高華偉 盧 巖 李志宏

現(xiàn)代的多個臨床研究顯示，大接經(jīng)針灸技術(shù)除了可以治療單取井穴可治的諸如青春期痤瘡、昏厥等疾患[1-3]外，對于包括中風病、多系統(tǒng)萎縮、血管性癡呆等多種疾病[4-10]都有顯著的療效，顯示出了良好的適宜技術(shù)開發(fā)潛力。自2010年筆者發(fā)表《再議》[11]以來，已有十載，期間對于該針法的研究逐漸增多，其中有理論研究，有個案報道，有較為規(guī)范的臨床研究，特別是近年來開始有了大接經(jīng)創(chuàng)新方法的報道，包括與原絡(luò)接經(jīng)法的對比[4]，麥粒灸法[5]，毫火針刺法[6]以及對不同順序針刺效果的研究[7]。大接經(jīng)針灸技術(shù)已成為十二井穴研究的主力，并成為井穴研究中最具特色的方向。同時應(yīng)當看到，既往相關(guān)研究仍存在一些問題，影響了結(jié)果的可靠性。因此，對這些問題做系統(tǒng)的梳理，已是當務(wù)之急。見圖1。

圖1 近10年來相關(guān)論文數(shù)量增長情況

圖2 不同針灸方法類論文數(shù)量增長情況

1 大接經(jīng)針灸技術(shù)概要

1.1 概念所謂大接經(jīng)，“大”指十二正經(jīng)大循環(huán)，“接經(jīng)”指接通經(jīng)脈。大接經(jīng)即通過針刺十二井穴，使十二正經(jīng)全部接通，以使大循環(huán)中的營衛(wèi)氣血得以正常運行。

1.2 操作要領(lǐng)

1.2.1 選穴與留針選取十二正經(jīng)的井穴，按流注順序依次針刺，陰證從陰引陽，陽證從陽引陰，個別穴位有留針的要求，從一呼到二十呼不等。

1.2.2 針刺順序從陽引陰的針刺順序為：自至陰始，至少澤止。從陰引陽的針刺順序為：自少商始，至大敦止。

1.2.3 針灸法可針、可灸。

1.3 大接經(jīng)針灸技術(shù)源流大接經(jīng)針灸技術(shù)首載于《云岐子學醫(yī)新說》(亡佚)，為金元大家張元素(潔古)、張璧(云歧子)父子所創(chuàng)，始稱“潔古云歧針法”，但針不灸。張元素門人羅天益在其所著《衛(wèi)生寶鑒》中進行了收錄，加上了灸法，變成了大接經(jīng)針灸技術(shù)。后杜思敬在《濟生拔萃》中又進行了收錄?，F(xiàn)存能見到本針法的最早的文獻是《衛(wèi)生寶鑒》，后世見于明代樓英的《醫(yī)學綱目》。另有清代的《針灸集成》系偽書[12]，其中的大接經(jīng)針灸技術(shù)抄自朝鮮許俊的《東醫(yī)寶鑒》，而《東醫(yī)寶鑒》[13]則是轉(zhuǎn)自《醫(yī)學綱目》。

2 大接經(jīng)針灸技術(shù)臨床研究中的問題

2.1 樣本含量估計截止到目前，關(guān)于大接經(jīng)的臨床觀察，尚無明確提及“差異性/非劣性/等效性界值的確定、樣本含量的估計方法”者。這是目前臨床研究的共性問題。原本樣本例數(shù)可以在確定差異性/非劣性/等效性的前提下，通過查表獲得[14]。但是，很多臨床研究忽略了這個環(huán)節(jié)。有報告顯示抽取的104篇SCI論文中，有1/5沒有明確提到樣本含量估計[15]。多數(shù)研究選取60例，隨機均分為2組，每組30例。研究若是等效性研究設(shè)計，取α=0.05，β=0.20，雙側(cè)檢驗。通過查表，30例是基本夠用的，但這又明顯缺乏專業(yè)性分析。大接經(jīng)針灸技術(shù)療效優(yōu)于常規(guī)針刺，這是共識。如果充分考慮到這個問題，在設(shè)計上應(yīng)選用差異性研究的方法。若同樣取α=0.05，β=0.20，雙側(cè)檢驗，按α水準有80%的把握能發(fā)現(xiàn)它們有差別。通過查表可以發(fā)現(xiàn)30例是不夠的。樣本含量過小會導(dǎo)致喪失檢驗效能[16]。

