劉婷婷

近年來中醫(yī)藥快速發(fā)展，在多個領域治療中發(fā)揮重要的作用，人們對中醫(yī)藥的認可度隨之升高，由于中成藥在加工、炮制過程中不會發(fā)生藥理與藥性的改變[1]，且相較中草藥具有儲藏、服用與攜帶方便的特點，更多患者傾向于選擇中成藥治療。隨著中成藥需求量的急劇擴增、西醫(yī)開具中成藥比例的升高，臨床發(fā)現(xiàn)藥物配伍、藥物聯(lián)用、超劑量長時間使用等不合理用藥的問題愈加突出，中成藥不良反應事件報道增多，2014—2019年國家藥品不良反應監(jiān)測報告中中成藥不良反應占基本藥物整體不良反應的 1/6[2]，關注中成藥的安全性問題刻不容緩。為保障患者用藥安全，提高中成藥處方質量，2020年醫(yī)院實施中成藥處方審核制度，現(xiàn)將實施前后的作用效果進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取醫(yī)院2019年的中成藥點評處方，每月50張共計600張，作為對照組。選取2020年的中成藥點評處方，每月50張共計600張，作為研究組。全部中成藥點評處方均由醫(yī)院HIS系統(tǒng)隨機抽取。

1.2 方法

1.2.1 中成藥處方審核①全體藥學專業(yè)技術人員參加處方審核崗位專業(yè)知識培訓及考核。②具備處方審核資格的藥師，嚴格執(zhí)行“四查十對”制度[3]，對用藥規(guī)范性、適宜性審查。③藥師審核發(fā)現(xiàn)不合理處方，及時與醫(yī)師溝通、糾正，做好記錄并按照規(guī)定上報。

1.2.2 中成藥處方點評依據來源于《處方管理辦法》[3]《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[4]《醫(yī)療機構處方審核規(guī)范》[5]及藥品說明書等，將對照組和研究組處方的合法性、規(guī)范性及適宜性進行點評，對不合理處方進行分類記錄及分析。

1.3 觀察指標①中成藥處方中不合理處方的總發(fā)生率，各項不合理處方類型的發(fā)生率：包括無醫(yī)師簽章、無臨床診斷或臨床診斷書寫不全、超出常規(guī)用藥天數(shù)、適應證不適宜、用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、重復用藥、配伍禁忌或者不良相互作用以及無適應癥用藥等。②不規(guī)范、用藥不適宜及超常處方的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法采用Excel 2016軟件對數(shù)據進行整理，SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據進行分析，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不合理中成藥處方類型發(fā)生率不合理中成藥處方總發(fā)生率下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不合理中成藥處方類型比中適應證不適宜及用法用量不適宜的發(fā)生率顯著降低(P<0.01)；無醫(yī)師簽章的發(fā)生率下降(P<0.05)；無臨床診斷或臨床診斷書寫不全、聯(lián)合用藥不適宜、重復用藥、配伍禁忌及無適應證用藥的發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明實施中成藥處方審核，提高了中成藥處方合格率，有效降低了適應證不適宜、用法用量不適宜及無醫(yī)師簽章的不合理中成藥處方發(fā)生率，提升了中成藥處方質量。見表1。

2.2 不規(guī)范、用藥不適宜及超常處方的發(fā)生率用藥不適宜中成藥處方發(fā)生率顯著下降(P<0.01)；不規(guī)范中成藥處方發(fā)生率及超常中成藥處方發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明實施中成藥處方審核后，對于中成藥用藥不適宜的質量控制效果較為顯著。見表2。

表1 2組不合理中成藥處方類型發(fā)生率對比 (例，%)

表2 2組不規(guī)范、用藥不適宜及超常處方的發(fā)生率對比 (例，%)

3 討論

合理用藥是社區(qū)醫(yī)療質量的重要組成部分，是疾病治療與體現(xiàn)藥學核心的關鍵[1],不合理用藥形式眾多，均會對藥物合理使用產生影響。

本研究統(tǒng)計結果顯示，醫(yī)院不合理中成藥處方類型以用藥不適宜為主，主要包括適應證不適宜、用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、重復用藥及配伍禁忌5個方面，用藥不合理出現(xiàn)頻次較多的中成藥品種為藍芩口服液、蓮花清瘟顆粒以及肺力咳合劑。

