楊 軍，宋廣福，李洪濱，張世華，楊福義

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，黑龍江 佳木斯 154003)

急性顱內(nèi)大血管閉塞機(jī)械取栓治療，自2015年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)布的“五大”臨床隨機(jī)對照研究以來，確定經(jīng)過篩選的急性缺血性卒中患者取栓治療優(yōu)于單純靜脈溶栓[1～5]。之后隨著研究的進(jìn)一步深入，血管內(nèi)治療時間窗從6 h拓寬到24h。由于相關(guān)指南不斷更新。我國各地各級醫(yī)院急診積極開展取栓工作，其中以Solitaire支架為代表的支架取栓技術(shù)，應(yīng)用最廣，適應(yīng)國內(nèi)情況最好，但該技術(shù)臨床應(yīng)用難度相對大，須經(jīng)過特定的練習(xí)的過程才能渡過，即有一定的學(xué)習(xí)曲線。本文對2016-04～2019-06佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科同一醫(yī)師急診手術(shù)的50例行SOLITAIRE支架取栓患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對其學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行探討，為臨床同道提供經(jīng)驗借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科同一醫(yī)生在2016-04～2019-06連續(xù)進(jìn)行的50例急性缺血性腦卒中應(yīng)用Solitaire支架取栓患者的臨床資料。共50例，其中男32例，女18例；年齡20～80歲，平均(59.74±13.68)歲。按患者進(jìn)行手術(shù)時間順序分組，A組(2016-04～2018-01)、B組(2018-02～2019-06)，每組25例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②發(fā)病到就診時間在6 h內(nèi)；③臨床診斷急性缺血性卒中，存在相應(yīng)缺血區(qū)域的癥狀和體征；④美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分≥6 分，⑤影像學(xué)評估，CT 排除顱內(nèi)出血CTA明確閉塞的責(zé)任血管；術(shù)前Alberta卒中項目早期分級CT評分(ASPECTS)≥6分；⑥病人直系親屬知情同意并簽署。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①<3周有顱內(nèi)出血病史，既往有顱內(nèi)動靜脈畸形或動脈瘤未治療史；②收縮壓≥185mmHg，或舒張壓≥110mmHg；③血糖<2.8mmol/L或>22.0mmmol/L；④已知造影劑過敏；⑤急性出血體質(zhì)，包括患有血液病、INR>1.7或PLT<100×109/L；⑥嚴(yán)重心肝腎臟疾病等；⑦生存預(yù)期壽命<90d。

1.3 方法

所有入組患者入院后給予積極控制血壓、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡治療；完成頭部CT平掃+CTA檢查，完善術(shù)前準(zhǔn)備，包括心電圖及凝血功能檢查。大部分患者行全身麻醉，右側(cè)股動脈穿刺行全腦血管造影(10～15min完成)，找到阻塞部位，查看血管代償情況。根據(jù)病變性質(zhì)在責(zé)任血管近端置入6F或8F工作導(dǎo)管，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下，利用微導(dǎo)管或中間導(dǎo)管+微導(dǎo)管同軸技術(shù)，將Solitarie支架裝置(4mm×20mm或6mm×30mm，Covidien公司，美國)推送至閉塞血管遠(yuǎn)端并超過血栓頭端，將 Solitarie支架在血栓遠(yuǎn)端釋放，支架有效段完全覆蓋血栓，支架釋放停留5～8min后，將Solitarie支架裝置及微導(dǎo)管作為整體回收，同時抽吸導(dǎo)引導(dǎo)管和或中間導(dǎo)管，一并取出血栓，術(shù)后即刻造影，了解血管再通情況。如不通，則采用上述技術(shù)再取栓1～2次。評估方法：采用改良腦梗死溶栓血流分級(mTICI)判斷血管再通情況，≥2b級定義為血管再通。補(bǔ)救措施是球囊擴(kuò)張術(shù)和或支架成型術(shù)。術(shù)后入重癥病房，平穩(wěn)蘇醒，嚴(yán)格控制血壓，靜脈泵入替羅非班抗血小板治療，12h后復(fù)查頭顱CT平掃。術(shù)后影像學(xué)無出血征象，交替4h給予阿司匹林100mg+波立維75mg口服。

1.4 觀察指標(biāo)

