郭嘉榮

中藥注射劑是指藥材經(jīng)提取、純化后制成的供注入體內(nèi)的溶液乳狀液、供臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無菌制劑[1]，其藥效迅速、在心腦血管及呼吸系統(tǒng)等疾病中應(yīng)用廣泛。中藥注射劑應(yīng)在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下應(yīng)用，但目前臨床上不能完全滿足此條件，因而在使用過程中存在著不合理用藥情況，同時伴隨著不良反應(yīng)的發(fā)生。據(jù)《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告(2020年)》[2]顯示，2020年中藥不良反應(yīng)(事件報告按照給藥途徑)統(tǒng)計，注射給藥占33.0%、口服給藥占56.4%，其他給藥途徑占10.3%。注射給藥中靜脈注射給藥占97.8%、其他注射給藥占2.2%。與2019年相比，2020年中藥不良反應(yīng)(事件報告數(shù)量)有所上升。因此，筆者認為有必要對呼和浩特市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院2020年中藥注射劑的使用情況進行點評分析，為臨床應(yīng)用做參考，促進呼和浩特市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院中藥注射劑的合理使用，避免不良反應(yīng)的發(fā)生?，F(xiàn)將呼和浩特市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院2020年中藥注射劑合理應(yīng)用情況具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源從PASS合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)(Prescription Automatic Screening System)中提取2020年全年的中藥注射劑點評結(jié)果，其點評標準參考藥品說明書、《中藥注射劑臨床使用基本原則》[3]《北京市醫(yī)療機構(gòu)處方專項點評指南(試行)》[4]中的“中藥注射劑處方點評指南”部分，全年共點評1561份病歷，其中合理病歷952份，不合理病歷609份。

1.2 方法對上述全年的中藥注射劑點評結(jié)果參照《北京市醫(yī)療機構(gòu)處方專項點評指南(試行)》[4]，用Execl軟件對其數(shù)據(jù)按照中藥注射劑科室使用情況、不合理用藥類型等進行數(shù)據(jù)的分類、歸納、統(tǒng)計與總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 科室分布2020年全院使用中藥注射劑的病歷共1561份，分布在27個科室中，其中使用率最高的3個科室是中醫(yī)心病科、西醫(yī)內(nèi)科、老年病科。按照蒙醫(yī)、中醫(yī)、西醫(yī)科室類別分類，中藥注射劑使用率由高到低排列為中醫(yī)類科室、西醫(yī)類科室、蒙醫(yī)類科室；不合理處方數(shù)由高到低排列為西醫(yī)類科室、蒙醫(yī)類科室、中醫(yī)類科室。由此可見，西醫(yī)類別科室中藥注射劑使用量大，合理性較差。見表1。

2.2 不合理用藥情況1561份病歷中，共點評中藥注射劑醫(yī)囑1696例，包含合理醫(yī)囑1003例，不合理醫(yī)囑693例。其中不合理醫(yī)囑涉及的內(nèi)容主要為適應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜等，尤以用法用量不適宜占比最高，其具體不合理用藥類型及占比。見表2。

2.2.1 適應(yīng)證不適宜點評的693例不合理醫(yī)囑涉及中藥注射劑16種，其中8種中藥注射劑在使用過程中存在臨床診斷與用藥不符的情況。見表3。

表1 中藥注射劑合理使用情況科室分布 (份，%)

表2 中藥注射劑不合理用藥情況 (條，%)

表3 適應(yīng)證不適宜的具體表現(xiàn) (條)

2.2.2 用法用量不適宜由表1可知，呼和浩特市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院中藥注射劑不合理用藥主要表現(xiàn)為用法、用量不適宜，其不合理數(shù)占總不合理數(shù)的88.17%。分析其用法用量不合理情況，具體表現(xiàn)在以下幾個方面，如超單次劑量使用、超溶媒使用、超溶媒劑量使用 、超療程使用。見表4。

表4 用法用量不適宜 (份)

