袁艷艷，楊玉金，鄭春艷，王蘇敏，甘紅艷，逯 瑩

(南昌大學(xué)a.第二附屬醫(yī)院血管外科；b.護(hù)理學(xué)院,南昌 330006)

血管通路是維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者的生命線，良好的血管通路是保障患者透析效果和提高生活質(zhì)量的必備條件。動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)因其血流量穩(wěn)定、并發(fā)癥少、維持時(shí)間長而成為國內(nèi)外血管通路的首選[1-2]。AVF的成功建立取決于患者的血管狀態(tài)，尤其是血管彈性和血管大小[3]，疾病或不良生活習(xí)慣會引起血管彈性下降和管腔變窄。因此，保持外周靜脈和中心靜脈的完整性對于MHD患者建立血管通路至關(guān)重要[4]。在臨床實(shí)踐中，AVF的成功很大程度上取決于術(shù)前血管的完好程度[5]。張凡等[6]研究表明，術(shù)前46%的患者血管條件不良，17.7%的患者血管條件差，手術(shù)失敗的原因大多與血管條件密切相關(guān)。BANSAL等[7]調(diào)查結(jié)果顯示，晚期尿毒癥患者在透析前沒有任何關(guān)于血管通路的建議和教育。因此，為加強(qiáng)患者術(shù)前血管保護(hù)，促進(jìn)AVF的成熟，維持術(shù)后內(nèi)瘺的通暢，現(xiàn)就預(yù)行AVF手術(shù)患者血管保護(hù)現(xiàn)狀、血管保護(hù)的影響因素、血管保護(hù)的內(nèi)容、血管保護(hù)的評估工具及提高血管保護(hù)的措施進(jìn)行綜述，旨在為預(yù)行AVF手術(shù)患者的自身血管保護(hù)提供依據(jù)。

1 預(yù)行AVF手術(shù)患者血管保護(hù)現(xiàn)狀

SOUSA等[8]研究表明，根據(jù)慢性腎衰竭患者疾病所處的階段，可以將MHD患者的自我護(hù)理分為AVF建立前的自我護(hù)理、建立后的護(hù)理、成熟期間的護(hù)理以及透析期間的護(hù)理。國內(nèi)關(guān)于AVF手術(shù)患者的研究大多都是關(guān)于術(shù)前患者自身血管狀況的評估、AVF術(shù)后功能維護(hù)以及術(shù)后血管相關(guān)并發(fā)癥的監(jiān)測，而關(guān)于患者術(shù)前自身血管保護(hù)的研究鮮有報(bào)道。陸世穎等[9]調(diào)查顯示,患者在術(shù)前未進(jìn)行任何護(hù)理干預(yù)及健康宣教，患者對于自身血管保護(hù)的相關(guān)知識知曉率較低。SOUSA等[4]認(rèn)為，患者自身血管的保護(hù)能力處于較低水平，僅為36.8%，甚至35.9%的患者沒有進(jìn)行任何的血管自我保護(hù)行為。中國血管通路專家共識[1]和2011年日本更新的血管通路治療指南[10]建議在患者建立血管通路之前進(jìn)行血管保護(hù)，但患者在AVF建立前，血管自我保護(hù)能力仍處于低下水平，且對自身血管保護(hù)的重視和關(guān)注程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，血管保護(hù)的內(nèi)容尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，AVF建立之前應(yīng)注重強(qiáng)調(diào)患者自身血管保護(hù)的重要性，提高患者自身血管保護(hù)能力。

2 預(yù)行AVF手術(shù)患者血管保護(hù)的影響因素

目前，關(guān)于預(yù)行AVF手術(shù)患者血管保護(hù)的影響因素研究較少。對慢性病患者的研究表明，人口學(xué)資料是自我護(hù)理行為的影響因素[11]，然而關(guān)于這些因素與預(yù)行AVF手術(shù)患者血管保護(hù)之間關(guān)系的研究較少。其中，文化程度、醫(yī)護(hù)人員因素和相關(guān)知識的缺乏均是患者血管保護(hù)的影響因素。

2.1 文化程度

患者的自我護(hù)理能力與文化程度密切相關(guān)，文化程度越高，自我護(hù)理能力越好。文化程度高的患者能深刻認(rèn)識到疾病的嚴(yán)重程度，自主學(xué)習(xí)能力和知識的掌握能力越強(qiáng)，因此更能積極配合和參與到醫(yī)護(hù)人員的治療中。對于文化程度較低的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心地進(jìn)行健康宣教，使用通俗易懂的語言讓患者更好地掌握血管保護(hù)的相關(guān)知識。

