史守興

(商丘市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 商丘 476000)

對于早期確診食管癌，臨床多以根治性手術(shù)為主要治療手段。近年來隨著惡性腫瘤診療技術(shù)水平的提升，食管癌手術(shù)根治有效率逐漸提升，且手術(shù)安全性也不斷升高，術(shù)后并發(fā)癥得到了有效控制[1]。但由于食管癌患者根治術(shù)后需要禁食，術(shù)后會表現(xiàn)出比較明顯的應(yīng)激反應(yīng)，另外切口恢復(fù)期間新陳代謝速度加快，術(shù)后仍不可避免會出現(xiàn)并發(fā)癥，吻合口瘺是其中發(fā)生率較高、也是嚴重程度較高的一類并發(fā)癥[2]。臨床針對食管癌術(shù)后吻合口瘺的常規(guī)治療方法包括及時換藥、積極抗炎、腸外營養(yǎng)支持等，但腸外營養(yǎng)支持無法保證全面的營養(yǎng)支持，容易導(dǎo)致免疫功能障礙[3]。經(jīng)胃鏡下向十二指腸置入營養(yǎng)管后實施腸內(nèi)營養(yǎng)是治療食管癌術(shù)后吻合口瘺的新方法，能減少代謝并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。本研究選取食管癌術(shù)后吻合口瘺患者68例，探討其經(jīng)胃鏡下置管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的臨床效果，報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2020年1—12月商丘市第三人民醫(yī)院收治的食管癌術(shù)后吻合口瘺患者68例，按隨機數(shù)字表法分為2組：觀察組34例，男20例、女14例，年齡49～68歲、平均(57.94±5.61)歲，瘺口最大徑0.8～2.2 cm、平均(1.53±0.38)cm；對照組34例，男21例、女13例，年齡48～69歲、平均(58.16±6.04)歲，瘺口最大徑0.7～2.3 cm、平均(1.59±0.41)cm。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批批準。

入選標準：1)于本院接受食管癌根治術(shù)治療；2)術(shù)后確診存在吻合口瘺；3)符合胃鏡置管適應(yīng)證；4)自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：1)其他原因?qū)е碌奈呛峡诏洠?)年齡超過80歲；3)對麻醉及治療手段不耐受；4)精神障礙患者。

1.2 治療方法

對照組予以常規(guī)靜脈營養(yǎng)支持及胃腸減壓治療。1)常規(guī)靜脈營養(yǎng)支持：個體化配置靜脈營養(yǎng)液，保證低液量、低熱量、低氮量，并根據(jù)實際情況合理調(diào)整。其中液量從低劑量開始，根據(jù)水潴留情況逐漸增加；熱量從低熱量開始，根據(jù)肝腎功能及營養(yǎng)狀況逐漸提升；氮量從低氮量開始，根據(jù)肝腎功能逐漸增加；脂肪乳選擇中長鏈。2)胃腸減壓：置入胃管后將引流袋固定于床邊，位置低于患者胃部平面至少15 cm，注意不擠壓負壓球囊，使胃內(nèi)容物、氣體等在自然狀態(tài)下通過引流管引流，在負壓約5.33 kPa狀態(tài)下引流。

觀察組予以胃鏡引導(dǎo)下置入十二指腸營養(yǎng)管治療，具體措施包括：1)胃鏡置入。選擇電子胃鏡(上海醫(yī)光儀器有限公司)經(jīng)口腔置入，利用胃鏡對吻合口、食管、胃、瘺口進行觀察，并經(jīng)胃鏡的活檢口將導(dǎo)絲(雅培)插入，于胃鏡引導(dǎo)下將導(dǎo)絲插入十二指腸大約20 cm處，退出胃鏡，直接經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)向十二指腸管中置入營養(yǎng)管，從鼻腔引出營養(yǎng)管做好固定，結(jié)束后實施X線檢查以保證營養(yǎng)管處于十二指腸水平部、遠端。2)腸內(nèi)營養(yǎng)治療。置管結(jié)束2 h后經(jīng)鼻給予少量溫開水，觀察確認患者耐受后注入流食，第1 d遵醫(yī)囑經(jīng)鼻注入腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑瑞能(華瑞制藥有限公司)，注意提前加溫到37 ℃，每次注入劑量控制為100 mL，每次持續(xù)2 h，當患者可耐受則繼續(xù)慢慢增加營養(yǎng)液種類，如牛奶、果汁、菜湯等，需控制全天注入量不超過3000 mL，住院觀察至患者病情維持穩(wěn)定后準許出院。2組出院后每間隔4周接受1次胃鏡復(fù)查，觀察瘺口愈合情況。

1.3 觀察指標

比較2組瘺口愈合情況、治療前后營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量。1)瘺口愈合情況。包括治療后瘺口愈合時間、住院時間、住院費用。2)營養(yǎng)狀況：分別在治療1 d、治療后1個月測定2組血清血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。具體方法：抽取2組患者清晨空腹靜脈血液5 mL，在3000 r·min-1速度下行8 min離心處理，留取上層血清待測，用五分類血細胞分析儀(邁瑞，BC-5380/5300)檢測血紅蛋白水平，用酶聯(lián)免疫吸附試驗法及配套試劑(上海江萊生物科技有限公司)檢測血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。3)生活質(zhì)量：治療前、后利用SF-36量表[5]評價2組患者生活質(zhì)量。該量表包括8個條目，每個條目0～100分，總分為每條目評分之和除以8，得分越高表示生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組治療后瘺口愈合情況比較

