李 敏 楊會(huì)舉

混合痔是肛腸科的常見疾病，其既有內(nèi)痔的特征，也有外痔的特征，在同一方位的內(nèi)痔靜脈叢和外痔靜脈叢混合一體，齒線消失，既可單個(gè)存在，也可呈現(xiàn)環(huán)狀[1，2]。目前手術(shù)是治療混合痔的主要方法，由于手術(shù)部位特殊，術(shù)后患者依然每天需要排大小便，故而術(shù)后創(chuàng)面極易出現(xiàn)水腫、疼痛等癥狀，既影響術(shù)后創(chuàng)面愈合，也增加患者的術(shù)后痛苦[3]。近年來中藥熏洗坐浴療法在肛腸科術(shù)后患者治療中得到廣泛應(yīng)用，在促進(jìn)創(chuàng)面愈合、緩解創(chuàng)面疼痛感等方面起到重要作用。熏洗坐浴療法能在熱效應(yīng)和藥效應(yīng)的作用下加速創(chuàng)面對(duì)藥物的吸收，改善局部血液循環(huán)，加速新陳代謝，緩解疼痛感[4，5]。為進(jìn)一步緩解患者的創(chuàng)面疼痛感，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院在給患者應(yīng)用苦參湯熏洗坐浴的同時(shí)配合止痛如神湯口服，取得滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究的96例混合痔患者來自河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院肛腸科2020年2月—2021年2月收診的患者，將篩選后的患者以隨機(jī)數(shù)字表法分組：對(duì)照組有48例，其中男29例，女19例；年齡28～53歲，平均(38.4±5.5)歲；混合痔分型：普通型26例，環(huán)狀型22例。觀察組有48例，其中男26例，女22例；年齡在25～55歲，平均(38.6±5.6)歲；混合痔分型：普通型27例，環(huán)狀型21例。2組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查確診為混合痔，并接受混合痔切除術(shù)者；②術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)面疼痛水腫癥狀者；③年齡18～59歲者；④已簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肛瘺、肛周膿腫等其他肛腸科疾病者；②伴有直腸、肛管器質(zhì)性病變者；③合并其他重要臟器功能障礙、代謝異常疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等疾病者；④妊娠期、月經(jīng)期、哺乳期女性患者；⑤伴有精神障礙、交流不暢者。

1.3 方法對(duì)照組患者給予常規(guī)治療和苦參湯熏洗坐浴，其中常規(guī)治療主要包括抗感染治療、止血治療、創(chuàng)面換藥等。苦參湯組方：苦參30 g，桃仁、紅花、莪術(shù)、三棱各15 g，車前子、黃芩、黃柏、黃連、澤瀉、茯苓各10 g，芒硝60 g。煎汁200 ml，然后置于2000 ml的溫開水中，置入熏洗盆中，將水溫調(diào)節(jié)到60 ℃，先對(duì)肛門進(jìn)行熏洗5 min，待水溫降至38 ℃左右時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行肛門的局部坐浴，坐浴10 min。每日早晚各1次，7 d為一個(gè)療程。每次熏洗坐浴結(jié)束后用消毒棉巾擦干，并進(jìn)行創(chuàng)面的常規(guī)換藥。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予止痛如神湯口服。組方：秦艽、桃仁、皂角刺、熟大黃、郁李仁、羌活各9 g，蒼術(shù)、黃柏、當(dāng)歸尾、防風(fēng)、檳榔、澤瀉各6 g。每劑藥煎汁200 ml，分成早晚2次飯后溫服，每日1劑，連續(xù)服藥7 d。

1.4 觀察指標(biāo)①療效的評(píng)測標(biāo)準(zhǔn)：于治療7 d后進(jìn)行療效判定，治愈：患者的疼痛癥狀完全消失，且創(chuàng)面無出血、水腫現(xiàn)象，無需使用止痛藥物。有效：疼痛癥狀有明顯的緩解，但仍需止痛藥物治療，創(chuàng)面伴有輕微的出血或水腫癥狀。無效：疼痛癥狀無明顯緩解，創(chuàng)面水腫嚴(yán)重。②創(chuàng)面疼痛評(píng)分：術(shù)后第1天、第3天、第5天、第7天分別對(duì)患者肛門創(chuàng)面疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，采用VAS法評(píng)測，得分0～10分，0分為無痛，10分為不可耐受的劇烈疼痛。③水腫評(píng)分：術(shù)后第1天、第3天、第5天、第7天分別進(jìn)行肛緣水腫程度的評(píng)測，0分為無水腫。1分為水腫僅1處，且水腫范圍<1 cm。2分為水腫有1處或是多處，水腫范圍1～2 cm。3分為水腫有1處或是多處，水腫范圍>2 cm，伴有嚴(yán)重不適感。④創(chuàng)面愈合時(shí)間和水腫消退時(shí)間：創(chuàng)面愈合時(shí)間為從術(shù)后第1天到創(chuàng)面完全上皮化的時(shí)間；水腫消退時(shí)間為從術(shù)后第1天到完全無水腫的時(shí)間。⑤5-HT水平：術(shù)后第1天、術(shù)后第3天分別采集外周靜脈血3 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血漿5-HT水平。⑥安全性指標(biāo)：記錄治療期間的不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 24.0軟件檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)比較采用方差F檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療總有效率2組的總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。見表1。