2.2 社會支持

社會支持是個(gè)體從社區(qū)、社會網(wǎng)絡(luò)或從親戚朋友獲得的物質(zhì)或精神幫助。社會支持水平越高，患者的自我護(hù)理能力越強(qiáng)[12]。社會支持中，家庭支持起著重要的作用。家庭的經(jīng)濟(jì)支持和家屬的鼓勵、陪伴能夠使患者積極面對疾病，提高患者的依從性。

2.3 醫(yī)護(hù)人員因素

有研究[13]表明，醫(yī)護(hù)人員的穿刺水平、交接班流程和內(nèi)容未涉及血管保護(hù)方面的知識也會導(dǎo)致患者的血管損傷。醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理操作過程中，未能很好地評估患者的自身血管條件、未及時(shí)對患者進(jìn)行相關(guān)知識的健康教育，未進(jìn)行預(yù)見性的護(hù)理也是導(dǎo)致血管損傷的原因。

2.4 相關(guān)知識的缺乏

由于患者及家屬缺乏血管保護(hù)的意識和疾病相關(guān)知識，并未認(rèn)識到血管保護(hù)的重要性，沒有采取相應(yīng)措施進(jìn)行血管保護(hù)，這也是導(dǎo)致血管保護(hù)能力低下的主要原因。因此，健康宣教的對象不僅是患者本人，還要針對家屬進(jìn)行相關(guān)知識的普及。

3 預(yù)行AVF手術(shù)患者血管保護(hù)的內(nèi)容

3.1 避免血管損傷

良好的血管通路依賴于血管狀態(tài)，長期反復(fù)進(jìn)行靜脈穿刺、抽血以及留置靜脈針會對血管壁造成機(jī)械性損傷，損傷和修復(fù)可能會誘發(fā)多種生物反應(yīng)，包括白細(xì)胞浸潤、血栓形成、死亡或血管細(xì)胞增殖[14]。趙改婷等[15]進(jìn)行的一項(xiàng)多中心調(diào)查表明，外周靜脈留置針輸液的患者均有不同程度的靜脈損傷，表現(xiàn)為血管變細(xì)、彈性變差(變硬)甚至靜脈消失。HSIAO等[14]觀察血液透析通路動靜脈瘺穿刺段的血管變化，其中42%的患者出現(xiàn)動脈內(nèi)膜損傷，而40%的患者出現(xiàn)靜脈內(nèi)膜的損傷。SEQUEIRA等[16]強(qiáng)調(diào)血管保護(hù)在AVF建立的早期計(jì)劃階段起著關(guān)鍵的作用。由此可見，血管保護(hù)在AVF建立之前的重要性。預(yù)行AVF手術(shù)患者應(yīng)避免在預(yù)術(shù)側(cè)肢體進(jìn)行穿刺、抽血、留置靜脈留置針、鎖骨下靜脈置管及PICC等不必要的穿刺[1,3]。

3.2 改善血管條件

血管的彈性和管腔大小是AVF建立前的先決條件。有研究[17]表明，血管的管腔大小可能是決定AVF建立是否成功的最終因決定因素。然而，血管損傷伴隨著動脈硬化和動脈彈性降低。由于患者的個(gè)體差異和疾病的影響，血管條件存在一定的差異性。呂忠美等[18]在術(shù)前2周、術(shù)后12 h以及術(shù)后3～7 d分別對AVF圍手術(shù)期患者進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)，結(jié)果表明術(shù)后2～8周靜脈內(nèi)徑隨著時(shí)間的推移而增大，血流量也有所增加，并且術(shù)前2周進(jìn)行鍛煉的組別靜脈內(nèi)徑增寬程度和血流量增加的程度均大于其他2組。該研究證實(shí)功能鍛煉可以改善血管條件，但對于術(shù)前功能鍛煉的時(shí)間節(jié)點(diǎn)有待進(jìn)一步研究。景月娟等[19]觀察彈力帶超級組訓(xùn)練法對前臂血管條件的改善作用，通過對健康人群進(jìn)行以彈力帶為主的上肢抗組訓(xùn)練，結(jié)果表明橈動脈、頭靜脈血管內(nèi)徑均有增加。但該研究納入的對象是8名大學(xué)生，年齡較小，樣本量較少，抗組鍛煉能否推廣應(yīng)用于AVF建立前的功能鍛煉有待進(jìn)一步研究。KUMAR等[20]研究表明，功能鍛煉能夠改善患者的血流量和血管直徑。但該研究納入對象為招募的志愿者，他們的積極性高，且該研究樣本量較小。在臨床實(shí)踐中，考慮到患者的依從性因素，功能鍛煉的效果可能不會被證實(shí)其有效性。也有學(xué)者[21]對AVF術(shù)前功能鍛練進(jìn)行前瞻性臨床研究，結(jié)果表明,術(shù)前功能鍛煉2個(gè)月并沒有改變頭靜脈的直徑大小，但術(shù)后AVF的成功率鍛煉組明顯高于非鍛煉組。關(guān)于功能鍛煉改善血管條件的效果仍存在爭議，但在AVF建立前，進(jìn)行功能鍛煉有明顯改善術(shù)后AVF成熟的優(yōu)勢。HSIAO等[22]認(rèn)為應(yīng)用跨學(xué)科合作模式可提高血液透析患者手部功能鍛煉正確率。目前，功能鍛煉的方式主要包括握力球、彈力帶、啞鈴、肌肉等長鍛煉等，其中握力球因攜帶方便，已在臨床上被廣泛使用。因此，醫(yī)護(hù)人員建議患者在AVF建立前進(jìn)行功能鍛煉以改善血管條件，但關(guān)于功能鍛煉的模式和時(shí)間尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 積極治療原發(fā)疾病