2.2.3 聯(lián)合用藥不適宜聯(lián)合用藥不適宜有39份，包括中藥注射劑與中藥聯(lián)用不適宜和中藥注射劑與西藥聯(lián)用不適宜。第1種情況有3份，主要是同時使用2種活血化瘀藥，如紅花黃色素氯化鈉注射液分別與銀杏內(nèi)酯注射液、銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液同時使用；第2種情況有36份，主要是中西藥聯(lián)用使用同一通道，中間無間隔液。

2.2.4 有配伍禁忌或不良相互作用說明書中提到中藥注射劑應(yīng)單獨使用，嚴禁配伍，16種中藥注射劑中有2種在使用葡萄糖注射液作溶媒時加入了胰島素注射液，分別是舒血寧注射液和腎康注射液。

3 討論

3.1 科室分布由表1知，中藥注射劑在中醫(yī)科室使用率最高，但西醫(yī)和蒙醫(yī)科室不合理率更高，原因可能為西醫(yī)和蒙醫(yī)醫(yī)師未系統(tǒng)的學(xué)習(xí)過中醫(yī)理論，在使用中藥注射劑時無法辨證施治。再者蒙醫(yī)醫(yī)師受語言差異影響，在說明書意譯方面可能存在困難。因此，中藥臨床藥師可協(xié)助西醫(yī)和蒙醫(yī)醫(yī)師正確使用中藥注射劑，減少用藥錯誤及不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2 適應(yīng)證不適宜由表3可知，適應(yīng)證不適宜的中藥注射劑排在前3的依次是紅花黃色素氯化鈉注射液、注射用血栓通和注射用丹參多酚酸鹽，均為活血化瘀類中藥。活血化瘀類中藥多用于心腦血管疾病，且應(yīng)在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)下使用，而呼和浩特市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院活血化瘀類中藥注射劑除用于心腦血管疾病外，多用于骨折，頸椎病，腰椎病等。雖有文獻報道活血化瘀類中藥注射劑在用于骨科等相關(guān)疾病有較好的臨床療效，如紅花黃色素可通過加快骨痂形成速度、提高骨痂的密度和質(zhì)量以促進骨折的愈合[5]；丹參多酚酸鹽對于椎動脈型頸椎病有較好的療效[6]；血栓通對于下肢靜脈血栓形成、骨外傷、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥等疾病具有較好的臨床療效[7]，但此類藥物仍缺乏循證醫(yī)學(xué)的支持，且藥品說明書和《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[8]中也明確提到嚴格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，辨證施治，禁止超功能主治用藥。因此，臨床醫(yī)師在使用中藥注射劑時應(yīng)避免超說明書用藥，如若必須使用，要有一定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以確保用藥安全。

3.3 用法用量不適宜

3.3.1 原因呼和浩特市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院中藥注射劑出現(xiàn)的用法用量不適宜包括藥品單次劑量使用不足、溶媒劑量或選用不適宜以及療程不足或超療程。究其原因可能有以下幾點：①由于患者輸注液體量大而減少患者的溶媒使用劑量；②藥房藥品庫存不足而停藥換藥，致使療程不足；③因藥品用后療效較好而超療程使用；④忽略藥品說明書中的溶媒類型而錯選溶媒。所以，導(dǎo)致用法用量不適宜既有臨床因素也有醫(yī)師的主觀因素。無論何種因素，都會影響患者的用藥合理性。

3.3.2 溶媒選用不適宜溶媒選用不適宜的主要是腎康注射液：腎康注射液說明書中規(guī)定用法為1次100 ml，每日1次，用10%葡萄糖注射液300 ml稀釋，也可用60～100 ml，按每20 ml藥液加入20～40 ml10%葡萄糖注射液稀釋后使用；糖尿病患者按每20 ml藥液加入5%葡萄糖注射液40～60 ml或0.9%氯化鈉注射液稀釋后使用。其中有4例患者無糖尿病選用5%葡萄糖注射液作溶媒，2例選擇0.9%氯化鈉注射液，還有2例糖尿病患者選擇用10%葡萄糖注射液+胰島素注射液。有報道稱[9], 10%葡萄糖注射液、5%葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉注射液配伍后，2 h后不溶性微粒0.9%氯化鈉最多。配伍后放置 6 h內(nèi)原兒茶醛的含量變化率為: 0.9%氯化鈉注射液>5%葡萄糖注射液>10% 葡萄糖注射液，其中氯化鈉注射液中的原兒茶醛含量下降近20%，因此，患者若無糖尿病溶媒的最佳選擇應(yīng)為10%葡萄糖注射液；若患者有糖尿病，除按說明書使用外，可選用10%葡萄糖注射液，并在使用前皮下注射胰島素，并非與胰島素注射液配伍使用[10]。

