王 杰 李瑞麗

在中醫(yī)臨床診療中，咳嗽是最常見的病癥之一。呂愛平[1]撰寫專著稱“有關(guān)學(xué)者從大量醫(yī)案中篩選出的427個癥狀，并按臨床出現(xiàn)幾率由高到低排序，咳嗽位居第2位，出現(xiàn)頻次多達(dá)9120次”。John Murtagh[2]經(jīng)過統(tǒng)計指出：“在澳大利亞第三次全國發(fā)病率調(diào)查中，最常見的癥狀是咳嗽(占就診患者的6.2%)……美國居民癥狀常見程度排序咳嗽居第1位……加拿大男性居民最常見的癥狀，咳嗽排第1位……英國居民最常見的癥狀，男性和女性是相同的，包括咳嗽”。而感染后咳嗽通常由病毒感染或支原體、衣原體等感染誘發(fā)，病程纏綿不愈，治療棘手，可進(jìn)展為上呼吸道感染或下呼吸道炎癥。劇烈咳嗽的體能消耗、不適與煩惱也嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，并且是某些傳染病傳播的重要途徑[3]。雖然，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速,但是，對于一些慢性頑固性咳嗽，仍缺乏很好的治療手段和治療效果。本研究觀察了生脈散合當(dāng)歸補血湯加味治療感染后咳嗽的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究病例來源于2018年9月—2019年12月鄭州大橋醫(yī)院內(nèi)科收治的明確診斷為感染后咳嗽的患者，共計60例，全部為女性，隨機分為治療組和對照組，每組30例。對照組年齡30～40歲，平均年齡(34.73±2.89)歲；咳嗽病程3～8周，平均(5.53±1.36)周；日間咳嗽癥狀評分2～3分，平均(2.20±0.41)分，夜間咳嗽癥狀評分均為3分。治療組年齡30～40歲，平均年齡(35.07±3.10)歲；咳嗽病程3～8周，平均(5.87±1.68)周；日間咳嗽癥狀評分2～3分，平均(2.33±0.49)分，夜間咳嗽癥狀評分均為3分。2組在年齡、病程、咳嗽癥狀評分方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。該研究經(jīng)鄭州大橋醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實用內(nèi)科學(xué)》[3]中咳嗽制定。具體以有明顯呼吸道感染病史，咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，咳嗽持續(xù)時間在3周以上，且肺部CT示未見肺部感染的證據(jù)，方可確診為感染后咳嗽。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]中咳嗽病證制定。選取臨床表現(xiàn)主要為咳嗽的患者，咳嗽呈陣發(fā)性，日輕夜重，吸入涼空氣后誘發(fā)咳嗽加重，伴咳痰，痰量少，痰色稀白，呈泡沫樣，易咳出，或痰白黏，不易咳出，伴倦怠乏力，氣短，喜太息，太息后氣短可緩解，身體瘦弱，面色白，舌淡紅，苔薄白，脈微弱，中醫(yī)辨證為脾肺氣血虧虛證的患者。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：同時符合感染后咳嗽的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；服從醫(yī)囑配合治療，并經(jīng)患者本人同意本研究的治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽變異型哮喘患者；胃-食管反流病患者；吸煙或口服ACEI類藥物引起咳嗽者；患者本人拒絕口服中藥制劑者。

