孫 偉，石 磊，季慶輝

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院 ，黑龍江 佳木斯 154003)

在臨床工作中，股骨粗隆下骨折定義為發(fā)生于粗隆到峽部(髓腔最窄處)之間區(qū)域的骨折,向近端可以延長(zhǎng)至轉(zhuǎn)子間甚至達(dá)到股骨頸部位，主骨折線未超過(guò)小粗隆遠(yuǎn)端5cm的股骨干骨折。因?yàn)楣晒沁@一部位解剖和生物力學(xué)特點(diǎn)的特殊性，從而使得股骨粗隆下骨折的復(fù)位困難[2]，內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。所以針對(duì)股骨粗隆下骨折的不穩(wěn)定性，選擇合適的內(nèi)固定方式至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取在2012-01～2015-12于我院骨外科行加長(zhǎng)型PFNA和加長(zhǎng)型Gamma3釘固定的股骨粗隆下骨折患者。接受隨訪的患者共計(jì)68例，其中行加長(zhǎng)型PFNA(A組)治療的患者36例，加長(zhǎng)型Gamma3釘(B組)患者32例，在收集臨床資料的過(guò)程中，A組失訪3例，B組失訪1例。入組的64例患者骨折分型全部采取Seinsheimer分型[3]，其中A組：男14例，女19例，平均年齡(51.3±15.8)歲；IIA型2例，IIB型4例，IIC型6例，III A型10例，III B型6例，IV型5例，受傷原因:意外摔傷8例，高處跌落9例，車禍16例。B組：男15例，女16例，平均年齡(53.5±12.3)歲；IIA型4例，IIB型3例，IIC型3例，III A型7例，III B型8例，IV型6例，受傷原因:意外摔傷13例，高處跌落4例，車禍14例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)入選患者年齡≥18歲。(2)屬于閉合性、新鮮的(傷后至術(shù)前<2周)粗隆下骨折并采用加長(zhǎng)型PFNA和加長(zhǎng)型Gamma3釘固定的患者。(3)病人病例資料完整，隨訪時(shí)間符合隨訪要求。(4)術(shù)前合并先髖等關(guān)節(jié)疾病、病理性骨折的除外。(5)所有患者的手術(shù)均由同一名手術(shù)醫(yī)師完成。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者均采取持續(xù)硬膜外麻醉或者全麻的方法。A組：患者平臥于骨外科牽引床上，健側(cè)下肢采用屈髖、屈膝外展體位，并保持患側(cè)下肢于伸直位，作持續(xù)牽引，將患肢內(nèi)旋10～15°進(jìn)行骨折復(fù)位，應(yīng)盡量閉合復(fù)位，經(jīng)C型臂機(jī)透視骨折部位力線以及復(fù)位情況，如果復(fù)位失敗，則需要行切開復(fù)位，必要時(shí)輔以復(fù)位鉗、鋼絲、鋼板作臨時(shí)固定。觸及大粗隆頂點(diǎn)，于大粗隆尖部5cm處向頭側(cè)縱形切開，長(zhǎng)約5cm，充分顯露大粗隆，導(dǎo)針進(jìn)入點(diǎn)為大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)處。取尖錐開髓后，將導(dǎo)針插入髓腔，然后緩慢旋入PFNA主釘。C型臂機(jī)觀察下見到主釘粗細(xì)、長(zhǎng)度滿意后，然后放置瞄準(zhǔn)器，保證導(dǎo)針近端達(dá)到股骨頭關(guān)節(jié)面下5mm處，導(dǎo)針恰好處在股骨頭正側(cè)位的中央部位，測(cè)深安裝加長(zhǎng)型PFNA螺旋刀片。在導(dǎo)向下于遠(yuǎn)端擰入鎖釘，卸下插入把手和瞄準(zhǔn)器，最后擰上尾帽。再一次行C型臂機(jī)透視，操作成功后沖洗、置入引流管并縫合。

B組：該組的麻醉方法、體位及手術(shù)復(fù)位方法同A組。于大粗隆尖部前中1/3交界部位進(jìn)釘，取一尖錐開髓后并擴(kuò)髓，所用Gamma3髓內(nèi)釘主釘直徑要比近端擴(kuò)髓大2 mm，比遠(yuǎn)端小1mm ,選用的主釘長(zhǎng)度至少超過(guò)骨折線遠(yuǎn)端5cm，擴(kuò)髓的時(shí)候一定要謹(jǐn)慎小心、動(dòng)作緩慢輕柔，以免已經(jīng)復(fù)位的骨折發(fā)生移位。然后安裝手柄、瞄準(zhǔn)器、套筒，選取與髓腔相匹配的主釘。將主釘插入髓腔，在導(dǎo)向器的幫助下向股骨頸內(nèi)擰入長(zhǎng)度合適的拉力螺釘，必須要保證從側(cè)面觀察其位于股骨頸的正中，其軸線位于股骨頸的冠狀面的中間稍微偏下的位置，最后于遠(yuǎn)端擰入2枚鎖釘，擰入尾釘。再一次行C型臂機(jī)透視，操作成功后沖洗、置入引流管并縫合

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后患者取平臥位，常規(guī)應(yīng)用抗生素1～2d，并給以低分子肝素常規(guī)抗凝預(yù)防形成深靜脈血栓。早期即需要行功能練習(xí)，如逐步活動(dòng)關(guān)節(jié)、股四頭肌肌肉力量的練習(xí)，穩(wěn)定性骨折患者早期扶雙拐完全負(fù)重行走，不穩(wěn)定性骨折的則需要根據(jù)實(shí)際情況來(lái)決定下床活動(dòng)的最佳時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