2.2 基線齊性分析基線齊性分析是臨床研究結(jié)論可靠性的前提。目前的臨床研究一般對性別、年齡、病程、初診癥狀積分等進行基線齊性分析，對于那些有分層標準的疾病，需要分層后統(tǒng)計分析各組均衡性[4]。對于中風病等重大疾病，由于關(guān)注度較高，研究比較深入，其預(yù)后因素業(yè)已明確，后續(xù)的臨床研究中可以根據(jù)預(yù)后因素進行基線分析。但是，對于一些關(guān)注度低的疾病，尚缺乏預(yù)后因素的前期研究支持。以肩周炎為例，需要在隨機對照試驗之前，先進行預(yù)后因素的研究。對研究發(fā)現(xiàn)的新的顯著影響預(yù)后的因素：上肢內(nèi)后旋角度和發(fā)病季節(jié)[17]，隨機分組的具體策略應(yīng)予充分考慮，以確保不同觀察組間的基線齊性。

2.3 量表選擇量表選擇關(guān)乎測量的效度和信度。以中風病為例，有的研究采用“神經(jīng)功能缺損評分評定量表(NDS)”，這明顯缺乏調(diào)查研究。對中風患者肢體功能的恢復(fù)，不能以肌力作為衡量標準，特別在Ⅰ～Ⅲ期內(nèi)，由于上運動神經(jīng)元受損，對脊髓水平的原始反射控制能力減弱，導(dǎo)致肌張力增高甚至痙攣、肌群協(xié)調(diào)紊亂以及異常共同運動。在這種痙攣狀態(tài)下，雖然肌肉己有一定肌力，但并沒有實用價值，如可屈肘但伸肘困難等，導(dǎo)致患者日常生活能力和生活質(zhì)量仍然很差。BrunnstromⅠ～Ⅲ階段實質(zhì)上是癱瘓的發(fā)展過程，Ⅳ階段才開始脫離共同運動，由抑制早、中期的異常運動模式到建立后期的正常模式，因此Ⅳ～Ⅵ階段才是真正的恢復(fù)過程[18]。因此，能衡量動作分離狀況，尤其是精細動作情況，而且效度、信度高的量表，比如Barthel指數(shù)日常生活能力量表，才真正具有指導(dǎo)意義。

2.4 負性事件報告負性事件報告是臨床觀察的重要組成部分，對于評價安全性具有重要的參考價值。筆者在臨床觀察中便有4例退出治療的情況：1例是因為治療中出現(xiàn)心臟事件(胸悶)，有3例是因為無法忍受疼痛?？墒菣z索到的41篇大接經(jīng)針灸技術(shù)論文中，除少數(shù)將冠心病、嚴重高血壓病、癲癇等明確列入排除標準[8、9]、1篇明確提到了安全性評價[10]外，其余均無負性事件的報告。

2.5 針灸技術(shù)大接經(jīng)針灸技術(shù)常規(guī)針刺存在兩大問題難以克服：①由于醫(yī)者按流注順序操作，就需要手-足-手-足……的不斷轉(zhuǎn)換，比較麻煩；②由于井穴都非常敏感，針刺時特別痛，導(dǎo)致部分患者無法接受。針對上述問題，近年來開始出現(xiàn)少量論文探討針刺順序、井穴大接經(jīng)與原絡(luò)大接經(jīng)針灸技術(shù)效能比較、麥粒灸法及毫火針刺法。見圖2。

