王明帥，孟亞軻，陳 斌，王躍輝

(鄭州市骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)一科， 河南 鄭州 450000)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷是臨床常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)性損傷，影響患者膝關(guān)節(jié)功能，臨床治療以手術(shù)干預(yù)為主。膝關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)是ACL治療首選術(shù)式，手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，手術(shù)效果得到臨床認(rèn)可[1]。目前臨床為膝關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)的研究方向主要在于重建方法、移植物選擇、固定方案等方面。ACL重建材料包括人造材料、自體材料及異體材料，由于人工韌帶磨損后無(wú)法重塑，人工材料短期穩(wěn)定性好，但術(shù)后易出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。基于此，本研究主要選擇自體材料角度分析膝關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建術(shù)的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017-12～2019-11 ACL損傷患者75例，其中37例行膝關(guān)節(jié)鏡下髕腱移植重建術(shù)為對(duì)照組，另38例行膝關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建術(shù)為研究組。對(duì)照組男12例，女25例；年齡22～51歲，平均(36.44±6.82)歲；左側(cè)21例，右側(cè)16例；半月板損傷11例，多發(fā)韌帶損傷9例。研究組男14例，女24例；年齡21～53歲，平均(37.02±6.96)歲；左側(cè)20例，右側(cè)18例；半月板損傷12例，多發(fā)韌帶損傷10例。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)MRI檢查結(jié)合臨床癥狀確診為ACL損傷；合并膝關(guān)節(jié)功能障礙；損傷時(shí)間<3周；患者知情同意本研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性損傷；后十字韌帶斷裂；復(fù)發(fā)性髕骨脫位；手術(shù)、麻醉禁忌；認(rèn)知功能障礙，無(wú)法配合完成本研究。

1.3 方法

(1)對(duì)照組：常規(guī)消毒鋪巾，腰硬聯(lián)合麻醉，膝前正中做切口，于髕骨下極依次切開(kāi)皮膚至脛骨結(jié)節(jié)，于髕腱正中1/3處切取大小合適骨塊，修整骨復(fù)合體，在膝關(guān)節(jié)鏡輔助下清理髁間形成髁間窩，制作股骨側(cè)及脛側(cè)骨道，裝入骨復(fù)合體行ACL重建，螺釘固定，縫合骨缺損。(2)研究組：常規(guī)消毒鋪巾，腰硬聯(lián)合麻醉，選擇膝脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約3cm處做切口，腘繩肌腱剝離，肌腱2次對(duì)折后成為4段，以不可吸收縫線縫合兩端，測(cè)量肌腱直徑并牽張，根據(jù)測(cè)量結(jié)果選擇隊(duì)形鉆頭，建立股骨側(cè)及脛側(cè)骨隧道，牽引線、翻轉(zhuǎn)線以導(dǎo)針牽引貫穿隧道，將聚乙烯帶、肌腱及鋼板縱向拉入隧道，鋼板從股骨隧道完全拉出后改為橫向，固定韌帶股骨端及脛骨端，關(guān)閉切口。2組術(shù)后根據(jù)恢復(fù)情況進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)以膝關(guān)節(jié)功能量表(HSS)評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，最高分值100分，分值與膝關(guān)節(jié)功能成正比。(2)比較2組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)優(yōu)良率。屈膝90°，膝關(guān)節(jié)移動(dòng)度<2mm為優(yōu)，膝關(guān)節(jié)移動(dòng)度2～5mm為良，膝關(guān)節(jié)移動(dòng)度>5mm為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月研究組HSS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較分)

2.2 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)優(yōu)良率

研究組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)優(yōu)良率100.00%與對(duì)照組91.89%無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)優(yōu)良率[n(%)]

3 討論

ACL損傷是運(yùn)動(dòng)傷研究熱點(diǎn)，其中運(yùn)動(dòng)員是高發(fā)職業(yè)。臨床治療以重建膝關(guān)節(jié)為主，但術(shù)后維持正常穩(wěn)定性對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)影響較大。既往外科手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)切口可達(dá)10cm以上，術(shù)后需6～8周恢復(fù)，且易出現(xiàn)關(guān)節(jié)黏連，術(shù)后恢復(fù)緩慢，嚴(yán)重影響運(yùn)動(dòng)員正常訓(xùn)練[2]。隨著手術(shù)器械的不斷改良，膝關(guān)節(jié)鏡的運(yùn)用為臨床手術(shù)方案制定提供更多思路，膝關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)由于具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，手術(shù)損傷較小，術(shù)后恢復(fù)快，而逐漸在臨床廣泛應(yīng)用。

ACL重建手術(shù)易受固定方案、重建方法、移植物選擇等多方面影響。在移植物選擇方面，髕腱、腘繩肌腱是臨床常用自體材料，其中髕腱移植優(yōu)勢(shì)在于拉抗強(qiáng)度較好，且長(zhǎng)度于ACL一致，固定性良好，有助于盡早進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉[3]。但腘髕腱移植局限性在于一定程度上損傷伸膝結(jié)構(gòu)，移植骨塊通過(guò)骨隧道較困難，導(dǎo)致螺釘切割骨塊，術(shù)后易出現(xiàn)韌帶松弛，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。同時(shí)髕腱移植術(shù)后易出現(xiàn)髕腱攣縮、疼痛、髕骨骨折等并發(fā)癥。有學(xué)者指出，自體腘繩肌腱荷載強(qiáng)度較高，移植后有助于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[4]。采用腘繩肌腱重建優(yōu)勢(shì)在于腘繩肌腱荷載強(qiáng)度高，取材方便，且腘繩肌腱剝離后對(duì)膝關(guān)節(jié)影響較小，對(duì)髕骨關(guān)節(jié)穩(wěn)定性幾乎無(wú)影響，可避免出現(xiàn)局部瘢痕及髕韌帶缺損，有助于減少髕前攣縮、髕前疼痛、髕骨軟化、跪行疼痛等并發(fā)癥[5,6]。本研究中研究組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)優(yōu)良率與對(duì)照組無(wú)明顯差異(P>0.05)，充分證實(shí)膝關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)的效果。進(jìn)一步分析兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月研究組HSS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，表明膝關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)選擇自體腘繩肌腱作為移植材料可有效促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

ACL重建牢固固定、解剖移植是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵因素，而術(shù)后盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥有積極作用。ACL重建后髕韌帶伸膝肌力降低，影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，其原因在于術(shù)后膝關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)、周圍組織纖維化、交感神經(jīng)功能障礙，術(shù)后通過(guò)制定功能康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃有助于促進(jìn)股四頭肌肌力恢復(fù)，預(yù)防術(shù)后由于股四頭肌萎縮造成髕前區(qū)疼痛，從而減少術(shù)后并發(fā)癥。

綜上，ACL損傷患者采用膝關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建術(shù)治療可有效改善膝關(guān)節(jié)功能，效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。