入組的64例患者均獲得8～28個(gè)月的隨訪，平均(20.3±2.58)個(gè)月，均獲得了骨折臨床愈合。

2.1 術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

A、B兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)中所需要的透視時(shí)間及失血量，B組多于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

2.2 切開復(fù)位率和Harris評(píng)分優(yōu)良率的比較

B組切開復(fù)位6例(22.58%),A組切開復(fù)位11例(45.45%)，B組切開復(fù)位率較低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；最后一次隨訪時(shí)應(yīng)用Harris評(píng)分優(yōu)良率來(lái)判定臨床療效：A組Harris評(píng)分優(yōu)良率為 84.8%，B組Harris評(píng)分優(yōu)良率 為93.5%，兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況均較為滿意，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見表2。

表2 兩組切開復(fù)位率和Harris評(píng)分優(yōu)良率的比較(%)

3 討 論

股骨粗隆下骨折定義為發(fā)生于粗隆到峽部(髓腔最窄處)之間區(qū)域的骨折,向股骨近端可以延長(zhǎng)至股骨轉(zhuǎn)子間甚至達(dá)到股骨頸部位，亦可向遠(yuǎn)處達(dá)到股骨干。股骨粗隆下為皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨相互交界移行區(qū)，加之骨皮質(zhì)要薄于其他部位，而且應(yīng)力較為集中，一旦遭受暴力，容易導(dǎo)致此部位的骨折發(fā)生。特別是當(dāng)股骨近端后內(nèi)側(cè)發(fā)生粉碎性時(shí)骨折時(shí)，大大增加了內(nèi)固定物的應(yīng)力，出現(xiàn)骨折延遲甚至不愈合、內(nèi)固定失效，因此需要再次手術(shù)治療。

擁有抗旋轉(zhuǎn)和加壓兩種作用的股骨近端防旋髓內(nèi)釘屬于微創(chuàng)性手術(shù)，操作簡(jiǎn)單方便，避免了自行退釘，降低了術(shù)后髓關(guān)節(jié)內(nèi)翻的發(fā)生率[4]。在打入螺旋刀片的時(shí)候同時(shí)完成穩(wěn)定支撐和抗旋轉(zhuǎn)的雙重作用，夯實(shí)松質(zhì)骨,即抗拔除與抗旋轉(zhuǎn)作用更強(qiáng)。林燁澎等[5]人對(duì)25例股骨粗隆下骨折行加長(zhǎng)型PFNA治療，通過(guò)臨床研究認(rèn)為此種髓內(nèi)固定方法擁有較優(yōu)異的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，不失為一種很好的微創(chuàng)手術(shù)方法。但行此類手術(shù)患者在康復(fù)的過(guò)程中早期的功能練習(xí)對(duì)于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)至關(guān)重要，臨床上往往手術(shù)做的很完美，由于鍛煉的不及時(shí)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)度下降等不良情況不在少數(shù)[6]。

加長(zhǎng)型Gamma3釘將髓內(nèi)釘和動(dòng)力髖技術(shù)相融合，借助粗大的髓內(nèi)釘固定骨折，髖關(guān)節(jié)正常角度得到了恢復(fù)；為了維持正常的前傾角、頸干角，采用了加長(zhǎng)的髓內(nèi)釘系統(tǒng)，從而確保骨折處無(wú)旋轉(zhuǎn)或成角移位的發(fā)生[7]。對(duì)于采用加長(zhǎng)型Gamma3釘，應(yīng)該對(duì)髓腔充分?jǐn)U髓，以便使髓內(nèi)釘主釘更加適應(yīng)股骨髓腔曲線，原因是由于遠(yuǎn)端應(yīng)力過(guò)大。所以主釘長(zhǎng)度的選擇必須足夠，一般需要長(zhǎng)于骨折線遠(yuǎn)端最少5cm，以避免由于固定不穩(wěn)定需要再次手術(shù)，帶來(lái)不必要的麻煩。

本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示：相比之下加長(zhǎng)型PFNA組術(shù)中透視時(shí)間較短、出血量較少，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義，由于加長(zhǎng)型Gamma3釘組需要多次擴(kuò)髓，導(dǎo)致了透視的頻率增加，術(shù)中失血量較多。加長(zhǎng)型Gamma3釘組手術(shù)步驟相對(duì)復(fù)雜，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，但因加長(zhǎng)型PFNA組的切開復(fù)位率高，總體手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。加長(zhǎng)型PFNA組切開復(fù)位的比例高，原因是由于螺旋刀片打入時(shí)常常需要很大的打擊力，導(dǎo)致術(shù)中移位和再骨折的幾率都明顯增大，因此要求骨折復(fù)位程度要更好，同時(shí)對(duì)術(shù)者的操作也有更高要求。假如對(duì)閉合骨折強(qiáng)行閉合復(fù)位置入髓內(nèi)釘，對(duì)骨折部位軟組織損傷較為嚴(yán)重，對(duì)位也較差。綜上所述加長(zhǎng)型PFNA和加長(zhǎng)型Gamma3釘均可作為治療股骨粗隆下骨折的可靠微創(chuàng)內(nèi)固定器材。