柳華偉 劉祖琴 王萬里

癌性疼痛普遍存在于腫瘤晚期，也是最為痛苦的癥狀之一，對患者生活質(zhì)量造成非常嚴重的影響。能否有效地控制癌痛并改善腫瘤晚期患者的生活質(zhì)量已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的問題?！叭A梯”治療癌痛是由 WHO 所推薦的治療原則，重點強調(diào)使用阿片類藥物是控制中、重度癌痛的基礎(chǔ)治療[1]。由于癌性疼痛是一種機制復(fù)雜的慢性疼痛，長期使用阿片類藥物會使患者痛閾降低，且藥物耐受性增加，止痛效果不穩(wěn)定；此外30%的患者即使服藥后仍無法顯著緩解病痛[2]。中醫(yī)學(xué)博大精深，無論中藥湯劑，還是中醫(yī)外治法：針刺、艾灸、穴位貼敷、刺絡(luò)拔罐等，在治療疼痛方面往往能夠出奇效。本研究觀察中醫(yī)藥特色熱敏灸療法聯(lián)合阿片類藥物治療癌性疼痛增效作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取博興縣中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科中晚期虛型癌性疼痛患者40例，其中乳腺癌9例，胃癌8例，肺癌6例，胰腺癌8例,肝癌9例。隨機分為治療組(熱敏灸聯(lián)合用藥)20例，其中男性12例，女性8例；對照組20例，其中女性11例，男性9例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準腫瘤診斷標準參照《腫瘤學(xué)》[3]。依據(jù)臨床診斷、病理學(xué)或細胞學(xué)檢查，臟腑組織發(fā)生異常增生，確診為惡性腫瘤(病灶具有浸潤和轉(zhuǎn)移能力，通常無包膜，邊界不清，生長迅速)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準腫瘤診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]，惡性腫瘤屬癌病范疇，以臟腑組織發(fā)生異常增生為基本特征，臨床表現(xiàn)：腫塊逐漸增大，表面高低不平而質(zhì)地堅硬，同時伴有異常疼痛和發(fā)熱，以及飲食差、四肢乏力、全身消瘦等癥狀。依據(jù)中醫(yī)辨證論治，特選取因寒濕瘀虛夾雜、經(jīng)絡(luò)不榮、經(jīng)絡(luò)不通等導(dǎo)致虛型癌痛，癥狀可見：患部疼痛而痛勢綿綿、喜按，遇寒冷痛感加劇，得溫痛減，畏寒，面色蒼白或萎黃，便溏等癥狀。舌質(zhì)淡，苔白少，脈沉而弱。

1.3 納入標準①經(jīng)病理學(xué)或細胞學(xué)檢查確診的癌癥患者；②預(yù)計生存期3個月以上；③年齡18～70歲；④中、重度癌性疼痛患者(依據(jù)NRS評分>3分，屬中、重度疼痛)。

1.4 排除標準①確診為非癌癥相關(guān)性疼痛者；②合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)嚴重受損者；③有智力障礙無法準確判斷自身疼痛強度者；④取穴周圍皮膚破損并伴有感染者；⑤未按規(guī)定服藥，不能判定療效者；⑥自行退出者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組給予鹽酸羥考酮控釋片5 mg口服，每12 h一次，(初始劑量，根據(jù)藥品說明調(diào)整劑量)，21 d為一個周期，周期間隔2 d，共治療2個周期。

1.5.2 治療組給予鹽酸羥考酮控釋片5 mg口服，每12 h一次(初始劑量，根據(jù)藥品說明調(diào)整劑量)。熱敏灸治療遵循《熱敏灸實用讀本》中熱敏化腧穴探查方法進行[5]，并使患者處于適宜溫度(約 26 ℃)的環(huán)境中。第1組：神闕、氣海、關(guān)元；第2組：腎俞、腰陽關(guān)。以上2組穴位交替進行熱敏化取穴治療，每次治療選取2個熱敏穴位進行雙點溫和灸，且施灸部位需充分暴露，每次治療時間以熱敏化現(xiàn)象消失為準，每日1次；21 d為一個周期，周期間隔2 d，共治療2個周期。

1.6 觀察指標

1.6.1 疼痛程度采用數(shù)字分級法(Numeric rating scale NRS)評價疼痛強度，即用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛：0為不痛；1～3為輕度疼痛；4～6為中度疼痛；7～9為重度疼痛；10為極痛。注：要求患者寫下最能表達其疼痛程度的數(shù)字，治療前后各記錄1次。