1.4 治療方法對照組：采用NS 100 ml(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批號：H51021156)+維生素C 2 g(遂成藥業(yè)股份有限公司，批號：H41023317)+維生素 B60.2 g(河南潤弘制藥股份有限公司，批號：H41020822)靜脈滴注，每天1次；0.3%乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液(華夏生生藥業(yè)(北京)有限公司，批號：H20163293) 0.3 g，靜脈滴注，每天1次；氨溴索口服液(國藥集團(tuán)致君(深圳)制藥有限公司，批號：H19990006) 20 ml，每天3次；布地奈德混懸液(AstraZeneca Pty Ltd. Australia，批號：H20140475)4 ml，霧化吸入，每8 h一次，應(yīng)用吸入性激素霧化結(jié)束后用溫鹽水漱口。咳嗽緩解1周無反復(fù)，可予停用布地奈德吸入用激素；同時停用靜脈應(yīng)用抗菌藥物，改為鹽酸左氧氟沙星膠囊(揚子江藥業(yè)集團(tuán) 批號：H19990051)0.2 g，每天3次；口服序貫治療1周。若停用抗菌藥物和吸入性激素后咳嗽反復(fù)，則續(xù)用吸入性激素治療。治療組：在對照組相同治療方法的基礎(chǔ)上，配合生脈散合當(dāng)歸補血湯加味治療，具體方藥如下：黨參12 g，麥冬12 g，醋五味子5 g，當(dāng)歸8 g，生黃芪15 g，金銀花8 g，連翹8 g，桔梗10 g，生甘草10 g，鮮梨皮15 g。水煎服。治療組所用中藥飲片均來自鄭州大橋醫(yī)院中藥房，由鄭州大橋醫(yī)院煎藥室工作人員用煎藥機統(tǒng)一煎煮。每劑藥煎2袋，每袋200 ml，每次口服1袋,每8 h口服1次，小口呷服?；颊咦杂X咳嗽發(fā)作頻率、咳嗽劇烈程度、咳嗽持續(xù)時間緩解，日間和夜間咳嗽癥狀評分均達(dá)到2分，則停用左氧氟沙星抗感染，停用布地奈德吸入用激素。出院標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽緩解1 d無反復(fù)；患者未訴咳痰、胸悶、氣短等呼吸道臨床癥狀；復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能未見明顯異常；復(fù)查肺部CT未見肺部感染及支氣管炎改變。 出院帶藥：治療組續(xù)予中藥方7劑，煎服法同前，出院續(xù)治。對照組續(xù)予氨溴索口服液20 ml，每天3次，服用7 d，鞏固治療。

1.5 觀察指標(biāo)①臨床療效：分別觀察2組患者在用藥后咳嗽緩解時間、咳嗽治愈時間、停用吸入性激素后咳嗽反復(fù)率、咳嗽癥狀評分、總住院時間等臨床指標(biāo)?？人园Y狀包括日間咳嗽癥狀和夜間咳嗽癥狀2部分，咳嗽癥狀評分見表1。②抗菌藥和激素藥應(yīng)用情況：觀察患者應(yīng)用抗菌藥物的時間、應(yīng)用吸入性激素的時間。③安全性及不良反應(yīng)：患者用藥前后肝腎功能的監(jiān)測；咳嗽進(jìn)展為醫(yī)院獲得性肺炎的不良事件發(fā)生率；咽干口干、倦怠嗜臥、疲勞乏力、食欲減退、胃脘痞脹、腹瀉、嘔吐等藥物不良反應(yīng)；藥物過敏反應(yīng)不在此統(tǒng)計范圍。④衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)：患者的住院的總費用、日均治療費用。⑤隨訪：出院后是否遺留咽癢、咽干、咽部異物感等呼吸道不適和困倦胸悶氣短、疲勞乏力等亞健康癥狀；3個月內(nèi)患者是否再次出現(xiàn)呼吸道感染性疾病。

表1 咳嗽癥狀評分

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，方差不齊則采用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料、等級資料分別采用卡方檢驗、秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效2組患者的咳嗽病情最終都能治愈出院，但在咳嗽緩解時間、咳嗽治愈時間、總住院時間方面，治療組明顯優(yōu)于對照組?？人苑磸?fù)情況觀察，對照組有6例出現(xiàn)停用布地奈德霧化后咳嗽癥狀反復(fù)，又再次應(yīng)用布地奈德霧化治療，治療組停用抗感染和吸入性激素后無咳嗽反復(fù)的病例發(fā)生。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例，