收集兩組患者的年齡、男女比例、高血壓史、房顫史、糖尿病史、卒中史、吸煙史、術(shù)前NIHSS評分、發(fā)病至人院時間、入院至股動脈穿刺時間、動脈穿刺至首次復(fù)流時間、手術(shù)時間(入手術(shù)室到出手術(shù)室時間)、術(shù)后即刻mTICl分級、術(shù)后癥狀性出血、90d后MRS評分。

1.5 相關(guān)指標(biāo)計算

本研究使用入院至股動脈穿刺時間、動脈穿刺至首次復(fù)流時間、入手術(shù)室到出手術(shù)室時間3項指標(biāo)，作為研究學(xué)習(xí)曲線的評價指標(biāo)，按照患者的入院時間排序，使用累積和法(CUSUM)得出相關(guān)學(xué)習(xí)曲線并進(jìn)行分析。計算公式為：δ= Xi-X0得出δ值，即為每例操作水平的量化值。其中X0為評價指標(biāo)所設(shè)目標(biāo)值的失敗率，當(dāng)評價指標(biāo)達(dá)到目標(biāo)值時Xi=0，若未達(dá)到所設(shè)目標(biāo)值則Xi=1。

1.5.1 入院到股動脈穿刺時間(δ1)

平均入院到股動脈穿刺時間118min(目標(biāo)值)，其中≤118min占54%，即失敗率為46%。當(dāng)病例手術(shù)時間≤118min時，該δ1=0-0.46=-0.46；若操作時間>118min，該例δ1=1-0.46=0.54。

1.5.2 動脈穿刺到首次復(fù)流時間(δ2)

平均動脈穿刺到首次復(fù)流時間49min(目標(biāo)值)，其中≤49min占58%，即失敗率為42%。當(dāng)病例手術(shù)時間≤49min時，該δ2=0-0.58=-0.58；若操作時間>49min，該例δ2=1-0.58=0.42。

1.5.3 入手術(shù)室到出手術(shù)室時間(δ3)：

平均進(jìn)出手術(shù)室時間111min(目標(biāo)值)時，其中≤111min占56%，即失敗率為44%。當(dāng)病例進(jìn)出時間≤111min時，該例δ3=0-0.44=-0.44；若進(jìn)出時間>111min，該例δ3=1-0.44=0.56。

參照公式∑=δ1+δ2+δ3，計算每例手術(shù)的3項評價指標(biāo)的和。繪制學(xué)習(xí)曲線，橫坐標(biāo)(X)為手術(shù)例數(shù)，縱坐標(biāo)(Y)為∑i(依次累加值)，第1例病例的CUSUM值是3項量化指標(biāo)的和；第2例的CUSUM值是第2例的3項量化指標(biāo)的和，再加上第1例的CUSUM值，以此類推到第50例。應(yīng)用 SPSS 18.0軟件，求出學(xué)習(xí)曲線函數(shù)公式，擬合模型檢驗以P值判斷，P<0.05曲線擬合成功。根據(jù)函數(shù)公式計算曲線斜率k，k值在逐漸減小的過程中，開始變?yōu)樨?fù)值時所對應(yīng)的手術(shù)例數(shù)即為掌握該手術(shù)所需要的最小手術(shù)例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者在年齡大小、男女比例、糖尿病、高血壓、卒中史、房顫、吸煙史、術(shù)前NIHSS評分等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料對比

2.2 介入治療

2.2.1 50例患者：A組前循環(huán)病變19例，后循環(huán)6例，B組前循環(huán)病變20例，后循環(huán)5例；發(fā)病到入院時間，A組(290.36±162.27)min，B組(241.60±100.69)min；入手術(shù)室到出手術(shù)室時間，A組(113.16±38.48)min，B組(108.64±35.88)min差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2.2 兩組患者入院到動脈穿刺時間、動脈穿刺到首次復(fù)流時間，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)各時間節(jié)點比較

2.2.3 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行曲線擬合，擬合方程∑i(CUSUM值)=-0.0177χ2+0.7096X-1.4479(P<0.05)，擬合優(yōu)度系數(shù)R2=0.941。根據(jù)公式計算曲線斜率k，k值逐漸減小，由第21例開始變?yōu)樨?fù)值。

