張曉羽 羅方正

緩慢型心律失常是指心臟搏動每分鐘低于60次的各種心律失常，包括竇性心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室或室內(nèi)傳導阻滯等，其主要原因是心臟的起搏或傳導系統(tǒng)發(fā)生病變，嚴重者可發(fā)生暈厥甚至猝死?，F(xiàn)階段，緩慢型心律失常的西醫(yī)治療方法包括口服藥物提升心率或人工心臟起搏器植入，口服藥物不良作用相對較多，患者常常因便秘、小便困難、口干等不適癥狀停藥，長期服藥治療困難，遠期療效欠佳。而起搏器植入也并非一勞永逸，應(yīng)用到達一定年限后需要面臨電池耗盡，更換導線，起搏器囊袋感染等諸多問題，治療成本較高，患者需承受治療的痛苦及風險，應(yīng)用存在局限性。針對上述臨床治療存在的困難，急需一種安全經(jīng)濟、有效、不良反應(yīng)小且適合患者長期治療的方案解決臨床治療的困境。緩慢型心律失常并無對應(yīng)的中醫(yī)病名，根據(jù)其臨床癥狀可歸為“心悸”“怔忡”“厥證”“眩暈”“胸痹”等范疇。病機多為陽氣不足，陰津虧虛，心脈失養(yǎng)，鼓動無力所致。而中醫(yī)藥治療緩慢型心律失常積累了豐富的經(jīng)驗，具有經(jīng)濟、安全、有效等獨特的優(yōu)勢，適宜在臨床推廣應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月—2020年12月北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院收治的冠心病緩慢型心律失?；颊?1例，應(yīng)用EpiCalculator 2000軟件生成隨機數(shù)字表，將數(shù)字對應(yīng)的患者分別納入不同治療組別。治療組納入患者41例，其中1例患者因搬家退出研究，實際完成40例，其中男性22例，女性18例；年齡52～78歲，平均(63.21±6.27)歲；病程2.2～16.2年，平均(9.13±1.24)年；竇性心動過緩24例，房室傳導阻滯12例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征4例。對照組納入患者40例，其中1例患者因未按規(guī)定治療予剔除，實際完成39例，其中男性20例，女性19例；年齡51～77歲，平均(64.37±6.22)歲；病程1.9～15.8年，平均(8.67±1.34)年；竇性心動過緩25例，房室傳導阻滯12例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征2例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，已向患者及家屬進行充分解釋說明，納入患者均簽署知情同意書。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準①西醫(yī)診斷標準：冠心病參照《實用內(nèi)科學》[1]中的診斷標準；緩慢型心律失常參照《實用內(nèi)科學》[1]中關(guān)于竇性心動過緩、病竇綜合征、房室傳導阻滯的相關(guān)診斷。② 中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]與《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]。

1.3 納入與排除標準納入標準：符合中、西醫(yī)診斷標準；平均心率小于或等于60次/min；無藥物禁忌證；簽署知情同意書。排除標準：①合并心、肝、腎、腦等重要臟器嚴重器質(zhì)性病變或腫瘤患者；②心率低于35次/min，合并復雜室性心律失常，重度房室傳導阻滯者；③有心源性暈厥病史；④因電解質(zhì)紊亂或內(nèi)分泌失調(diào)、藥物、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等因素造成的心動過緩。

1.4 治療方法對照組：參照《實用內(nèi)科學》[1]給予患者冠心病的常規(guī)西藥治療。如抗血小板聚集、β受體阻滯劑、他汀類、硝酸酯類等藥物。停服所有中藥及中成藥。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予阿托品片(商品名：硫酸阿托品片；生產(chǎn)企業(yè)：天津力生制藥股份有限公司，國藥準字H12020926；規(guī)格：0.3 mg/片)0.3 mg，日3次治療。治療組：在對照組治療基礎(chǔ)上給予中藥養(yǎng)心生脈方內(nèi)服+穴位艾灸治療。養(yǎng)心生脈方組成：干姜9 g，桂枝12 g，肉桂6 g，黃芪20 g，太子參15 g，甘草10 g，麥冬10 g，當歸10 g，升麻6 g，黃連6 g，蜜麻黃3 g。每位患者根據(jù)情況適當化裁。每日1劑，水煎服，分2次早晚溫服。艾灸治療：選取膻中、氣海、關(guān)元為主穴。取臥位、半臥位等舒適體位，采用艾灸盒艾灸，以穴位溫熱、發(fā)紅、充血、個人能耐受為度，每日1次，每次30 min。2組均以3個月為一個療程。

