王利剛

(新里程安鋼總醫(yī)院麻醉科， 河南 安陽(yáng) 455000)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折等疾病的重要方治療案，但由于患者群體以老年人為主，多伴有呼吸系統(tǒng)疾病、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，機(jī)體功能衰退，對(duì)手術(shù)耐受程度較弱，手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。相關(guān)研究指出，麻醉與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)效果關(guān)系密切，若麻醉方式選擇不當(dāng)，術(shù)后可誘發(fā)深靜脈血栓形成[2]。外周神經(jīng)阻滯具有麻醉過(guò)程平穩(wěn)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)，具有較高安全性。本研究以外周神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻進(jìn)行手術(shù)，以分析其臨床價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018-04～2020-02擬行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者84例，其中41例采用全麻為對(duì)照組，另43例采用外周神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻為研究組。對(duì)照組男22例，女19例；年齡58～72歲，平均(64.99±3.18)歲；體質(zhì)量48～75 kg，平均(66.57±8.79)kg。研究組男23例，女20例；年齡57～74歲，平均(65.42±3.31)歲；體質(zhì)量47～77 kg，平均(67.03±8.94)kg。兩組性別、年齡、體質(zhì)量等基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征；單側(cè)發(fā)?。籄SA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；患者知情本研究并簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙；麻醉藥物過(guò)敏；合并外周神經(jīng)疾??；阿片類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用史；阻滯部位感染。

1.3 方法

(1)研究組于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腰骶神經(jīng)阻滯：取仰臥位，患肢向上，腰叢L3～4注射20mL 0.5%羅哌卡因(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060897)。骶叢神經(jīng)注射15mL 0.5%羅哌卡因；阻滯成功后進(jìn)行喉罩靜脈鎮(zhèn)痛，喉罩中置入0.1μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171)、1.5～2μg/mL丙泊酚(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030114)，自主呼吸。(2)對(duì)照組采用全麻：誘導(dǎo)麻醉靜注0.4μg/kg舒芬太尼、1.5～2μg/mL丙泊酚、0.2mg/kg阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869)，置入喉罩，機(jī)械通氣。兩組均以丙泊酚進(jìn)行維持麻醉，根據(jù)患者情況加入舒芬太尼，術(shù)后均行靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)統(tǒng)計(jì)兩組舒芬太尼用量及拔管時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間。(2)比較兩組術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)心率(HR)及平均動(dòng)脈壓(MAP)。(3)比較兩組術(shù)后不同時(shí)段疼痛程度，以視覺(jué)模擬痛覺(jué)量表(VAS)進(jìn)行評(píng)估，最高分值10分，分值越高表明疼痛程度越高。(4)術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。以簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表進(jìn)行評(píng)估，分值<27分即為認(rèn)知功能障礙。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

研究組舒芬太尼用量較對(duì)照組少，拔管時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組生命體征比較

T2、T3、T4時(shí)段研究組HR頻率、MAP水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組生命體征比較

2.3 兩組疼痛程度比較

術(shù)后2h、4h、12h、24h研究組VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組疼痛程度比較分)

2.4 術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率

術(shù)后研究組出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙2例，對(duì)照組出現(xiàn)9例。兩組比較，研究組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率4.65%(2/43)低于對(duì)照組21.95%(9/41)(χ2=5.520，P=0.019)。

3 討論

麻醉對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成功率及術(shù)后效果影響明顯，全麻是既往髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常用麻醉方案，但由于并未阻斷術(shù)區(qū)痛覺(jué)傳入神經(jīng)，痛覺(jué)、手術(shù)應(yīng)激仍可通過(guò)神經(jīng)中樞傳遞，造成血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，導(dǎo)致術(shù)后易出現(xiàn)拔管延遲，并發(fā)肺部感染等嚴(yán)重癥狀，提高致死風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，選擇合理、有效的麻醉方案對(duì)改善患者預(yù)后有積極作用。

外周神經(jīng)阻滯可阻斷手術(shù)應(yīng)激刺激傳導(dǎo)，降低手術(shù)對(duì)機(jī)體影響，有助于保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[4,5]。外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果較好，有助于縮短下床活動(dòng)時(shí)間，盡早進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，對(duì)促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)有積極作用。鐘日勝等[6]研究證實(shí)，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩麻醉具有鎮(zhèn)痛藥物用量少、拔管時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，安全性高，尤其適用于老年患者。本研究中研究組拔管時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，T2、T3、T4時(shí)段研究組HR頻率、MAP水平低于對(duì)照組，術(shù)后2h、4h、12h、24h VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)外周神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻可縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，對(duì)生命體征、術(shù)后疼痛程度改善明顯。老年患者麻醉后易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，發(fā)病原因?yàn)槭中g(shù)疼痛刺激及阿片類藥物對(duì)認(rèn)知功能的影響。本研究結(jié)果顯示，研究組舒芬太尼用量少于對(duì)照組，術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)外周神經(jīng)阻滯符合全麻可減少舒芬太尼用量，從而降低阿片類藥物對(duì)認(rèn)知功能的影響，預(yù)防術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)，促進(jìn)患者預(yù)后改善。

綜上，單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用外周神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻可縮短拔管時(shí)間，保持術(shù)中生命體征平穩(wěn)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，改善術(shù)后疼痛及認(rèn)知功能障礙情況。