表1 2組混合痔術(shù)后患者總有效率比較 (例，%)

2.2 VAS疼痛評(píng)分術(shù)后第1天，2組的創(chuàng)面VAS疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；術(shù)后第3天、第5天、第7天，觀察組的VAS評(píng)分均較對(duì)照組更低，P<0.05。見表2。

2.3 水腫評(píng)分術(shù)后第1天的肛緣水腫評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；術(shù)后第3天、第5天、第7天，觀察組的水腫評(píng)分均低于對(duì)照組，P<0.05。見表3。

表2 2組混合痔術(shù)后患者VAS疼痛評(píng)分比較 (例，

表3 2組混合痔術(shù)后患者水腫評(píng)分比較 (例，

2.4 創(chuàng)面愈合時(shí)間和水腫消退時(shí)間2組的創(chuàng)面愈合時(shí)間、水腫消退時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。見表4。

表4 2組混合痔術(shù)后患者創(chuàng)面愈合時(shí)間和水腫消退時(shí)間比較 (例，

2.5 血漿5-HT水平觀察組在術(shù)后第3天的血漿5-HT水平明顯低于對(duì)照組，P<0.05。見表5。

2.6 不良反應(yīng)狀況治療期間的血尿常規(guī)、凝血功能、心電圖等檢查均無異常，均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

表5 2組混合痔術(shù)后患者血漿5-HT水平比較 (例，

3 討論

手術(shù)是混合痔的主要治療方法，但多數(shù)患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛、水腫癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛門周圍的血管和神經(jīng)十分豐富，齒線上是由自主神經(jīng)支配的，無痛覺；但齒線下是由陰部內(nèi)神經(jīng)支配的，疼痛十分敏感；陰部內(nèi)神經(jīng)分布到肛提肌、外括約肌、肛管以及肛門周圍的皮膚[6]?；旌现淌中g(shù)操作不可避免地對(duì)肛周組織造成損傷，受損的肛周組織則會(huì)釋放一些炎性介質(zhì)，如組胺、白三烯、前列腺素等，這些炎性介質(zhì)引起肛周局部的炎癥反應(yīng)，刺激肛周感受器，引起肛周神經(jīng)末梢的活化、敏感化，從而引起術(shù)后疼痛感。另外，手術(shù)可引起反射性的肛提肌、內(nèi)外括約肌痙攣，進(jìn)一步加劇術(shù)后疼痛感?；旌现袒颊咝g(shù)后的創(chuàng)面較大，疼痛癥狀明顯，會(huì)直接影響到肛門功能恢復(fù)和創(chuàng)面愈合，影響患者的術(shù)后康復(fù)，需及時(shí)給予有效的鎮(zhèn)痛治療。西醫(yī)學(xué)多采用非甾體抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥物等，其中非甾體類抗炎藥易引起胃腸道不適癥狀，后者可引起成癮性問題。而隨著中醫(yī)藥在臨床應(yīng)用的推廣，中醫(yī)藥在混合痔術(shù)后疼痛中的療效已得到肯定。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疼痛不外乎不通則痛和不榮則痛。前者是對(duì)實(shí)性疼痛病機(jī)的概括，后者是對(duì)虛性疼痛病機(jī)的概括。混合痔的發(fā)病中，機(jī)體感受外邪，五臟精氣變動(dòng)，濕熱邪氣對(duì)機(jī)體氣機(jī)產(chǎn)生影響，濕熱邪氣趨于下行，隨著經(jīng)氣傳變到肛門局部并阻滯氣血的運(yùn)行，最終形成痔病[7]。在痔的形成過程中，濕熱邪氣始終存在，即使經(jīng)過手術(shù)治療切除病灶，但是局部或全身的濕熱邪氣依然存在，因此術(shù)后的疼痛癥狀與濕熱下注密切相關(guān)。濕熱下注于肛門，則致局部氣血運(yùn)行不暢，氣血瘀滯引起痔病，引起術(shù)前肛周的疼痛、水腫、出血等癥狀。除此之外，在手術(shù)治療中，手術(shù)器械切割等引起局部皮膚、肌肉、經(jīng)絡(luò)、氣血等損傷，濕熱與瘀血搏結(jié)，局部經(jīng)絡(luò)進(jìn)一步損傷致氣血運(yùn)行不暢，故不通則痛。另外手術(shù)耗傷局部氣血，致原本氣血虧虛的肛門局部氣血更加虧虛，加上術(shù)中血溢于脈外，氣隨血耗，進(jìn)一步導(dǎo)致氣血兩虧，局部組織失養(yǎng)，致不榮則痛。因此，濕熱之邪與手術(shù)損傷引起的不通則痛和術(shù)中耗傷局部氣血所致的不榮則痛是引起混合痔患者術(shù)后疼痛的主要病機(jī)。中藥熏洗療法是中醫(yī)學(xué)的外治法之一，是指將中藥方煎煮成湯劑后，以熱力和藥力熏蒸局部病變部位，然后待藥液溫度降低到溫?zé)釙r(shí)浸泡、洗浴全身或局部患處的一種治療方法，其在中醫(yī)學(xué)的外治法中占據(jù)著重要地位。該療法通過熱效應(yīng)和藥效應(yīng)的相互作用來加劇患處皮膚對(duì)藥物的吸收，能疏通氣血，擴(kuò)張局部毛細(xì)血管，加速局部血液循環(huán)，維持病灶的良好新陳代謝，破壞病理反射，形成新的反射，達(dá)到治病的目的[8]。在本次研究中對(duì)患者應(yīng)用苦參湯熏洗療法，方中的苦參為君藥，具有清熱燥濕之效；黃連、黃芩、黃柏具有清熱燥濕、瀉火解毒之效；茯苓、澤瀉、車前子具有滲濕利尿消腫之效，上述藥物共為佐藥，助推苦參的清熱利濕之效。桃仁具有活血化瘀、潤腸通便之效；紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛；兩藥共用入血分起到逐瘀活血之效。三棱、莪術(shù)具有活血化瘀、破血行氣之效；芒硝則主要用于痔腫痛。諸藥合用，共奏清熱燥濕、活血化瘀、行氣止痛之效，在混合痔術(shù)后疼痛中應(yīng)用療效肯定。