1.5 觀察指標觀察治療前后2組的臨床療效、中醫(yī)證候積分、24 h動態(tài)心電圖(包括24 h心搏總數(shù)、最快心率、最慢心率及平均心率)、應(yīng)用心臟超聲評價患者左室舒張末期內(nèi)徑(Left ventricular end diastolic dimension，LVEDD)、左室射血分數(shù)(Left ventricular ejection fractio，LVEF)。

1.6 療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]制定。顯效：癥狀、體征顯著改善，中醫(yī)證候積分比治療前下降>70%，動態(tài)心電圖全天平均心率比治療前提高10次/min；有效：癥狀、體征部分改善，中醫(yī)證候積分比治療前下降30%～70%，動態(tài)心電圖全天平均心率比治療前提高5～10次/min；無效：癥狀、體征無改善或有加重，中醫(yī)證候積分比治療前下降<30%，動態(tài)心電圖全天平均心率較治療前無明顯變化。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療組總有效率為87.5%，對照組為64.1%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組心律失?；颊吲R床療效比較 (例，%)

2.2 24 h動態(tài)心電圖指標治療組患者24 h心搏總數(shù)、平均心率、最快心率、最慢心率均較對照組明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 心功能及中醫(yī)證候積分治療組患者LVEDD、中醫(yī)證候積分較對照組明顯下降，LVEF較對照組升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組心律失?；颊咧委熐昂?4 h動態(tài)心電圖指標比較 (例，

表3 2組心律失常患者治療前后心功能及中醫(yī)證候積分比較 (例，

2.4 不良反應(yīng)治療組患者出現(xiàn)皮膚瘙癢1例；對照組患者出現(xiàn)面色潮紅2例，視物模糊1例，輕度惡心1例。對比2組患者的不良反應(yīng)，治療組不良反應(yīng)的發(fā)生率相對較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

中醫(yī)對于心系疾病的認識和治療歷史悠久，現(xiàn)代藥理研究也證實了中草藥對于改善心律失常有一定的療效，目前對于緩慢型心律失常普遍認為其病機為心腎陽虛，而益氣溫陽為常用的治法。然而當前對于緩慢型心律失常的研究中也存在著一定的問題和治療誤區(qū)，如忽視中醫(yī)辨病、辨證，單純應(yīng)用大劑量溫補或毒性藥物提升心率，對益氣溫陽治法的理解存在偏頗，導致患者服藥后出現(xiàn)口舌生瘡、失眠、心煩、便秘等不適癥狀，均不利于中醫(yī)藥的拓展應(yīng)用[5]。對于緩慢型心律失常的治療不應(yīng)操之過急，應(yīng)在益氣溫陽，活血通絡(luò)的基礎(chǔ)上平調(diào)寒熱、調(diào)節(jié)臟腑、安神定志、調(diào)暢情志，標本兼顧，緩緩圖之，方能效如桴鼓。

緩慢型心律失常的主要病機是由于心、脾、腎陽氣虧虛，寒濕、痰飲、瘀血痹阻心脈所致。心陽虧虛，無力推動血脈運行。脾為后天之本，脾胃虧虛，運化無力，氣血生化乏源，無以供養(yǎng)心脈，無力推動血脈運行。腎陽為一身陽氣之根本，腎陽不足，心陽則失于溫煦。故溫陽者，需在溫通心陽的基礎(chǔ)上，兼顧脾腎之陽。處方中君以干姜、桂枝、肉桂，干姜辛熱，主入中焦，能走能守，溫補脾陽?！夺t(yī)學啟源》云：“干姜其用有四：通心助陽，一也；去臟腑沉寒痼冷，二也；發(fā)諸經(jīng)之寒氣，三也……”。肉桂補腎助陽，補命門之火。桂枝溫陽化氣，可溫通心陽、溫通經(jīng)脈[6-8]。附片雖能提升心率，但因烏頭堿有強烈的心臟毒性，若煎服法、用量掌握不當，患者極易出現(xiàn)生命危險，且附片性燥烈，易傷津液，不宜久服，故未予選用。

