(biāo)志物升高的無癥狀患者。隨著對乳腺癌認(rèn)識的深入，PET-CT 的效用可以進(jìn)一步擴(kuò)大，但因價(jià)格昂貴，不宜單純用來評估內(nèi)乳淋巴結(jié)狀態(tài)。

2 內(nèi)乳淋巴結(jié)的處理

2.1 示蹤劑的選擇 目前，核素聯(lián)合染料雙示蹤的方法是國內(nèi)外指南推薦的首選示蹤法［6-7］。亞甲藍(lán)、專利藍(lán)是目前國內(nèi)外最常用的藍(lán)染料示蹤劑，其價(jià)格低廉、操作簡便且無明顯不良反應(yīng)。利用核素作為示蹤劑檢測內(nèi)乳淋巴結(jié)有較高的檢出率［8］。QIU等［9］將0.4 ～1.5 mL 的99mTc-硫膠體（0.5 ～1.2 mCi）注射在乳腺6：00 和12：00位置，距乳頭2 ～4 cm處的腺體實(shí)質(zhì)內(nèi)，通過增加注射部位和注射劑量，增加局部張力，使內(nèi)乳淋巴結(jié)的檢出率提高至70.9%［10-11］。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，不斷有新的示蹤方法問世，如吲哚菁綠、超聲造影、超順磁性氧化鐵等，各種示蹤劑各有利弊，并沒有廣泛應(yīng)用于臨床。關(guān)于示蹤劑的選擇，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平綜合考慮。

2.2 清掃方法 20 世紀(jì)90 年代，有學(xué)者追蹤隨訪了行Halsted 乳房切除術(shù)和擴(kuò)大乳房切除術(shù)加內(nèi)乳淋巴結(jié)清掃術(shù)的乳腺癌患者的生存率，發(fā)現(xiàn)兩組患者的生存曲線無明顯差異，由此認(rèn)為內(nèi)乳淋巴結(jié)清掃手術(shù)創(chuàng)傷大，有損傷內(nèi)乳血管、淋巴管及胸膜的風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥多且無明顯生存獲益［12］。國內(nèi)賀青卿等［13］分析了113 例接受經(jīng)肋間隙內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢的乳腺癌患者的病例資料，認(rèn)為此法具有操作簡便、創(chuàng)傷小、安全性高的特點(diǎn)，為準(zhǔn)確評估乳腺內(nèi)乳淋巴結(jié)狀態(tài)提供了可行的方法。OGAWA 等［14］首次報(bào)道腔鏡內(nèi)乳淋巴結(jié)切除術(shù)，此法利用胸腔入路，解決了傳統(tǒng)手術(shù)切除內(nèi)乳淋巴結(jié)術(shù)野不清晰、手術(shù)范圍受限制等弊端。QI 等［15］收集了2005 年—2009 年共337例乳腺癌患者的資料，驗(yàn)證了經(jīng)肋間隙內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢和內(nèi)鏡淋巴鏈切除是評估內(nèi)乳淋巴結(jié)狀態(tài)的有效方法，有助于更準(zhǔn)確地評估腫瘤分期、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和選擇放化療方案，以提高患者的生存率。隨著達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在多學(xué)科的應(yīng)用，賀青卿等［16］率先使用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)乳淋巴鏈切除術(shù)。達(dá)芬奇機(jī)器人使術(shù)者獲得更加清晰、立體、放大的視野，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)的弊端。由于使用達(dá)芬奇機(jī)器人清掃內(nèi)乳淋巴鏈并非常規(guī)手術(shù)，仍處于摸索階段，收集手術(shù)例數(shù)較少，因此，并沒有對機(jī)器人清掃內(nèi)乳淋巴鏈術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較腔鏡手術(shù)明顯降低的結(jié)論進(jìn)行統(tǒng)計(jì)驗(yàn)證。而且，由于達(dá)芬奇機(jī)器人設(shè)備費(fèi)用較高，且術(shù)者需經(jīng)過專業(yè)的技術(shù)培訓(xùn)并具備熟練的操作機(jī)器能力，該術(shù)式尚未能廣泛運(yùn)用于臨床實(shí)踐。