1.6.2 生活質(zhì)量采用Karnofsky評分，觀察記錄2組在治療前及治療后變化。100分：正常，無任何癥狀及體征；90分：可以進行正常的活動，但有輕微癥狀和體征；80分：勉強可以進行正常活動，但有一些癥狀或體征；70分：生活可以自理，但不能保持正常的生活或工作；60分：有時需人幫助，但大部分時間可以自理；50分：經(jīng)常需要人照料； 40分：生活不能夠自理，需要特別的照顧； 30分：生活嚴重不可以自理；20分：病重需要住院進行積極支持治療；10分：病危臨近死亡；0 分：死亡。

1.7 療效判斷標準

1.7.1 疼痛程度完全緩解(CR):治后疼痛減少91%～100%;部分緩解(PR):治后疼痛減少61%～90%;輕度緩解(MR):治后疼痛減少31%～60%;無效(NR):治后疼痛減少31%以下。

1.7.2 生活質(zhì)量依據(jù)Karnofsky評分，治療后較治療前增加20分以上者，為顯著改善;增加10分者，為改善;無增加者，為穩(wěn)定;減少10分者，為降低。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間平行比較采用配對資料非參數(shù)檢驗及t檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗。所有檢驗均以P<0.01則視為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛緩解程度2組疼痛緩解程度比較，P<0.01,差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組虛型癌痛患者治療后疼痛緩解程度比較 (例，%)

2.2 生活質(zhì)量改善程度2組生活質(zhì)量改善程度比較，P<0.01,差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組虛型癌痛患者治療后生活質(zhì)量改善程度比較 (例，%)

3 討論

中醫(yī)學(xué)對疼痛的認識頗多，有血瘀所致的刺痛，氣滯不通所致悶痛、脹痛，寒凝所致的絞痛，熱毒內(nèi)蘊所致的灼痛，濕邪所致的重痛以及正氣虛弱所致的隱痛等。疼痛產(chǎn)生的病機，早在《素問·舉痛論》中記載: “經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。這是中醫(yī)對疼痛病機產(chǎn)生的最早描述，認為疼痛是寒邪侵襲經(jīng)脈以致經(jīng)氣不通，所謂不通則痛。然而癌痛的病因比較復(fù)雜，其病因多為癌毒蘊結(jié)于內(nèi)，氣機阻滯不通，氣滯而血瘀，日久正氣虧虛，經(jīng)脈不得濡養(yǎng)導(dǎo)致[6]。其病機為：不通則痛的實痛；不榮則痛的虛痛[7]。因機體正邪相搏，致使人體氣血運行瘀滯不暢，病邪積聚經(jīng)絡(luò)阻滯不通，是謂不通則痛的實證。因病邪留滯體內(nèi)日久，致使機體正氣虧損，氣血虛弱不能使臟腑經(jīng)絡(luò)得到濡養(yǎng)，是謂不榮則痛的虛證。其治療原則：實痛，予以行氣活血、通經(jīng)止痛；虛痛，予以益氣活血、溫經(jīng)止痛，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。近年來，中醫(yī)藥在癌性疼痛輔療方面做了非常多的臨床研究報道，且具有非常顯著的臨床優(yōu)勢。王芬等[8]以中醫(yī)外治方法治療60例陰證證型癌痛患者，取得了非常確切的臨床療效。張立平[9]采用溫膽湯聯(lián)合第三階梯止痛藥物治療痰濕中阻性重度癌痛患者，治療后患者臨床癥狀明顯改善以及第三階梯藥物不良反應(yīng)明顯減輕。譚廣生等[10]采用針刺結(jié)合西藥治療不同程度癌痛患者做對比分析研究，最終輕、中、重度三型癌痛患者其治療組臨床療效均優(yōu)于對照組(單純采用西藥治療)。陳仲杰等[11]納入66 例癌痛晚期患者，采用以痛為喻的方法予以針刺，用針刺治療做對比分析研究，最終患者疼痛得到明顯減輕。劉尚義國醫(yī)大師使用蟲類藥物治療癌痛取得非常好的臨床療效[12]。薛軍麗[13]選取中重度癌痛患者30例，使用艾灸補益正氣，結(jié)合三階梯療法治療，最終患者疼痛程度和生活質(zhì)量均明顯提高。