在我國，多項(xiàng)研究[23-26]表明，大部分地區(qū)血液透析患者的原發(fā)病居于前三的是腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病。但吳國鋒等[27]認(rèn)為，在新增血液透析患者原發(fā)疾病中，糖尿病腎病排在第一位。有研究[28]表明，高血糖會造成血管內(nèi)壁損傷，使血管彈性降低，從而使血流緩慢而形成血栓，影響內(nèi)瘺的功能。陳天浩等[29]研究顯示,年齡>65歲的老年組最常見原發(fā)疾病是高血壓，年齡<65歲的年齡組為腎小球腎炎。這可能與人口老齡化的發(fā)展和生活方式的改變有關(guān)，使糖尿病腎病和高血壓腎病在我國血液透析患者中所占比例逐漸升高。而西方發(fā)達(dá)國家血液透析患者中以糖尿病腎病和高血壓腎病為主。RAMILITIANA等[30]對239名慢性腎功能衰竭的住院患者進(jìn)行了為期3年隨訪，結(jié)果顯示高血壓為最主要的病因，慢性腎功能衰竭的病因以慢性腎小球腎炎(40.1%)和腎血管硬化(35.5%)為主，患者的年齡趨于年輕化。在終末期腎臟病患者中，高血壓很常見，但往往控制不佳[31]。也有研究[32]表明，慢性腎臟病患者中，86.2%的患者存在高血壓，隨著腎臟疾病的進(jìn)展，高血壓呈逐步上升的趨勢。我國的一項(xiàng)隊(duì)列研究[33]表明，成人慢性腎臟病中高血壓的占比為78.4%，雖然高血壓的認(rèn)識率在增加，但絕大數(shù)患者不愿接受高血壓的治療，臨床醫(yī)生建議患者減肥和管理糖尿病以減緩腎臟損害和幫助維持穩(wěn)定血壓。因此，應(yīng)當(dāng)早期積極降壓、控糖、降低血脂、減少腎臟損害，治療原發(fā)疾病。

4 預(yù)行AVF手術(shù)患者血管保護(hù)評估工具

目前，AVF手術(shù)患者自身血管保護(hù)自我護(hù)理評估量表較少，都是進(jìn)行相關(guān)知識知曉率的問卷調(diào)查，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。專門針對AVF手術(shù)患者自身血管保護(hù)自我護(hù)理評估量表有：預(yù)行AVF手術(shù)自我護(hù)理行為量表(scale of self-care behaviours anticipatory to creation of arteriovenous fistula，ASBAC-AVF)以及我國學(xué)者漢化的ASBAC-AVF。

4.1 ASBAC-AVF

ASBAC-AVF是由葡萄牙學(xué)者SOUSA[3]2015年在Orem自我護(hù)理理論的基礎(chǔ)上進(jìn)行編制的，量表包括4個(gè)條目，被命名為ASBAC-AVF-4，條目1、條目3和條目4為反向條目。該量表采用Likert5級評分法計(jì)分，按照從來不、很少、有時(shí)、經(jīng)常、總是分別記1分、2分、3分、4分和5分。條目相加所得分?jǐn)?shù)為總分，最低分5分，最高分20分，得分越高，說明血管自我護(hù)理能力越好，該量表總的Cronbach’s α系數(shù)為0.831。

4.2 漢化版ASBAC-AVF

2020年景月娟等[34]將該量表進(jìn)行翻譯、文化調(diào)試及信效度檢驗(yàn)，對量表的個(gè)別條目進(jìn)行了適當(dāng)?shù)男薷?，該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.814。翻譯后的量表具有良好的信效度，并且從預(yù)防血管損傷和改善血管條件兩個(gè)方面進(jìn)行AVF建立前的血管自我護(hù)理水平的評估，該量表?xiàng)l目簡短，易于理解。由于該量表引入國內(nèi)的時(shí)間并不長，并未得到廣泛推廣。