3 內(nèi)乳淋巴結(jié)處理在乳腺癌治療中的應(yīng)用

3.1 內(nèi)乳淋巴區(qū)放療 關(guān)于內(nèi)乳淋巴區(qū)放療的指征，2021版NCCN指南指出，乳腺癌根治術(shù)后腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)≥4 個(gè)的患者為1 類推薦，即強(qiáng)烈建議行內(nèi)乳淋巴結(jié)放療；1 ～3個(gè)腋窩淋巴結(jié)陽性的患者為2A類推薦，即建議行內(nèi)乳淋巴結(jié)放療。BUDACH 等［17］對三項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析顯示，針對高危乳腺癌患者［腋窩淋巴結(jié)陽性和（或）中央、內(nèi)側(cè)腫瘤］進(jìn)行內(nèi)乳和內(nèi)側(cè)鎖骨上區(qū)放療可以顯著延長患者總生存時(shí)間（HR=0.85，95%CI0.75 ～0.96）、無病生存時(shí)間（HR=0.85，95%CI0.77 ～0.94）和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存時(shí)間（HR=0.82，95%CI0.73 ～0.92）。根據(jù)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況實(shí)行個(gè)體化的治療，將會降低患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，延長壽命。對于內(nèi)乳區(qū)的靶區(qū)選擇，各指南存在爭議，但是內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多位于第1、2、3 肋間［18］，需綜合考慮放療對心肺的毒性作用。過度的放療會抵消綜合治療帶來的最大獲益，放療可導(dǎo)致患者發(fā)生心臟意外的可能性增加，尤其是增加了左側(cè)乳腺癌術(shù)后放療患者的心因死亡率［19］。國外學(xué)者研究指出，把預(yù)測性更高的胸導(dǎo)聯(lián)第五導(dǎo)聯(lián)作為預(yù)測心臟事件發(fā)生的評價(jià)指標(biāo)，心臟平均照射劑量每增加1 倍，缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)將增加7%［20］。需要接受乳腺癌術(shù)后放療且HER-2 陽性的患者若應(yīng)用曲妥珠單抗，因藥物本身可增加心臟毒性，放療前對心功能的評估及放療劑量的選擇應(yīng)更加嚴(yán)格，以確保綜合治療的最大獲益［21］。區(qū)域淋巴結(jié)（包括內(nèi)乳淋巴結(jié)）照射組較未行區(qū)域淋巴結(jié)照射組發(fā)生Ⅱ級以上急性肺炎的概率增加（分別為1.2%、0.2%，P=0.01）［22］。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，接受胸壁放射治療的乳腺癌患者1年后再次行放射治療后定量/再灌注掃描，幾乎所有患者均出現(xiàn)了左肺灌注降低［23］。

傳統(tǒng)的放療體位為仰臥位，有學(xué)者根據(jù)俯臥位心臟因重力原因向胸壁貼近，從而更好地避開心臟選擇放射野，降低心血管疾病發(fā)生率，從而提出了“俯臥位放療”。此法使乳腺腺體較大患者更受益，但是對于左側(cè)乳腺癌放療患者不利，因俯臥位使靶區(qū)心臟照射范圍增大，增加了心臟及心血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)［24］。因此綜合考慮，對于乳腺癌患者的放療，應(yīng)該根據(jù)患者自身情況進(jìn)行個(gè)體化治療。有研究表明，質(zhì)子放射治療和深呼吸屏氣技術(shù)可降低放療對心肺的影響［25-26］。深呼吸可增大靶區(qū)與心肺的距離，深呼吸屏氣技術(shù)在左乳腺癌放療中的應(yīng)用有效地降低了放療對心臟和肺的輻射劑量。質(zhì)子放射技術(shù)是根據(jù)質(zhì)子的物理特性，使正常組織能夠受到最小的輻射，這項(xiàng)新技術(shù)能夠在根本上解決放療對心肺損傷的問題，減少放療遠(yuǎn)期并發(fā)癥，有著很好的發(fā)展前景。由于放療對心肺造成損傷，為了最大獲益，關(guān)于內(nèi)乳區(qū)放療的范圍也存在爭議。LI 等［27］發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移性的內(nèi)乳淋巴結(jié)主要集中在第1、2 肋間，并且在第1 肋骨上緣上方也可以觀察到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，因此建議乳房內(nèi)淋巴鏈的上界與鎖骨下靜脈相距5 mm，這樣才能與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的乳腺癌患者鎖骨上臨床靶區(qū)的尾緣相連。目前，多數(shù)乳腺癌根治術(shù)患者需要接受術(shù)后放療，可在患者放療期間預(yù)防性應(yīng)用藥物以對抗放療對心肺造成的影響。