圖1 50例患者手術(shù)各時間節(jié)點隨手術(shù)例數(shù)增加的變化趨勢

圖2 50例急性顱內(nèi)大血管閉塞Solitaire支架取栓術(shù)的學(xué)習(xí)曲線

2.2.4 兩組患者即刻開通，血流達(dá)到mTICI2b-3級別的，A組18/25例(72%)，B組23/25例(92%)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.5 術(shù)后主要并發(fā)癥：癥狀性顱內(nèi)出血，A組3例，B組2例，術(shù)后相關(guān)性死亡，A組4例，B組0例，兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。死亡原因：2例再灌注損傷大量出血，1例無效開通，1例未能開通。

2.2.6 隨訪，患者3個月mRS評分，兩組差異無顯著性。

3 討論

國內(nèi)外研究均已證實，6～24h的急性大血管閉塞性缺血性腦卒中患者，經(jīng)影像學(xué)評估后，進(jìn)行支架機(jī)械取栓臨床試驗取得良好的結(jié)果。但以Solitaire支架為代表的機(jī)械取栓術(shù)，在我國基層醫(yī)院及許多初級卒中中心仍屬于新開展技術(shù)，探討其學(xué)習(xí)曲線，對適應(yīng)新的手術(shù)方法并達(dá)到手術(shù)技術(shù)熟練有一定的指導(dǎo)意義。一般使用手術(shù)完成所需時間和手術(shù)完成后的圍手術(shù)期效果(術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥等)作為評價學(xué)習(xí)曲線的標(biāo)志[6]。目前累積和法已逐漸被醫(yī)學(xué)領(lǐng)域作為一種客觀評價標(biāo)準(zhǔn)：對與熟練掌握某項臨床操作技術(shù)，所需最少操作例數(shù)的評估方法[7]。開展支架取栓術(shù)的目的是，準(zhǔn)確的病變性質(zhì)判斷，采取適合的取栓策略，盡早開通閉塞血管，恢復(fù)血流再灌注，使患者得到最大獲益[8]。

術(shù)前通過患者既往病史、此次發(fā)病急慢、影像檢查顱內(nèi)血管代償，初步分析栓塞類型，是栓塞性、狹窄性或夾層等。針對性采取合適的取栓策略。要把判斷病變性質(zhì)思路貫穿到取栓的每一個階段。術(shù)中視全腦血管造影情況：血栓位置、閉塞近端血管形態(tài)、血管代償?shù)冗M(jìn)一步評估。微導(dǎo)絲+微導(dǎo)管行“首過效應(yīng)”[9]，支架放置后觀察遠(yuǎn)端分支血管情況仍可進(jìn)一步判斷。取栓一次后觀察閉塞處位置的變化，還可判斷。我們早期多行單支架取栓術(shù)，后期行中間導(dǎo)管輔助下的SWIM技術(shù)并行補(bǔ)救措施球囊擴(kuò)張和或支架成型[10]。在我們研究中兩組患者即刻開通，血流達(dá)到mTICI2b-3級別的，A組72%，B組92%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與長海醫(yī)院2017年報道，52例患者，31例單純支架機(jī)械取栓組開通血流>mTICI2b-3級77.4%和21例采用Solumbra技術(shù)組92.5%的結(jié)果相仿。

支架取栓術(shù)涉及到很多技術(shù)細(xì)節(jié)，如：穩(wěn)定的手術(shù)通路的建立；同軸技術(shù)的使用，支架位置的擺放是否有效段完整覆蓋血栓或栓子；支架在回撤過程中的平穩(wěn)勻速，與中間導(dǎo)管/抽吸導(dǎo)管的配合；合適支架型號的選擇等等這些方面都與血管再通密切相關(guān)。一般一種策略應(yīng)用3次，不成功就要更換手術(shù)策略，如：支架取栓2～3次，血管依舊未通，考慮抽吸取栓或球囊擴(kuò)張，反之亦然，近年則更強(qiáng)調(diào)一次完全開通率，是將單純的支架機(jī)械取栓與抽吸導(dǎo)管直接抽吸兩種方法結(jié)合起來應(yīng)用的方法，能夠最大程度保持血栓的完整性和減低血栓逃逸概率[11]。

我們的經(jīng)驗是通過病變性質(zhì)的多階段的判斷，不斷調(diào)整取栓策略及注意細(xì)節(jié)，通過21例左右的學(xué)習(xí)曲線，基本能夠掌握該技術(shù)，與國外同行的結(jié)論25例左右的學(xué)習(xí)曲線相一致[8]。

