李雪清，陳 銳，陳海林， 林世磅，何景培，利鴻勝

(茂名市人民醫(yī)院，廣東 茂名 525000)

股骨粗隆間骨折是老年髖部骨折常見類型，一般需要手術(shù)治療。以往這類患者多采取椎管內(nèi)麻醉或氣管插管全身麻醉，但由于老年患者各器官系統(tǒng)功能退行性改變，椎管內(nèi)麻醉后血流動力學(xué)波動較大，且實施麻醉前需要嚴(yán)格擺放胸膝位，患者骨折后下肢活動不便，擺放體位引起疼痛、應(yīng)激反應(yīng)，增加圍術(shù)期心腦血管意外風(fēng)險，加之老年患者脊柱骨質(zhì)增生、韌帶鈣化，椎管內(nèi)麻醉穿刺難度增加，失敗率較高，而選擇氣管插管全身麻醉時由于老年患者用藥個體差異較大，術(shù)后蘇醒較慢且肺部感染發(fā)生率高[1]。近年來隨著超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯在圍術(shù)期推廣，各種入路神經(jīng)阻滯均被應(yīng)用下肢手術(shù)麻醉及鎮(zhèn)痛。下肢感覺和運動功能主要由股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)支配，股骨粗隆間骨折手術(shù)區(qū)域主要由股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)共同支配，實施髂筋膜間隙阻滯能夠同時阻滯上述兩條神經(jīng)，為股骨粗隆間骨折手術(shù)患者提供良好麻醉鎮(zhèn)痛效果[2]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯復(fù)合喉罩全麻用于股骨粗隆間骨折手術(shù)的有效性和安全性，為臨床麻醉提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019-06～2021-06在茂名市人民醫(yī)院行股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)患者60例，性別不限，年齡65～85歲，ASA分級為Ⅱ或Ⅲ級，體質(zhì)量50～80kg，身高150～178cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾??；嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病；嚴(yán)重肝腎功能異常；凝血功能異常；慢性疼痛病史；長期吸煙、酗酒，長期服用鎮(zhèn)靜藥；術(shù)前合并精神疾病或認知功能異常無法配合；既往有手術(shù)麻醉史；本研究相關(guān)藥物過敏史。退出研究標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，術(shù)后需要送入ICU進一步支持治療。60例患者隨機分為對照組(A組)和阻滯組(B組)，每組30例。

1.2 方法

兩組患者按股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，進入手術(shù)室后監(jiān)測生命體征，包括血壓、脈搏血氧飽和度、呼吸頻率、心率，開放上肢靜脈通路。A組行氣管插管全身麻醉，B組患者行超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯復(fù)合喉罩全麻。A組患者使用舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20054172，1mL：50μg)0.2μg/kg，依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20020511，10mL：20mg)0.3mg/kg，順阿曲庫銨(上海東英藥業(yè)有限公司，H20133373，20mg)0.15mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)，待患者意識消失、肌松完全后實施氣管插管，使用聽診法確認氣管導(dǎo)管位置良好后連接麻醉機機械通氣，術(shù)中麻醉維持使用丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，H20143355，10mL：100mg)4～10mg/kg·h，瑞芬太尼(國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，H20123421，2mg)0.05～0.20μg/kg·min，手術(shù)結(jié)束前30min靜脈注射舒芬太尼5μg，手術(shù)結(jié)束前10min停用丙泊酚和瑞芬太尼，手術(shù)結(jié)束后將患者送至麻醉恢復(fù)室進行麻醉復(fù)蘇。A組患者不實施髂筋膜間隙阻滯。

B組患者采取與A組患者相同靜脈麻醉用藥方案，麻醉誘導(dǎo)時待患者意識消失后置入喉罩，使用聽診法確認喉罩位置良好后連接麻醉機機械通氣。在麻醉誘導(dǎo)后行超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯，采用腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯入路，超聲探頭與前正中線平行放置于腹股溝韌帶中外1/3處，超聲圖像上清晰顯示縫匠肌、腹內(nèi)斜肌、髂筋膜、髂腰肌，在探頭尾側(cè)進針，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，針尖到達髂筋膜深面髂腰肌表面，回抽無血無氣后注射0.33%羅哌卡因(瑞典阿斯利康公司，H20140763，10mL：100mg)30mL，超聲圖像上清晰顯示局麻藥擴散情況。

兩組患者術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，配方如下：舒芬太尼100μg+地佐辛10mg+氟比洛芬酯100mg+地塞米松10mg+生理鹽水稀釋至100mL，參數(shù)如下：負荷劑量5mL，維持劑量2mL/h，PCA劑量2mL，鎖定時間30min，術(shù)后48h內(nèi)患者疼痛VAS評分>3分時按壓PCA，如10min后疼痛未緩解則靜脈注射氟比洛芬酯50mg補救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼使用量、術(shù)后拔管時間(從手術(shù)結(jié)束開始至拔除氣管導(dǎo)管或喉罩總時長)，完全清醒時間(從手術(shù)結(jié)束開始至完全清醒總時長)、咽痛發(fā)生率；記錄兩組患者完全清醒時疼痛VAS評分(0分：完全無痛；1～3分：輕度疼痛，能夠忍受；4～6分：中度疼痛，影響睡眠，但尚可以忍受；8～10分：劇烈疼痛，難以忍受)和蘇醒期躁動評分(采用5分法，1分：睡眠；2分：清醒，安靜；3分：輕度躁動，哭鬧，能夠配合；4分：中度躁動，無法安慰哭鬧、不能停止；5分：重度躁動，無法配合，定向障礙，極度煩躁；評分超過3分定義為躁動發(fā)生)；記錄兩組患者術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓總次數(shù)和氟比洛芬酯補救鎮(zhèn)痛例數(shù)；記錄兩組患者48h內(nèi)麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、ASA分級、體質(zhì)量、身高、手術(shù)時間比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n=30)