3.2 新輔助化療患者內(nèi)乳淋巴結(jié)狀態(tài)評估 對中晚期乳腺癌患者實(shí)行新輔助化療已廣泛應(yīng)用于臨床。新輔助化療可使部分患者達(dá)到乳腺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的病理完全緩解。內(nèi)乳淋巴結(jié)是乳腺癌引流的重要途徑，新輔助化療可能會影響內(nèi)乳淋巴結(jié)的狀態(tài)，也影響新輔助化療后對內(nèi)乳區(qū)的診療計(jì)劃。賀青卿等［28］根據(jù)是否行新輔助化療，回顧性分析了305 例行乳腺癌各式改良根治術(shù)與經(jīng)肋間隙內(nèi)乳淋巴結(jié)切除活檢術(shù)患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)新輔助化療組的內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和TNM 病理分期改變率明顯高于無新輔助化療組，表明新輔助化療不能使所有患者內(nèi)乳淋巴結(jié)達(dá)到完全病理緩解，患者仍可能有轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。新輔助化療后對內(nèi)乳區(qū)的處理也尤為重要。新輔助化療前對內(nèi)乳淋巴結(jié)狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確評估，可確定新輔助化療前乳腺癌病理分期，決定是否行內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢術(shù)或切除術(shù)，指導(dǎo)包括放療在內(nèi)的術(shù)后個(gè)體化治療，避免治療不足或過度治療。如何準(zhǔn)確評估新輔助化療前內(nèi)乳淋巴結(jié)的狀態(tài)，是一個(gè)亟待解決的問題。

4 內(nèi)乳淋巴結(jié)狀態(tài)與乳腺癌預(yù)后的關(guān)系

4.1 內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢的適應(yīng)證 目前，各指南并未明確指出內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢的適應(yīng)證。乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)相關(guān)研究顯示，28% ～52%的腋窩淋巴結(jié)陽性患者存在內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5%～17%的腋窩淋巴結(jié)陰性患者存在內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［29-30］。根據(jù)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況推斷內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況并不符合臨床實(shí)踐。數(shù)據(jù)顯示，腋窩淋巴結(jié)陽性患者，內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更大。GONG 等［31］納入18 項(xiàng)研究（2 427例），分析結(jié)果顯示，內(nèi)乳淋巴區(qū)轉(zhuǎn)移率的合并估計(jì)值為15%，腋窩淋巴結(jié)陽性是內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的強(qiáng)預(yù)測指標(biāo)（OR=6.01，95%CI3.49～10.34），并認(rèn)為內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢應(yīng)常規(guī)在腋窩淋巴結(jié)陽性患者中實(shí)施。BUDACH 等［17］對三項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，綜合考慮認(rèn)為，腫塊位于患側(cè)乳腺中央及內(nèi)側(cè)象限的情況也應(yīng)歸入內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢適應(yīng)證。有學(xué)者［32］收集了2014 年—2017 年收治的腋窩淋巴結(jié)陽性的126例乳腺癌患者的臨床資料，分析發(fā)現(xiàn)，94例（74.6%）成功顯像內(nèi)乳淋巴結(jié)并接受內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢，內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為38.3%（36/94），內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與腋窩淋巴結(jié)陽性數(shù)目和腫瘤大小均有關(guān)；94 例行內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)活檢的患者均可獲得更準(zhǔn)確的淋巴結(jié)分期，其中36例內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)活檢陽性患者行內(nèi)乳區(qū)放療，58 例內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)活檢陰性患者避免了內(nèi)乳區(qū)放療?？傊?，內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)活檢應(yīng)該常規(guī)在臨床腋窩淋巴結(jié)陽性的乳腺癌患者中實(shí)施，并有選擇地在臨床腋窩淋巴結(jié)陰性（內(nèi)乳淋巴結(jié)高轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，中央、內(nèi)側(cè)腫瘤）的乳腺癌患者中實(shí)施。