2.2 抗菌藥物和吸入性激素應(yīng)用2組在抗菌藥物應(yīng)用方面的比較，抗菌藥物的應(yīng)用種類都只用一聯(lián)左氧氟沙星，治療組應(yīng)用抗菌藥物的時間短，明顯低于對照組，且停用抗菌藥物后咳嗽無反復(fù)。在應(yīng)用吸入性激素方面，治療組應(yīng)用吸入性激素的時間明顯短于對照組，且治療組患者停用吸入性激素后未出現(xiàn)咳嗽反復(fù)，對照組有6例出現(xiàn)停用布地奈德霧化后咳嗽反復(fù)，又再次應(yīng)用布地奈德霧化治療后緩解。見表3。

表3 2組患者抗菌藥物和吸入性激素應(yīng)用比較 (例，

2.3 不良反應(yīng)2組患者治療前后肝腎功能檢查結(jié)果均正常。治療組口服藥物后未出現(xiàn)不良反應(yīng)。對照組共有5例患者用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中3例應(yīng)用抗菌藥物后出現(xiàn)痞滿嘈雜、食欲不振等胃腸道反應(yīng)，停藥后逐漸緩解；2例應(yīng)用吸入性激素霧化治療后出現(xiàn)胸悶和短氣不適，給予吸氧后好轉(zhuǎn)。

2.4 衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)2組患者最終都臨床治愈出院，但在住院總費用和日均住院費用方面，治療組明顯低于對照組。治療組的住院時間明顯低于對照組。見表4。

表4 2組患者住院費用和住院時間比較 (例，

2.5 隨訪治療組患者在3個月隨訪期間沒有再次發(fā)生呼吸道感染，對照組有2例患者再次發(fā)生上呼吸道感染，囑自服羚翹解毒丸后好轉(zhuǎn)。治療組未遺留痞滿、疲倦等亞健康癥狀和咽干、咽部異物感等局部癥狀。對照組有5例治愈后出現(xiàn)后遺癥狀，其中2例出現(xiàn)困倦、痞滿、食欲不振等胃腸道不適，停用左氧氟沙星膠囊后逐漸好轉(zhuǎn)；3例出現(xiàn)咽干、咽部異物感等局部不適，多飲溫開水后緩解。

3 討論

感染后咳嗽常遷延不愈，持續(xù)長達(dá)1～3個月，對患者心理造成影響，進(jìn)而加重迷走神經(jīng)感覺終端咳嗽受體對外界刺激的敏感性，使咳嗽更為劇烈[5，6]。西醫(yī)對于感染后咳嗽多缺乏公認(rèn)有效的藥物，臨床常對癥治療，長期應(yīng)用西藥易產(chǎn)生耐藥性，發(fā)生惡心嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為[7-9]，感染后咳嗽屬于“咳嗽”“久咳”“頑咳”的范疇，病機為脾、肝、腎功能紊亂，導(dǎo)致氣血損耗，肺氣虧虛,病情常纏綿不愈，反復(fù)發(fā)作[10，11]。