脈象的形成包括脈管、血液、推動血液運行之力，脈管空虛，如同干枯的河流，亦可造成脈象遲緩、細澀，故治療緩慢型心律失常常須配伍補益之品[9]。但應(yīng)用補法補藥，應(yīng)當分清臟腑、經(jīng)脈，辨別陰、陽、氣、血虧虛的不同，判斷疾病的輕重緩急，不可妄用補益之品。脾胃為氣血生化之源，是血脈運行的物質(zhì)基礎(chǔ)，中焦化源不足，則血脈難充，無力推動血液運行；肺者，相傅之官，治節(jié)出焉，主氣司呼吸，肺內(nèi)清氣與脾胃化生的水谷精氣相互結(jié)合，生成宗氣，灌注心脈助心行血。宗氣虛衰，無力助心行血，則心搏微弱無力。故治療時應(yīng)同時兼顧，補益心、脾、肺三臟之氣。因本病治療周期較長，用藥應(yīng)考慮補藥易壅滯之性，宜選擇清補之品，如選擇有補氣生津之功的太子參而不用大補元氣的人參。黃芪可益氣升陽，《湯液本草》：“《心》云：補五臟諸虛不足，而瀉陰火，去虛熱”，甘草可補中益氣，實驗研究顯示甘草甜素對離體蟾蜍心臟有興奮作用，可對抗乙酰膽堿及毒扁豆堿作用，與腎上腺素有明顯的協(xié)同作用。同時因干姜、桂枝等辛散之品，多用久用可耗散元氣，即“壯火食氣”，配伍甘草可緩諸藥辛散之性[10]。張景岳云:“善補陽者，必于陰中求陽，陽得陰助而生化無窮”，是故溫補心腎之陽的同時，可佐以滋陰之藥，陰中求陽，養(yǎng)陰以助益氣升陽。而且因氣血均由人體之精化生，氣血互根互用，養(yǎng)血能夠益氣，血屬陰，滋陰亦可益氣，故方中酌加麥冬、當歸，滋陰養(yǎng)血，益氣，同時可防止辛散溫燥藥物久服傷陰血[11]。

另外，在緩慢型心律失常中，強調(diào)胸痹、心悸的病機為虛、為寒的一面的較多，主流的治療方法也以益氣溫陽為主。然而隨著飲食結(jié)構(gòu)、工作生活習慣、體質(zhì)等的改變，火熱病機也是治療中不可忽視的一點。這里所說的火熱病機與李東垣在《脾胃論》 中提出的“陰火”病機相似。主因飲食不節(jié)、情志不舒、勞倦過度傷及脾土，脾土虧虛致其氣血生化乏源，相火不及，元氣虛衰，導致心火相對旺盛，心君不明則各臟腑內(nèi)相對虧虛的相火便離位外出，伏于血脈，產(chǎn)生各種形式的“陰火”[12]，表現(xiàn)為患者各種“上火”的癥狀，也是患者不能堅持長期服藥的原因之一，故方中在應(yīng)用辛甘溫藥物的同時，酌加風藥升麻以升發(fā)陽氣，配以少劑量黃連以清君火。

中醫(yī)治療強調(diào)從長而治，安全有效是為關(guān)鍵，本方遣方用藥皆為更大程度地契合病機，防止用藥出現(xiàn)偏頗。因需要長期服藥，故而避免選擇使用毒性或偏性較大的藥物以防藥物毒性在體內(nèi)的蓄積而引起不良反應(yīng)，此外，佐制藥的使用亦至關(guān)重要，在處方中起著制約藥物之偏性，增加藥物療效的平衡制約之用。

艾灸是中醫(yī)學特色療法，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，具有溫陽通絡(luò)、培補元氣的作用，又有復脈救急的功效，其療效確切，操作相對簡單。艾點燃后，會同時生成溫熱刺激、光輻射、芳香效應(yīng)及燃燒物灰燼效應(yīng)等，促進機體和經(jīng)穴產(chǎn)生溫熱、藥化效應(yīng)，達到溫通溫補，調(diào)和氣血的作用，同時激發(fā)經(jīng)氣，通過經(jīng)絡(luò)傳感作用于全身，進而發(fā)揮調(diào)整全身臟器功能的作用[13]。艾灸作為多因素綜合作用的傳統(tǒng)療法，卻極少被提及應(yīng)用于心律失常的治療，相關(guān)的研究報道也極少。本研究選擇任脈經(jīng)穴膻中為主穴，“氣會膻中”，為心包募穴，又是八會穴之一，有調(diào)氣、行血、通心脈之療效，可調(diào)理心肺及全身的氣機。關(guān)元、氣海均為培補元氣、助陽之要穴，艾灸能起到培本固元、益心氣、溫心陽、活血利水等治療作用。在氣海、關(guān)元處施以溫灸，還可使元氣之陰陽達到平衡狀態(tài)，使元陰元陽恢復協(xié)調(diào)平衡，達到“引火歸原”的效果，促進離位之相火歸位，則心火得安[14，15]。

綜上所述，養(yǎng)心生脈方聯(lián)合艾灸治療冠心病緩慢型心律失常療效顯著，可有效改善患者臨床癥狀、改善心功能、提高心率，且安全性較高[16]。