5 提高患者血管保護(hù)能力的措施

AVF建立前血管保護(hù)的目的是促進(jìn)內(nèi)瘺的成熟和通暢，MHD患者透析是一個(gè)長期的過程，為了提高患者血管通路的通暢和患者透析的有效性，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對AVF建立前患者血管保護(hù)的相關(guān)知識宣教，避免血管損傷，改善血管條件，從而更好地促進(jìn)AVF的建立和成熟。

5.1 健康知識宣教

有研究[3,35]表明，當(dāng)向患者提供有關(guān)血管通路的信息時(shí)，就會實(shí)現(xiàn)血管通路自我護(hù)理的改善,并且患者之間的教育比醫(yī)療保健專業(yè)人員提供的信息更有力。針對患者的需求進(jìn)行個(gè)性化的健康教育來提高患者對疾病的認(rèn)識水平，引起患者的重視，并積極參與到疾病護(hù)理的過程中。宋欣芫等[36]通過專案改善方法分析慢性腎臟病患者自我管理能力差的原因，制訂隨訪管理及健康教育標(biāo)準(zhǔn)化方案，通過專病門診、制作隨訪日志、建立數(shù)據(jù)庫、微信公眾號推送及健康教育相關(guān)內(nèi)容等對患者進(jìn)行干預(yù)，有效提高了患者的自我管理能力，隨訪和服藥依從性，并改善患者生理指標(biāo)。管艾華等[37]采用針對性健康教育，從相關(guān)知識、心理疏導(dǎo)、飲食干預(yù)和生活干預(yù)等幾個(gè)方面進(jìn)行指導(dǎo)，能夠改善患者的營養(yǎng)狀況，緩解患者心理壓力，改善負(fù)面情緒。李鶴[38]采用Teach-back(回授法)對MHD患者進(jìn)行健康教育，可以改善血液透析的效果。除此之外，健康教育的模式還有IKAP、電子健康干預(yù)等方式，雖然健康教育的模式有多樣性，但應(yīng)該針對患者健康知識的薄弱點(diǎn)進(jìn)行血管保護(hù)指導(dǎo)。

5.2 延續(xù)性護(hù)理干預(yù)

預(yù)行AVF手術(shù)患者因其血管情況會延遲手術(shù)而等待手術(shù)時(shí)機(jī)，而患者大部分時(shí)間都是在院外或者居家，由此可見，院外的延續(xù)性護(hù)理對于患者來說非常重要。王慧等[39]通過組建延續(xù)性護(hù)理干預(yù)團(tuán)隊(duì)、對接社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、建立延續(xù)性護(hù)理微信群等方式對患者進(jìn)行干預(yù)以提高患者的營養(yǎng)、心理及透析效果。STEVENSON等[40]對一項(xiàng)電子健康干預(yù)的證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，結(jié)果表明電子健康干預(yù)可以有效改善鈉的攝入和液體管理。電子健康干預(yù)包括采用遠(yuǎn)程醫(yī)療、手機(jī)或平板的應(yīng)用程序、文本或電子郵件、互聯(lián)網(wǎng)和視頻等進(jìn)行的干預(yù)措施。隨著互聯(lián)網(wǎng)移動數(shù)字平臺的發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護(hù)理”模式在疾病護(hù)理中的應(yīng)用，可以為患者提供方便、便捷的平臺。延續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施既是對患者院外提供護(hù)理的保障，也是對健康知識宣教的強(qiáng)化。通過互聯(lián)網(wǎng)平臺，可以實(shí)時(shí)有效地監(jiān)督患者，并進(jìn)行針對性干預(yù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效功能鍛煉。雖然互聯(lián)網(wǎng)為延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施提供了便利，但要求患者不斷學(xué)習(xí)并掌握應(yīng)用，由于文化程度和其他因素的影響，該方法在一定程度上受限。相比而言，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的護(hù)理措施更容易被大多數(shù)患者采納。因此，應(yīng)采取針對性、個(gè)性化的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)方式。

6 結(jié)語

預(yù)行AVF手術(shù)患者術(shù)前進(jìn)行血管保護(hù)的內(nèi)容包括避免血管損傷、改善血管條件、積極治療原發(fā)疾病，針對患者血管保護(hù)的影響因素進(jìn)行健康知識宣教、實(shí)施個(gè)性化的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)等對患者術(shù)后內(nèi)瘺的成熟和通暢起著重要作用。而關(guān)于預(yù)行AVF手術(shù)患者術(shù)前功能鍛煉的時(shí)間節(jié)點(diǎn)以及功能鍛煉能否改善血管條件存在較大爭議，未來可著眼于完善術(shù)前功能鍛煉的研究，為臨床工作提供參考依據(jù)。