“女子四七，筋骨堅，發(fā)長極，身體盛壯；五七，陽明脈衰于上，面焦，發(fā)鬢斑白”[12]。由此可見，正常女性機體臟器功能的生理性衰退年齡，是從35歲開始的。處于30～40歲年齡段的女性，臟腑氣血是從鼎盛向虛衰過渡的階段；若合并先天稟賦不足，體質(zhì)虛弱，外感病證緩解后極易出現(xiàn)正虛邪戀的病理狀態(tài)。臟腑氣血虧虛，則首先損傷脾肺，脾傷則氣血生化無源，肺傷則氣傷，故臨床證見氣短倦怠、久咳不愈。此時治療，若一味補益必然導(dǎo)致閉門留寇，如一味攻伐必然導(dǎo)致正虛而邪戀，都不是治療的合理選擇。臨床治療感染后咳嗽，當(dāng)患者脾胃虛損時，當(dāng)以補益脾胃為先。只有使脾胃的功能恢復(fù)正常，才能使機體正常發(fā)揮其“正氣存內(nèi)，邪不可干”的生理防御機能[13]。蔡宛如以“補益肺脾、益氣化痰止咳”為法治療本病[14]，王坤根認(rèn)為感染后咳嗽與肺、脾、胃三臟最為密切，臨床以止嗽散、逍遙散加減治療本病[15]，朱振剛采用四君子湯合金匱腎氣丸治療感染后咳嗽肺脾腎氣虛型[16]，潘怡等[17]認(rèn)為感染后咳嗽的病機為本虛標(biāo)實，肺脾氣虛，治療時選用玉屏風(fēng)散合六君子湯加減，臨床中均取得了較好的療效。因此，感染后咳嗽的中醫(yī)辨治，標(biāo)本兼顧，采取扶正祛邪的方法是契合其病因病機的治療決策，在臨床工作中，作者發(fā)現(xiàn)生脈散合當(dāng)歸補血湯加味治療感染后咳嗽效果不錯。

生脈散方出自金元醫(yī)家張元素的《醫(yī)學(xué)啟源·卷之下·藥類法象·氣之薄者·麥門冬》原文中云：“麥門冬，氣寒，味微苦甘，治肺中伏火，脈氣欲絕。加五味子、人參二味，為生脈散，補肺中元氣不足，須用之”[18]。本方是治療久咳肺中元氣虧虛的經(jīng)典方劑。方中人參，治肺氣喘促，補中緩中，瀉肺中火邪，善治短氣；五味子大益五臟氣。臨床證見久咳傷肺，干咳少痰，食少消瘦，喘促，氣短自汗，口干舌燥，脈微細(xì)弱，應(yīng)用本方最為對證。當(dāng)歸補血湯出自李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論·卷中·暑傷胃氣論》[19]《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“脈虛血虛”。又云：“血虛發(fā)熱，證象白虎，惟脈不長實有辨耳，誤服白虎湯必死。此病得之于饑?yán)谝邸?。本方是治療饑?yán)谝蹞p傷脾胃，氣血虧虛，虛火上炎的名方。生脈散合當(dāng)歸補血湯聯(lián)用治療感染后咳嗽脾肺氣血兩虛之本，合用金銀花、連翹、桔梗、炙甘草、梨皮，取銀翹散意清熱祛邪治其標(biāo)；現(xiàn)代研究金銀花、連翹、桔梗、甘草具有抗炎抗菌鎮(zhèn)咳抗變態(tài)反應(yīng)作用[20]，全方標(biāo)本兼顧，是治療感染后咳嗽的穩(wěn)妥方藥。生脈當(dāng)歸補血湯加味方，扶正與祛邪同用，顧及感染后咳嗽正虛邪戀的基本病機，故用于臨床能取得良好療效。

中醫(yī)藥治療感染后咳嗽的臨床療效好[21，22]，胃腸道不適發(fā)生率更低[23，24],安全性更高。本研究選取生脈散合當(dāng)歸補血湯加味治療感染后咳嗽，明顯減少了抗菌藥物的應(yīng)用，在臨床療效、安全性和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等方面，有明顯的優(yōu)勢。本研究不僅明顯減少了抗菌藥物的應(yīng)用，更好的應(yīng)對抗菌藥物耐藥性的全球性難題，而且從臨床療效、安全性、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等方面分析，生脈散合當(dāng)歸補血湯加味聯(lián)合經(jīng)驗性抗感染的治療方案有明顯的優(yōu)勢。今后的臨床研究可以此為契機，開展單純中藥方案治療感染后咳嗽的探索，以實現(xiàn)中醫(yī)藥古為今用、為人類健康保駕護(hù)航的目的。