2.5.1 針刺順序①文獻研究的發(fā)現(xiàn)啟發(fā)了對接經(jīng)順序的思考：《衛(wèi)生寶鑒》所載大接經(jīng)“從陽引陰”中，十二井穴是嚴格按經(jīng)脈循環(huán)流注順序排列的。但是，在大接經(jīng)“從陰引陽”中，厲兌被放在了關(guān)沖之后，破壞了原本嚴格流注的順序。若把厲兌置于隱白之后，則十二井穴排列順序正好符合經(jīng)脈循環(huán)流注次序，與從陽引陰針刺順序所表達之義吻合。彭氏已經(jīng)注意到這個問題，說“其中厲兌穴的位置不對，按規(guī)律應(yīng)在隱白之前”，但未做解釋，只是說“不知何故”[19]。劉氏則運用文獻學的方法對該問題進行了廣泛地求證，說“從陰引陽條……足陽明胃經(jīng)順序有變……疑有輯錄之誤”。其后王好古將厲兌略去，使得從陰引陽變成了十一穴。2書均未對其進行解釋。直至明代《醫(yī)學綱目》，方完全以十二經(jīng)流注順序論述之[20]。到這里問題似乎解決了，樓英已然在《醫(yī)學綱目》中將順序進行調(diào)整。可問題恰恰就出在這里。樓英把厲兌穴移到隱白之后有何依據(jù)？他手里有《云岐子學醫(yī)新說》的傳本、《濟生拔萃》或《此事難知》的別本，這些傳本或別本中取穴順序是完全按經(jīng)脈循環(huán)流注次序的還是從《衛(wèi)生寶鑒》抄錄本法的時候發(fā)現(xiàn)了這個問題，根據(jù)經(jīng)脈循環(huán)流注的理論徑直進行了修改等等。對于這些疑問，若從文獻的角度研究這個問題，它幾乎變成了一個死題，難以考證。除非能有上述的傳本或別本相參照。但是，無論找海外藏本，還是找民間流傳的別本，都無異于大海撈針。厲兌穴順序的不同是否會影響大接經(jīng)針灸技術(shù)的效能？或者更進一步，完全打亂針刺的順序，而單純按照方便性的原則，依先手后足的順序，是否會對其效能產(chǎn)生影響？無論結(jié)果如何，它對于臨床療效和臨床操作的方便性，都具有重要的意義。針對這個問題，筆者團隊做了初步的臨床觀察(72例)，研究的結(jié)果提示2種不同順序?qū)τ谥酗L陰證患者具有顯著療效且存在等效性[7]。鄭曉彤[21]的研究(70例)，采用先手后足的順序，用毫火針針刺井穴，其在改善腦卒中后偏身麻木方面的總有效率90.91%，顯著優(yōu)于常規(guī)針刺組的71.43%。但是，由于前述研究病例數(shù)量較少，且非同時收集，研究基線未考慮五運六氣的因素，難以消除氣運對患者的影響[22]，基線的齊性就存疑，其結(jié)果尚需進一步的研究。②潔古云歧的流注接經(jīng)方法受子午流注理論影響：大接經(jīng)針灸技術(shù)與子午流注針法同誕生于河北，一個在易州，一個在常山[23，24]，兩地距離不過200 km。時間上，子午流注針法先于大接經(jīng)針灸技術(shù)，故大接經(jīng)針灸技術(shù)的形成難免受其影響。若依子午流注理論，一個時辰換一條經(jīng)，逢時刺其井穴，那么十二井穴需要一整天才能刺完，完全沒有可行性。在臨床實踐中，十二個井穴是連續(xù)針刺的，10 min左右即可完成，則針刺順序并不受營氣流注的影響，大可不必按順序針刺。以此來看，大接經(jīng)的作用機制似乎與根結(jié)理論更為相關(guān)。③大接經(jīng)針灸技術(shù)的改良研究無法繞開針刺順序：筆者團隊嘗試設(shè)計發(fā)明“大接經(jīng)治療儀”對井穴進行脈沖刺激，以減輕患者的痛苦。但設(shè)計的過程中，刺激的順序是一個繞不過去的問題。要設(shè)計“大接經(jīng)治療儀”，必須先解決刺激順序的問題；其次，臨床醫(yī)生在治療的過程中，如果打亂順序進行針刺與嚴格按循環(huán)流注次序進行針刺效能一樣，那么就可以先針手后針足，方便得多。此外，這還是一個針灸學的重大理論問題，是2大經(jīng)脈流注理論體系：向心流注理論與循環(huán)流注理論，何者對于中風病而言更具臨床適用性的問題。由此可知，研究大接經(jīng)從陰引陽不同順序針刺治療中風病效能有無差異，關(guān)乎針灸臨床中風患者的福祉，關(guān)乎針具的創(chuàng)新發(fā)展，關(guān)乎重大經(jīng)脈理論問題，意義重大。