對于一種技術(shù)的成功的掌握，手術(shù)后的正確處理就十分關(guān)鍵，尤其時術(shù)后24h內(nèi)的監(jiān)護(hù)及治療。本研究中術(shù)后癥狀性腦出血，A組3例，B組2例，前者略高，差別無統(tǒng)計學(xué)意義。癥狀性顱內(nèi)出血是急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療預(yù)后不良的獨立預(yù)測因素[12]。原因可能與缺血再灌注損傷、溶栓藥物使用以及聯(lián)合抗血小板治療、血管壁損傷、抗凝治療不耐受等有關(guān)[12]。一般認(rèn)為超時間窗、術(shù)前血壓偏高(收縮壓>180 mmHg，舒張壓>100mmHg)、腦 CT有低密度改變者術(shù)后易出現(xiàn)[13]。術(shù)后A組有4例死亡，原因與術(shù)后血壓控制不良，過度灌注損傷，血管代償差等有關(guān)。

有研究表明，卒中救治團(tuán)隊的建設(shè)，能有效縮短救治時間[14]。早期沒有介入團(tuán)隊時，各個臨床科室各自為政，沒有協(xié)調(diào)，DPT時間多超過120min，嚴(yán)重不符合國家腦防委要求。后期我們成立腦卒中中心，下設(shè)多科室協(xié)作的急診介入救治團(tuán)隊。流程是：急診預(yù)檢處護(hù)士接到病人后通知急診醫(yī)生和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師共同查看，確定后由神經(jīng)科醫(yī)生和護(hù)士帶病人行頭部多模式CT檢查，同時與家屬就取栓治療談話，取得同意后通知卒中救治團(tuán)隊，在卒中病房行術(shù)前準(zhǔn)備后，直接送至介入手術(shù)室進(jìn)行支架取栓治療，術(shù)后復(fù)查頭CT并收入重癥監(jiān)護(hù)病房。我們的結(jié)果是：入院到動脈穿刺時間(DPT)，A組(133.88±53.57)min，B組(102.52±50.19)min。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。團(tuán)隊建設(shè)需整合急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、介入科、影像科等多個科室，使腦卒中患者在就診早期能得到正確的診斷和及時有效的治療，極大縮短就診到動脈穿刺時間，提高腦卒中患者的治愈率，減少致殘率和病死率[15，16]。

Solitaire支架取栓技術(shù)不僅要求需要熟練的腦血管造影基礎(chǔ)以及一定的神經(jīng)介入手術(shù)操作的經(jīng)驗，而且要求有腦血管病保守治療、神經(jīng)重癥的經(jīng)驗，在開展支架取栓之前，筆者已有神經(jīng)介入顱內(nèi)動脈瘤栓塞經(jīng)驗十余年。此外，個人認(rèn)為，通過線上/線下開會學(xué)習(xí)交流，多觀摩其他卒中中心專家的手術(shù)，尤其是失敗病例的分享及討論，有助于快速掌握此技術(shù)，縮短學(xué)習(xí)曲線。

本研究存在以下不足之處∶(1)在于是回顧性資料，所有結(jié)論多來自于術(shù)后的即刻造影和第2天 CT/CTA 以及3 個月短期隨訪資料。(2)納入病例時間跨度大、介入材料應(yīng)用不一致，這些均可能導(dǎo)致病例選擇和手術(shù)操作存在偏差。(3)本組病例行血管內(nèi)治療時未嚴(yán)格限制閉塞部位(Willins環(huán)遠(yuǎn)端血管、后循環(huán)大血管等)等，可能對結(jié)果有一定影響。

綜上所述，初期開展SOLITAIRE支架機(jī)械取栓術(shù)是存在學(xué)習(xí)曲線，學(xué)習(xí)階段所需病例約21例,結(jié)合我們的經(jīng)驗，以下幾點有助于縮短學(xué)習(xí)曲線：(1)初期篩選簡單病例，通過對病變性質(zhì)的多階段的判斷，不斷調(diào)整取栓策略及注意操作細(xì)節(jié)。(2)重點關(guān)注術(shù)后血壓管理、鎮(zhèn)靜平穩(wěn)蘇醒、及時復(fù)查影像學(xué)及調(diào)整抗血小板藥物的應(yīng)用。(3)卒中救治團(tuán)隊的建設(shè)尤為重要，應(yīng)盡快形成默契配合團(tuán)隊。(4)多參觀學(xué)習(xí)交流，尤其是從失敗病例中學(xué)習(xí)，有助于快速掌握此技術(shù)，縮短學(xué)習(xí)曲線。