王 榮 曾 利 武建華 許雪君

在危重癥患者中，胃腸功能損傷是非常普遍且影響預(yù)后的問題，發(fā)生率高達(dá)65%[1]，臨床中受到廣泛的關(guān)注與重視。因此，2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會提出了相關(guān)定義及處理指南，規(guī)范科研及臨床診治方案[2]。急性胃腸損傷(Acute gastrointestinal injury,AGI)是指由于嚴(yán)重感染、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重顱腦損傷、大面積燒傷等急性疾病引起的胃腸道功能障礙。根據(jù)病因不同，AGI又分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。臨床癥狀表現(xiàn)為嘔吐、胃潴留、腹脹、腹痛、消化道出血、麻痹性腸梗阻、腸鳴音減弱或消失、腸管擴(kuò)張等。在長期臨床實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)通下法聯(lián)合雷火灸法治療AGI有較好療效。在衡陽市中醫(yī)醫(yī)院名老中醫(yī)許雪君的指導(dǎo)下運(yùn)用調(diào)胃承氣湯聯(lián)合雷火灸治療該病。本研究收集了2017年4月—2019年6月來診的65例相關(guān)患者進(jìn)行研究分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2017年4月—2019年6月衡陽市中醫(yī)醫(yī)院收治的65例急性胃腸損傷患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組32例和對照組33例。觀察組中男17例，女15例；年齡 55～80歲，平均年齡(66.5±12.8)歲；原發(fā)病中重癥肺炎23例，血流感染6例，尿路感染3例。對照組中男16例，女17例；年齡54～82歲，平均年齡(64.5±11.7)歲；原發(fā)病中重癥肺炎24例，血流感染5例，尿路感染4例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究所有患者均經(jīng)其法定代理人簽署臨床研究知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者符合2012 年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會關(guān)于急性胃腸損傷(AGI)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥為大便不通，口渴心煩，蒸蒸發(fā)熱，或腹脹滿，或?yàn)樽d語，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②簽署知情同意書；③18歲≤年齡≤85歲；④急性胃腸損傷Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械性或血栓性腸梗阻等器質(zhì)性病變；②孕婦及哺乳期婦女；③胃腸道手術(shù)及存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證；④存在惡性腫瘤等惡病質(zhì)；⑤嚴(yán)重心肺功能衰竭。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)治療，如抗感染、器官功能支持、維持血流動力學(xué)及電解質(zhì)穩(wěn)定等治療，改善腸道動力及開塞露通便，療程7 d。

1.4.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合調(diào)胃承氣湯口服或鼻飼和雷火灸，藥物如下：生大黃15 g，芒硝10 g，甘草8 g。大黃、甘草煎好后再納芒硝沖服，每日1劑，1次200 ml，每日2次，療程7 d。雷火灸選穴：關(guān)元、氣海、中脘、下脘，每穴灸20～30 min，每天2次，療程7 d。

1.5 觀察指標(biāo)①臨床療效：按計(jì)算公式(尼莫地平法)為：(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。 臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、 體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。②腹內(nèi)壓(Intra-Abdominal Pressure，IAP)：采用膀胱內(nèi)測壓法。Ⅰ級腹內(nèi)壓12～15 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)；Ⅱ級腹內(nèi)壓16～20 mm Hg；Ⅲ級腹內(nèi)壓21～25 mm Hg；Ⅳ級腹內(nèi)壓>25 mm Hg。③不良事件：比較2組研究期間的不良事件發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比描述，并采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 腹內(nèi)壓治療前2組患者腹內(nèi)壓分級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組腹內(nèi)壓下降較對照組明顯且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后腹內(nèi)壓分級比較 (例，%)

2.2 臨床療效觀察組總有效率(87.5%)優(yōu)于對照組(75.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.3 不良事件發(fā)生率治療期間，觀察組出現(xiàn)2例不良事件，1例腹瀉，1例嘔吐；對照組出現(xiàn)3例不良事件，2例腹瀉，1例嘔吐。2組不良事件均不影響治療，發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.482)。

3 討論

調(diào)胃承氣湯出自張仲景的《傷寒雜病論》，由大黃、芒硝、甘草3味中藥組成，用于陽明病胃腸燥熱證?，F(xiàn)代藥理研究[4]該方可發(fā)揮調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動、調(diào)節(jié)腸道菌群、解熱、解毒等藥理作用。張先進(jìn)等[5]、趙鋒利等[6]研究調(diào)胃承氣湯可通過調(diào)節(jié)免疫功能、改善腸黏膜屏障功能減輕患者腹圍及腹內(nèi)壓。有研究[7]發(fā)現(xiàn)通里攻下法可降低血中內(nèi)毒素水平，減少血液和腸組織中 TNF-α等炎癥介質(zhì)的含量，從而能改善腸道血運(yùn)，增加氧輸送，改善腸壁毛細(xì)血管通透性，調(diào)整腸內(nèi)細(xì)菌微生態(tài)平衡，保護(hù)腸道的生物學(xué)屏障功能。

雷火灸以針灸經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論基礎(chǔ)，以辨證施治為原則，灸條采用多種藥物及艾絨配制而成，點(diǎn)燃之后施溫灸。研究表明[8]，雷火灸中多種藥物在燃燒時(shí)產(chǎn)生的藥化因子隨燃燒的熱輻射熱量滲透到深部組織細(xì)胞、體內(nèi)循環(huán)，具有溫通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀的作用。 張廣清[9]指出雷火灸不僅具有擴(kuò)張血管，加快血液循環(huán)，抑制血管通透性升高，減少炎癥滲出，加速炎癥滲出物吸收的作用，同時(shí)有促進(jìn)機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫的功能，能調(diào)整人體免疫功能。

急性胃腸功能損傷屬于中醫(yī)的“胃痛”“腹脹”“泄瀉”“便秘”“痞滿”等范疇，多由于感受熱毒之邪，耗傷氣陰后，加之瘀濁停滯，化為毒邪，阻滯氣機(jī)致病。其病機(jī)主要為氣機(jī)升降失司、腑氣瘀滯[10]。本研究中觀察到調(diào)胃承氣湯通過“存津液、清腑熱、調(diào)氣機(jī)”[11]之法疏通腸道，雷火灸溫通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀之用，降低腹腔內(nèi)壓力，改善腹腔等器官灌注，促進(jìn)腸道運(yùn)動，不良反應(yīng)少，安全性高，且方藥精簡，用法簡便，值得臨床推廣應(yīng)用。