2.2 兩組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼使用量、術(shù)后拔管時間，完全清醒時間、咽痛發(fā)生率比較

B組患者術(shù)中丙泊酚使用量、瑞芬太尼使用量、術(shù)后拔管時間，完全清醒時間、咽痛發(fā)生率明顯低于A組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼使用量、術(shù)后拔管時間，完全清醒時間、咽痛發(fā)生率比較

2.3 兩組患者完全清醒時疼痛VAS評分和蘇醒期躁動發(fā)生率比較

B組患者完全清醒時疼痛VAS評分和蘇醒期躁動發(fā)生率明顯低于A組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者完全清醒時疼痛VAS評分和蘇醒期躁動發(fā)生率比較(n=30)

2.4 兩組患者術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓總次數(shù)和氟比洛芬酯補救鎮(zhèn)痛例數(shù)比較

B組患者術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓總次數(shù)和氟比洛芬酯補救鎮(zhèn)痛例數(shù)明顯低于A組(P<0.05)，見表43。

表4 兩組患者術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓總次數(shù)和氟比洛芬酯補救鎮(zhèn)痛例數(shù)比較(n=30)

2.5 兩組患者48h內(nèi)均未發(fā)生麻醉相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討論

股骨粗隆間骨折是是老年髖部骨折常見類型，一般需要實施內(nèi)固定手術(shù)，主要以防旋股骨近端髓內(nèi)釘(Proximal Femoral Nail Antirotation，PFNA)微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)為主。微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，并發(fā)癥少，但老年患者由于各器官系統(tǒng)功能退行性改變，加之術(shù)前合并循環(huán)系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)疾病，麻醉耐受性差，風(fēng)險較高[3]。下肢手術(shù)以往多采取椎管內(nèi)麻醉或氣管插管全身麻醉，但兩種麻醉方法均各有優(yōu)缺點。椎管內(nèi)麻醉能提供良好術(shù)后鎮(zhèn)痛，但實施麻醉時擺放側(cè)臥屈胸屈膝位導(dǎo)致患者劇烈疼痛，可能導(dǎo)致心腦血管不良事件，加之體位擺放不佳、患者韌帶鈣化、骨質(zhì)增生可能增加穿刺操作難度，甚至導(dǎo)致穿刺失敗。選擇氣管插管全身麻醉術(shù)后增加肺部感染發(fā)生率，影響患者早期康復(fù)[4]，尋求一種更為適合老年患者下肢手術(shù)的麻醉方法成為麻醉醫(yī)生關(guān)注重點。

近年來超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯在骨科手術(shù)應(yīng)用廣泛，筋膜間隙阻滯成為臨床麻醉熱點，它區(qū)別于神經(jīng)叢或神經(jīng)干阻滯方法的最明顯優(yōu)勢是注射靶點位于筋肉筋膜平面之間，遠離目標(biāo)神經(jīng)，避免神經(jīng)損傷潛在可能，同時單點注射可以同時阻滯多根神經(jīng)[5]。髂筋膜間隙阻滯被廣泛應(yīng)用于大腿的手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛，在髂筋膜間隙內(nèi)注射局麻藥能夠同時阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)，甚至部分患者可以阻滯閉孔神經(jīng)，為大腿前外側(cè)手術(shù)、小腿內(nèi)側(cè)手術(shù)提供良好麻醉鎮(zhèn)痛作用[6]。實施筋膜平面阻滯需要較大容量局麻藥，為了降低局麻藥毒性反應(yīng)發(fā)生率，本研究中阻滯組使用0.33%羅哌卡因30mL，羅哌卡因總量100mg，不超過單次使用最大劑量，在阻滯實施后需要密切關(guān)注患者有無局麻藥入血征象。

本研究中阻滯組術(shù)中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量明顯降低，術(shù)后患者送至麻醉恢復(fù)室復(fù)蘇，拔管時間和清醒時間明顯縮短，同時由于阻滯組放置喉罩，術(shù)后咽痛發(fā)生率明顯降低。由于阻滯提供良好早期術(shù)后鎮(zhèn)痛，阻滯組疼痛VAS評分明顯降低，降低老年患者蘇醒期躁動發(fā)生率。有研究指出疼痛是全麻患者術(shù)后蘇醒期躁動重要發(fā)生因素，通過實施良好鎮(zhèn)痛，如藥物性鎮(zhèn)痛、非藥物性鎮(zhèn)痛等方法，能有效降低患者術(shù)后躁動發(fā)生率，提高麻醉的舒適性和安全性[7～9]。

由于神經(jīng)走形變異的可能性及安全性考慮，本研究中阻滯組選擇髂筋膜阻滯聯(lián)合喉罩全麻的復(fù)合麻醉方法，同時避免患者術(shù)中處于清醒狀態(tài)，出現(xiàn)緊張焦慮情緒，甚至可能引起圍術(shù)期譫妄發(fā)生[10]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯復(fù)合喉罩全麻能安全有效應(yīng)用于股骨粗隆間骨折手術(shù)的麻醉鎮(zhèn)痛，減少圍術(shù)期麻醉藥物使用，縮短麻醉復(fù)蘇時間，降低蘇醒期躁動發(fā)生率。