3.3.3 溶媒劑量不適宜注射用丹參多酚酸鹽和銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液說明書中要求的溶媒劑量最低為250 ml，而表4中溶媒劑量均為200 ml，同樣痰熱清注射液也要求其與溶媒的配比不低于1∶10，也就是其配伍濃度要小于0.1 ml/ml，但實際使用中痰熱清的配伍濃度有0.2 ml/ml、0.16 ml/ml、0.12 ml/ml，均超說明書推薦濃度。當溶媒體積偏小，濃度增大，單位時間內(nèi)進入人體的內(nèi)毒素和不溶性微粒增多，更容易造成局部堵塞、紅腫、疼痛等靜脈反應(yīng)[11]。

3.3.4 療程療程過短或過長均判定為用藥不合理，本次分析中，療程不足所占比例較大，1～13 d不等。短期用藥不能達到有效的藥物濃度，也就不能得到有效的治療效果。除腎康注射液說明書要求療程為4周外，其余超療程藥物的說明書中規(guī)定療程為14～15 d，但實際使用中最長達27 d，療程過長很可能造成藥物在體內(nèi)蓄積引發(fā)不良反應(yīng)，尤其活血化瘀類中藥注射劑，嚴重者可致腦出血。

3.4 聯(lián)合用藥不適宜根據(jù)《北京市醫(yī)療機構(gòu)處方處方專項點評指南(試行)》[4]中的“中藥注射劑處方點評指南”部分，聯(lián)合使用藥性峻烈、功效相似或均含有毒性成分的藥物判定為聯(lián)合用藥不適宜，紅花黃色素氯化鈉注射液與銀杏制劑均為活血化瘀藥，功效相似，聯(lián)合使用易增加出血風(fēng)險，應(yīng)避免使用。而中藥注射劑與西藥聯(lián)用時，應(yīng)盡可能選擇不同的給藥途徑，必須同一途徑用藥時，應(yīng)將中西藥分開使用，謹慎考慮2種注射劑的使用間隔時間，且中間要有間隔液。因為中藥成分復(fù)雜，如不沖管，殘留液體就可能會和下一種液體發(fā)生反應(yīng)，從而加大不良反應(yīng)的發(fā)生率。

3.5 配伍禁忌或不良相互作用配伍不當?shù)膯栴}主要是中藥注射劑與胰島素注射液混合配伍，如醫(yī)師給患者使用舒血寧注射液以葡萄糖作溶媒時加入了胰島素注射液，這是不合理的。因中藥注射劑往往成分復(fù)雜，與其他藥物混合配伍可能改變其pH、微粒數(shù)、顏色或產(chǎn)生沉淀[12]，且說明書中明確提到中藥注射液應(yīng)單獨使用。因此建議醫(yī)師針對糖尿病患者時，盡量選擇可替代藥物，如若溶媒必須選用葡萄糖時，建議使用前單獨皮下注射胰島素。

4 小結(jié)

目前，中藥注射劑在臨床應(yīng)用日益廣泛，呼和浩特市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院中藥注射劑除中醫(yī)、西醫(yī)使用外，還涉及蒙醫(yī)，均存在著一定的問題，尤其是藥品適應(yīng)證和溶媒的選擇與劑量問題。因此，臨床醫(yī)師在使用中藥注射劑時應(yīng)避免超說明書用藥，臨床藥師可協(xié)助醫(yī)師共同促進臨床合理用藥。