2.5.2 與原絡(luò)接經(jīng)針法效能比較原絡(luò)接經(jīng)法由彭靜山所創(chuàng)[25]，選用原穴和絡(luò)穴進行接經(jīng)。原絡(luò)穴處針刺痛感較輕，患者更易于接受。彭榮琛[26]早在2001年就提到了4步法治療中風：十二井穴，八風、八邪，十二原穴，十二合穴，次第應(yīng)用，遇有反復(fù)，重新針刺十二井穴。但是，這個證據(jù)層級只是停留在名家經(jīng)驗的層次，截止到目前，除了筆者團隊觀察了80例中風患者[4]，比較十二井穴大接經(jīng)針灸技術(shù)與原絡(luò)接經(jīng)針法的效能差異外，尚未見到該針灸技術(shù)的其他達到統(tǒng)計學樣本量的臨床觀察證據(jù)，尚需進一步研究。

2.5.3 刺灸選擇《衛(wèi)生寶鑒》大接經(jīng)條下載有羅天益親手治愈的2個“中臟”病例，治趙僧判用的是針刺，而治張安撫用的則是灸法。這說明十二井穴接經(jīng)是既可以用針，也可以用灸的。中臟腑昏迷不醒，寒閉當用灸，熱閉當用針。針法主要有3個方面的問題：①有的研究在大接經(jīng)單純針刺與刺絡(luò)方法的運用稍顯隨意。要么用單純針刺，要么用刺絡(luò)放血。在有明確的證據(jù)前，混雜應(yīng)用會降低本研究的價值。此外，肢端刺絡(luò)放血臨床上用出血量來進行衡量顯然是不妥的，常規(guī)采用《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“血變而止”的原則(《素問·刺腰痛》《靈樞·癲狂病》《靈樞·刺節(jié)真邪》)，即放血至顏色變的鮮紅即可止血。②運用大接經(jīng)針灸技術(shù)時把穴位組合隨意增減[27-29]，會破壞其完整性。即使實驗研究所用方法與傳統(tǒng)大接經(jīng)針灸技術(shù)循環(huán)流注取穴方法是等效的，這種等效性尚需臨床數(shù)據(jù)的支持。③原書所載十二井穴中有部分穴位是有留針要求的，從一呼到二十呼不等?！鹅`樞·終始》說“久病者，邪氣入深。刺此病者，深納而久留之”，《靈樞·四時氣》說“冬取井滎，深以留之”，均提到了留針。但目前臨床上仍欠缺對此方面的研究。麥粒灸法灸感溫和，可補可瀉，患者依從性好，《靈樞·官能》說“針所不為，灸之所宜”，很值得深入研究。

3 小結(jié)

結(jié)合目前的證據(jù)，從有效率來看，本針法最大的適應(yīng)病種還是中風病。盡管既往對該針法的研究中存在一些問題，但其可明顯提高患者的生活質(zhì)量，降低中風致殘率，減輕社會和家庭的經(jīng)濟負擔，具有顯著的社會效益，這些是明確的。除中風病外，大接經(jīng)針灸技術(shù)疾病譜也在逐漸擴大，其機制逐漸闡明[27]。另外，井穴診法也被逐漸發(fā)掘[28，29],限于篇幅此不贅述。今后關(guān)于大接經(jīng)針灸技術(shù)的臨床研究需要注意以下5點：①在例數(shù)估計上應(yīng)合理選擇，明確表述，保證結(jié)論的可靠性；②基線齊性分析要充分考慮所研究疾病的預(yù)后因素；③臨床研究的量表，應(yīng)符合所研究病人不同階段的不同病理特點，合理選擇；④負性事件報告(安全性評價)應(yīng)如實描述；⑤不同針刺順序、不同刺激手段、差異化選穴對大接經(jīng)針灸技術(shù)效能的影響等問題仍有待于進一步研究。