4.2 內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及患者預(yù)后 據(jù)報(bào)道，內(nèi)乳淋巴結(jié)的總轉(zhuǎn)移率為18%～33%，多伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，然而還有2%～11%的僅存在內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而不存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者［33］。有學(xué)者對2 269例行乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)患者的病例資料分析研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能與患者的年齡、原發(fā)腫瘤的大小及位置和腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)有關(guān)。當(dāng)腋窩淋巴結(jié)數(shù)目為0、1 ～3、4 ～6、≥7枚時(shí)，內(nèi)乳淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率分別為4.4%、18.8%、28.1%和41.5%，認(rèn)為腋窩淋巴結(jié)陽性數(shù)目越多，內(nèi)乳淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率越高［34］。目前，關(guān)于評估內(nèi)乳淋巴結(jié)復(fù)發(fā)頻率的文獻(xiàn)尚不全面。CHEN等［35］等對2003年—2008年行胸部CT檢查的8 867例乳腺癌患者資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)乳腺癌內(nèi)乳淋巴結(jié)復(fù)發(fā)者133例，復(fù)發(fā)率為1.5%，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低。術(shù)后乳腺癌復(fù)發(fā)患者的典型胸部CT表現(xiàn)為同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)腫脹，局部腫塊和胸骨侵蝕多位于第2、3肋間；分析數(shù)據(jù)得出，腫瘤大小（HR=0.5，95%CI0.4 ～0.8，P=0.002）和ER/PR陽性（HR=0.6，95%CI0.4 ～0.9，P=0.006）是延緩內(nèi)乳淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的獨(dú)立因素。ER/PR 既是內(nèi)乳淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的影響因素，也是內(nèi)乳淋巴結(jié)復(fù)發(fā)后總生存期的影響因素。僅有內(nèi)乳淋巴結(jié)復(fù)發(fā)和（或）局部病變的患者預(yù)后良好。早在20 世紀(jì)70 年代，VERONESI 等［36］認(rèn)為內(nèi)乳淋巴結(jié)和腋窩淋巴結(jié)均無轉(zhuǎn)移時(shí)比單一轉(zhuǎn)移時(shí)預(yù)后好，內(nèi)乳淋巴結(jié)或腋窩淋巴結(jié)單一轉(zhuǎn)移者預(yù)后相似，內(nèi)乳淋巴結(jié)和腋窩淋巴結(jié)同時(shí)有轉(zhuǎn)移時(shí)預(yù)后最差，且無論腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)如何，內(nèi)乳淋巴結(jié)的狀態(tài)對患者預(yù)后都有重要意義。內(nèi)乳淋巴結(jié)的狀態(tài)決定內(nèi)乳淋巴結(jié)是否需要處理，有助于指導(dǎo)乳腺癌的手術(shù)范圍。應(yīng)對高度懷疑內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者行內(nèi)乳淋巴結(jié)清掃，可避免治療不足或過度治療。

綜上所述，內(nèi)乳淋巴結(jié)是乳腺癌轉(zhuǎn)移的一個(gè)重要途徑，內(nèi)乳淋巴結(jié)的狀態(tài)對患者預(yù)后有重要意義。在進(jìn)行充分影像學(xué)評估后，內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)活檢應(yīng)常規(guī)在腋窩淋巴結(jié)陽性和腋窩淋巴結(jié)陰性并伴有內(nèi)乳淋巴結(jié)高轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的乳腺癌患者中實(shí)施，以評估內(nèi)乳淋巴結(jié)的狀態(tài)，明確乳腺癌的病理分期，避免治療不足或過度治療的問題，指導(dǎo)更精確的治療。