中醫(yī)針灸在診治疾病方面具有簡便易行、療效顯著的特點，在中醫(yī)辨證論治的指導(dǎo)下，可以通過補虛泄實、驅(qū)邪扶正、調(diào)整陰陽而達到治療癌痛的目的且臨床療效確切[14]。近年來諸多學(xué)者通過熱敏灸對癌癥患者進行臨床研究，朱龍軍等[15]從癌癥的中醫(yī)病因病機等方面進行癌性疼痛分析研究，得出熱敏灸治療癌性疼痛方面確有療效。易靜等[16]通過熱敏灸治療惡性腫瘤化療患者產(chǎn)生骨髓抑制的臨床研究，可以使患者骨髓抑制顯著改善。因此，熱敏灸在腫瘤方面的臨床應(yīng)用越來越得醫(yī)學(xué)研究人員的認可。

吾師陳日新教授的熱敏灸團隊秉承“陽常不足，陰常有余”的學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)腫瘤患者的臨床康復(fù)，同時追本溯源進一步探尋癌痛的發(fā)病起因、過程等。陳日新教授學(xué)術(shù)思想，認為正氣虧虛是癌病發(fā)病的根本原因，而如陰邪(寒、濕、痰等)貫穿于癌病發(fā)病的全過程[17]。正如《外證醫(yī)案匯編》中言：“正氣虛則成巖”，又《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”。而癌病晚期患者由于病程日久，機體長期處于正邪交爭的過程，陰邪漸盛、陽氣漸衰，機體正氣會更加虧虛。因此癌病晚期患者普遍存在陰盛陽衰的證候特點，而熱敏灸具有非常好的溫補陽氣、溫經(jīng)散寒之功；因此，特別選取虛型癌痛患者予以熱敏灸聯(lián)合阿片類藥物探究其臨床療效。研究結(jié)果顯示：治療組(熱敏灸組)患者治療后疼痛改善率達85.0%，對照組疼痛改善率達75.0%；治療組(熱敏灸組)生活質(zhì)量改善率90.0%，對照組生活質(zhì)量改善率達85.0%，且整個研究過程所有患者均無不良反應(yīng)。筆者認為，這是在中醫(yī)整體辨證論治基礎(chǔ)上，對癥下藥所取得臨床療效。腫瘤中、晚期患者為陽氣不足、氣血虧虛，其癌痛多為虛痛，也就是不榮則痛，治療宜溫補陽氣、活血通絡(luò)。而熱敏灸作為現(xiàn)代灸療技術(shù)的創(chuàng)新，其灸療療效較傳統(tǒng)艾灸更為高效[18]；熱敏灸通過艾灸熱敏化穴位，使其產(chǎn)生透熱、擴熱、傳熱、局部不(微)熱遠部熱、表面不(微)熱深部熱以及酸、麻、脹、冷、壓等非熱覺，旨在達到“灸之要，氣至而有效”的目的[5]。同時熱敏灸具有4大特點[5]：①雙向調(diào)節(jié)：艾灸熱敏化穴位能夠產(chǎn)生興奮也可以抑制，當人體功能狀態(tài)低下時，可以使之增強，反之可以減弱；②整體調(diào)節(jié)：艾灸熱敏化穴位可以多水平、多環(huán)節(jié)地調(diào)節(jié)人體的器官及各個系統(tǒng)；③品質(zhì)調(diào)節(jié)：艾灸熱敏化穴位可以增強體內(nèi)生理功能的調(diào)節(jié)能力，調(diào)動體內(nèi)固有的調(diào)節(jié)潛力；④自限調(diào)節(jié)：艾灸熱敏化穴位與針刺一樣，是有限度的，需在人體生理調(diào)節(jié)范圍內(nèi)發(fā)揮作用，從而使失調(diào)、紊亂的生理作用恢復(fù)到正常水平。本研究正是通過熱敏灸充分激發(fā)經(jīng)絡(luò)感傳，促進經(jīng)氣傳輸，從而使人體自身的內(nèi)源性調(diào)節(jié)功能得以激活，達到祛除病邪、減輕病痛的目的。熱敏灸治療過程中選取神闕、氣海、關(guān)元、腎俞、腰陽關(guān)等穴位區(qū)的熱敏化穴位做熱敏灸治療，予以患者個體化、敏消量足的熱敏灸治療，充分發(fā)揮其益氣、補血、溫陽、散寒、化濕、通絡(luò)之功。最終，熱敏灸聯(lián)合阿片類藥物治療虛型癌痛可以顯著降低患者疼痛程度、改善患者生活質(zhì)量，且優(yōu)于單純使用西藥控制疼痛，從而起到增效作用，且安全、無毒副作用、無不良反應(yīng)?？梢宰鳛橹小⑼砥诎┩椿颊叩挠行лo助治療手段，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。