其中適應證不適宜的中成藥不合理處方分為2種情況，一種例如臨床診斷“慢性咽炎”但開具藍芩口服液的中成藥處方，因藥物主要功效為清熱解毒，利咽消腫，用于治療急性咽炎、肺胃實熱證所致的咽痛、咽干、咽部灼熱與診斷“慢性咽炎”適應證不適宜；另一種由于中成藥的合理使用需要符合中醫(yī)辨證，所以開具藍芩口服液給風寒感冒咽痛患者以及開具肺力咳合劑給風寒襲肺咳嗽患者的中成藥處方均屬于適應證不適宜處方。辨證論治是中醫(yī)的基本原則，中成藥的使用必須堅持辨證施治才能達到治療疾病的目的，因此對醫(yī)務人員尤其是西醫(yī)師、西藥師進行中醫(yī)藥基礎知識培訓，使其掌握中醫(yī)基本知識、常見中成藥功能主治及注意事項，可減少因中成藥無中醫(yī)辨證或錯誤中醫(yī)辨證導致的不合理用藥問題。

中藥應用劑量與臨床治療效果緊密相關，自古以來，中醫(yī)理論皆強調中藥治療應該遵循“中病即止”的原則，若長時間、大劑量用藥，對患者健康可造成一定程度的損害[6]。如：藍芩口服液的用法用量為口服每次10 ml、每日3次，則不合理處方中“口服每次20 ml、每日3次”的屬于用法用量不適宜；蓮花清瘟顆粒的用法用量為口服每次1袋、每日3次，則開具長達16 d的處方嚴重超出常規(guī)用藥天數(shù)，易發(fā)生不良反應，損害患者健康。此外，藥師還應該考慮中成藥聯(lián)合用藥時，重復用藥造成的用藥劑量過大，如：功能主治重復的藥物聯(lián)合使用：藍芩口服液與蓮花清瘟顆粒、金蓮清熱顆粒聯(lián)合使用，藍芩口服液與金果飲聯(lián)合使用；含有相同中藥成分的藥物聯(lián)合使用：蓮花清瘟顆粒與板藍根顆粒在均含有板藍根的情況下聯(lián)合使用，宣肺止咳合劑與強力枇杷露在均含有罌粟殼、百部、桔梗的情況下聯(lián)合使用，黃芪片與芪藶強心膠囊在均含有黃芪的情況下聯(lián)合使用等。藥師在處方審核時尤其需要多加留意含有相同中藥成分這種隱性超過合理用藥劑量的情況。

處方審核可規(guī)范處方書寫、促進藥物臨床合理使用[7]。本研究通過對中成藥處方不合理使用情況進行分析，找到不合理用藥的原因，制定適宜的干預措施，以保證中成藥使用的合理性[8]；藥師通過定期培訓學習，專業(yè)知識水平提升，并成為處方第一責任人，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，防患于未然，對不合理處方進行實時干預，充分發(fā)揮專業(yè)特長，不僅體現(xiàn)了以患者為中心的藥學服務理念，也有助于降低處方的不合格率，提高臨床合理用藥水平[9]。結果顯示，醫(yī)院實施中成藥處方審核后，不合理中成藥處方總發(fā)生率下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不合理中成藥處方類型中適應證不適宜及用法、用量不適宜的發(fā)生率顯著降低(P<0.01)；無醫(yī)師簽章的發(fā)生率下降(P<0.05)。

隨著醫(yī)師掌握中醫(yī)藥知識、合理用藥能力逐步提升，藥師審方能力、溝通能力不斷提高，藥師嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，重點審查中成藥合理用藥適宜性后，中成藥處方中用藥不適宜處方顯著下降(P<0.01)，表明對于中成藥用藥不適宜的質量控制效果較為顯著。而不規(guī)范處方發(fā)生率略降低、超常處方發(fā)生率上升(P>0.05)，表明不合理處方的發(fā)生存在反復性，需要醫(yī)務人員進一步提高中醫(yī)藥專業(yè)知識水平，提升合理用藥能力，降低不規(guī)范處方及超常處方的發(fā)生率。醫(yī)院對于重復錯誤的科室及相關責任醫(yī)師應進行通報批評，納入績效考核，進一步提高中成藥處方質量，保證患者用藥安全。

在今后的工作中，藥師一方面需加強中成藥基礎知識的學習、明確中成藥主要成分、功能主治及注意事項。另一方面應在處方審核時關注孕婦、哺乳期婦女、小于14歲的兒童、大于65歲的老年人及肝腎功能異常等特殊人群的合理用藥情況；關注含有毒性成分中成藥的用法用量；關注中成藥給藥途徑；關注中藥與中藥、中藥與西藥聯(lián)合使用的配伍禁忌及不良反應。

綜上所述，實施中成藥處方審核，可提高中成藥處方合格率，提升中成藥處方質量，保障社區(qū)患者用藥安全，在促進中成藥臨床合理應用方面具有一定的積極作用。