止痛如神湯出自《醫(yī)宗金鑒》，是治療肛腸病的常用經(jīng)方[9]，方中的黃柏、蒼術(shù)和秦艽為君藥，其中蒼術(shù)專攻燥濕健脾，黃柏可清熱燥濕，秦艽祛風(fēng)濕、除濕熱，三藥合用辛開苦降、共入腸中，使得濕熱之邪前后分消，共奏清熱燥濕、解毒祛風(fēng)之功。澤瀉具有利水消腫、滲濕泄熱之效；防風(fēng)祛除風(fēng)濕、止痛；羌活具有祛風(fēng)除濕止痛之效。三藥共為臣藥，能增強(qiáng)利濕泄熱止痛之功，促進(jìn)患者疼痛、水腫癥狀緩解。熟大黃具有蕩滌胃腸濕熱、清熱瀉火、解毒涼血之功；當(dāng)歸尾則能活血而不耗散、補(bǔ)血而不滋膩，能溫經(jīng)止痛；桃仁活血化瘀、潤腸通便，檳榔行氣通絡(luò)，共為佐藥，兼具活血化瘀、行氣通絡(luò)、解毒止痛之效。方中的熟大黃與檳榔能引導(dǎo)當(dāng)歸尾和桃仁的藥力下行走大腸，直達(dá)病所；皂角刺具有祛風(fēng)解毒、消腫排膿之效，引領(lǐng)諸藥直達(dá)魄門。諸藥合用具有清熱除濕、活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)之效，化濕而不傷津，苦寒而不傷正，活血而不破血，主次分明，利于促進(jìn)患者術(shù)后疼痛癥狀的緩解[10]。研究結(jié)果顯示：觀察組的總有效率高于對(duì)照組，且術(shù)后第3天、第5天、第7天的VAS評(píng)分、水腫評(píng)分均低于對(duì)照組，且術(shù)后第3天的血漿5-HT水平低于對(duì)照組，P<0.05；提示我們止痛如神湯口服配合苦參湯熏洗能促進(jìn)患者術(shù)后疼痛癥狀緩解。本結(jié)果顯示觀察組的創(chuàng)面愈合時(shí)間、水腫消退時(shí)間均短于對(duì)照組，P<0.05，聯(lián)合療法有利于促進(jìn)患者創(chuàng)面愈合，促進(jìn)患者康復(fù)。且2組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，安全性高。

綜上所述，止痛如神湯口服配合苦參湯熏洗坐浴有助于促進(jìn)患者混合痔術(shù)后疼痛、水腫癥狀緩解，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，值得推廣。