與對照組比較，觀察組瘺口愈合時間、住院時間均顯著縮短，住院費用顯著減少(均P<0.001)。見表1。

表1 2組治療后瘺口愈合情況比較

2.2 2組治療前后營養(yǎng)狀況比較

與治療前比較，2組治療后血清血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均顯著升高，且觀察組治療后上述各指標水平升高更為明顯(均P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后營養(yǎng)狀況比較

2.3 2組治療前后SF-36評分比較

與治療前比較，2組治療后SF-36評分均顯著升高，且觀察組治療后升高更為明顯(均P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后SF-36評分比較 分

3 討論

食管癌術(shù)后吻合口瘺指的是在行食管癌根治術(shù)后的任何一個階段，食管空腔臟器的吻合口外溢出屬于消化道的內(nèi)容物，可發(fā)生于結(jié)腸、胃、空腸等部位。早期瘺形成的原因主要是吻合技術(shù)低下、操作不當，而中期或晚期瘺則多因為吻合口愈合不良、局部感染引起[6]。對于確診術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的患者，治療原則是及時引流、積極控制胃酸分泌、給予營養(yǎng)支持、積極抗感染[7]。然而，如果患者伴有嚴重肺部感染、呼吸衰竭，或合并食管縱隔瘺、吻合口氣管瘺、支氣管瘺，則無法實施外科引流治療，成為臨床治療難點。營養(yǎng)治療對于吻合口瘺患者非常重要，主要是由于這類患者免疫功能明顯下降，存在嚴重營養(yǎng)不良表現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高，甚至存在病死風(fēng)險，因此需要給予營養(yǎng)支持治療以改善患者營養(yǎng)狀況，從而提升其免疫功能[8]。腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持在吻合口瘺營養(yǎng)治療中均有應(yīng)用，但腸外營養(yǎng)可能引起腸黏膜屏障損害，導(dǎo)致機體應(yīng)激反應(yīng)加重，可能引起內(nèi)毒素血癥，放大炎性反應(yīng)，對機體免疫功能產(chǎn)生影響。有研究[9]提出，長期實施腸外營養(yǎng)可能引起腸黏膜萎縮，破壞腸道屏障功能，導(dǎo)致菌群失調(diào)。相比之下腸內(nèi)營養(yǎng)治療不僅可滿足機體營養(yǎng)所需，還能有效維持腸黏膜結(jié)構(gòu)與功能，保護腸道屏障功能，減少腸源性感染，促進腸道功能快速恢復(fù)。本研究采用的經(jīng)胃鏡置入十二指腸營養(yǎng)管能在床旁進行操作，免除了患者的來回搬動，置管過程中可了解病變情況，明確瘺口大小和位置，為下一步治療計劃的確定提供幫助[10]。本研究觀察組采取經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)的方式，有助于促進患者胃腸功能恢復(fù)，減輕腸黏膜水腫，提升機體對營養(yǎng)的吸收率，實現(xiàn)機體代謝的有效調(diào)節(jié)，促進肝臟蛋白質(zhì)合成，使患者在術(shù)后禁食期間也能獲取到充足營養(yǎng)，從而加快吻合口愈合。本研究中，與對照組比較，觀察組瘺口愈合時間、住院時間均顯著縮短，住院費用顯著減少(P<0.001)，與魏茂華等[11]的研究結(jié)果一致。提示相較于常規(guī)靜脈營養(yǎng)支持與胃腸減壓，實施經(jīng)胃鏡引導(dǎo)置入十二指腸營養(yǎng)管治療，能更迅速促進瘺口愈合，縮短患者住院所需時間，減輕患者醫(yī)療負擔。筆者分析其機制可能是由于腸內(nèi)營養(yǎng)可維持腸道生理功能、結(jié)構(gòu)，對腸道細菌移位、黏膜萎縮等可起到良好預(yù)防作用，對腸黏膜屏障功能可起到保護作用，從而能減少患者對輸液的需求，有更多時間參與康復(fù)鍛煉，因此更有利于瘺口迅速愈合與恢復(fù)。

本研究觀察組治療后血清血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均顯著高于對照組(均P<0.05)，表明實施胃鏡下置管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療能明顯改善食管癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀況，營養(yǎng)狀況的改善有助于患者病情的控制，對促進術(shù)后瘺口恢復(fù)也有積極意義，與陳寧等[12]的研究結(jié)果一致。本研究觀察組治療后SF-36評分顯著高于對照組(P<0.05)，證實胃鏡下置管腸內(nèi)營養(yǎng)的治療方式能更有效地改善食管癌患者術(shù)后生活質(zhì)量，促進患者更迅速地恢復(fù)正常生活。筆者分析其可能的機制是由于觀察組采取的治療均在胃鏡引導(dǎo)下進行，可直接觀察到瘺口的具體所在位置、病變狀況、范圍大小，且引流管芯有一定硬度，旋轉(zhuǎn)引流管或調(diào)整引流管方向時可保證良好受力，順利至病變所在處，因此能保證引流管的準確放置，徹底引流膿液，加快愈合，從而有利于患者術(shù)后生活質(zhì)量改善[13]。周培華等[14]研究也顯示，研究組干預(yù)后生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，其結(jié)論與本研究一致。

綜上所述，食管癌術(shù)后吻合口瘺行胃鏡下置管治療可加快術(shù)后瘺口愈合，改善機體營養(yǎng)狀況，提升患者生活質(zhì)量。